血气分析(急诊讲课)

关于血气分析(急诊讲课)第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三第一部份血气分析基本知识及意义第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

维持正常PH主要依靠四个方面的调节:

1、体液化学缓冲系统*碳酸氢盐-碳酸缓冲对*磷酸盐缓冲系统*蛋白质即血浆蛋白缓冲系统*血红蛋白缓冲系统

2、肺脏调节

3、肾脏调节

4、细胞内外离子交换第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三动脉血气分析作用

可以判断呼吸功能酸碱失衡第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

(一)判断呼吸功能

动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型

标准为海平面平静呼吸空气条件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三3．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见

于以下两种情况

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可计算氧合指数，其公式为

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭

第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例

鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示呼吸衰竭

第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

(二)判断酸碱失衡

应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断

传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型

由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用

目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型

第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)

常见有四型呼吸性酸中毒(呼酸)

呼吸性碱中毒(呼碱)

代谢性酸中毒(代酸)

代谢性碱中毒(代碱)第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸

代碱并高AG代酸

代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

呼酸型三重酸碱失衡

呼碱型三重酸碱失衡第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三第二部分常用的考核酸碱失衡的指标

第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三1.pH

指体液内氢离子浓度的反对数即

pH=log1/H+

是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响

正常值

动脉血pH7.35～7.45平均值7.40

静脉血pH较动脉血低0.03～0.05

pH＜7.35时为酸血症

pH＞7.45时为碱血症

第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三2.PCO2

血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2

正常值

动脉血35～45mmHg平均值40mmHg

静脉血较动脉血高5～7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2＞45mmHg(6kPa)时为呼酸

代碱的呼吸代偿PCO2＜35mmHg(4.67kPa)时为呼碱

代酸的呼吸代偿第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三3.HCO3-

即实际碳酸氢盐(actulebicarbonate,AB）

是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值

正常值22～27mmol／L

平均值24mmol／L

动、静脉血HCO3-大致相等

它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

HCO3-＜22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿

HCO3-＞27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿

第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三4.标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)

在标准条件下

[PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37℃]

测得的HCO3-值

它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

正常值22～27mmol／L

平均值24mmol／L

正常情况下AB＝SB

AB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿

AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿

第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三5.缓冲碱（bufferbase，BB）

体液中所用缓冲阴离子总和

包括HCO3-、Pr-、Hb-

血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17

=41mmol/L

全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

=24+17+0.42×15

=47.3mmol/L

仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低)

第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三6.碱剩余(baseexcess，BE)

它是表示血浆碱储量增加或减少的量

正常范围±3mmol／L平均为0

BE正值时表示缓冲碱增加

BE负值时表示缓冲碱减少或缺失

（basedefect,BD）

它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标

第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三7.总CO2量（TCO2）

化学结合CO2量(24mmol/L)

物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L

其意义同HCO3-值

8.CO2-CP

是指血浆中呈化合状态的CO2量

理论上应与HCO3-大致相等

但因有NaCO3-等因素干扰

比HCO3-偏高

其意义同HCO3-值

第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三9.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80～100mmHg

其正常值随着年龄增加而下降

预计PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年龄（岁）±10.0PvO2正常值40mmHg第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三PvO2受呼吸功能影响

循环功能影响

呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代

第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三10.血氧饱和度（SO2）

指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率

动脉血氧饱和度以SaO2表示

正常范围为95％～99％。

SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲

SaO2可直接测定所得

目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三第三部分酸碱失衡的判断方法第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法

1.判断酸碱失衡的四个步骤

1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素

2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式

3）据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡

4)高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD

第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

2.判断酸碱失衡最有用最简单的两规律、三推论

规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性；

推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；

推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混

合性酸碱失衡；

规律2：原发失衡的变化>代偿变化；

推论3：原发失衡的变化决定PH偏向；

第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

3.判断酸碱失衡的两个概念

1)阴离子间隙（AG）反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差，表示为AG=Na-(Cl-HCO3).正常范围：8-16mmol/L,凡是AG>16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。

2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示潜在HCO3=实测HCO3+△AG.其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡代碱存在。第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三

牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH＜7.40

提示原发失衡可能为酸中毒pH＞7.40

原发失衡可能为碱中毒第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例

pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析

PaCO230mmHg＜40mmHg可能为呼碱

HCO3-15＜24mmol/L可能代酸

但因pH7.32＜7.40偏酸

结论

代酸

第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例

pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg

分析

PaCO248mmHg＞40mmHg可能为呼酸

HCO3-32＞24mmol／L可能代碱

但因pH7.45＞7.40偏碱

结论

代碱

第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例

pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg

分析

PaCO229mmHg＜40mmHg可能为呼碱

HCO3-19＜24mmol／L可能代酸

但因pH7.42＞7.40偏碱

结论

呼碱

第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例

pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg

分析

PaCO260mmHg＞40mmHg可能为呼酸

HCO3-32＞24mmol/L可能代碱

但因pH7.35＜7.40偏酸

结论

呼酸

第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三3.分析单纯性和混合性酸碱失衡

根据上述代偿规律

一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化

必定为混合性性酸碱失衡

临床上常见有以下二种情况

第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降

肯定为呼酸合并代酸

举例pH7.22、HCO3-20mmol/L、

PaCO250mmHg

分析PaCO250＞40mmHg

HCO3-20＜24mmol/L

结论呼酸并代酸

第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期三(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高

肯定为呼碱并代碱

举例pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

结论呼碱并代碱

第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期三PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析PaCO275明显大于40mmHg

HCO3-42明显大于24mmol／L

pH7.37在正常范围内

提示有混合性酸碱失衡的可能

用单纯性酸碱失衡公式判断

PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能

用公式计算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

预计HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67

实测HCO3-42＞41.83mmol／L

提示代碱存在

结论呼酸并代碱

第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期三4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断正确使用公式必须要遵从以下步骤必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床确定原发失衡根据原发失衡选用合适公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析HCO3-32＞24mmol／L,提示有代碱可能按代碱公式计算

△PaCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

预计PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2

=40＋7.2±5=47.2±5

=52.2～42.2mmHg

实测PaCO239mmHg＜42.2mmHg

提示有呼碱成立

虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱

第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期三举例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40,提示代酸存在

按代酸预计代偿公式计算

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2

=1.5×14＋8±2

=27～31mmHg

实测PaCO224＜27mmHg

提示

呼碱存在

虽然pH7.39在正常范围内

仍可诊断为呼碱并代酸

第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期三常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸代碱呼酸

呼碱HCO3-↓HCO3-↑PaCO2↑

PaCO2↓PaCO2↓PaCO2↑HCO3-↑

HCO3-↓PaCO2=1.5*HCO3-+8±2ΔPaCO2=0.9*ΔHCO3-±5急性：代偿引起HCO3-↑3-4mmol/L慢性：ΔHCO3-=0.35*ΔPCO2±5.58

急性：ΔHCO3-=0.2*ΔPCO2±2.5

慢性：ΔHCO3-=0.49*ΔPCO2±1.7210mmHg55mmHg

30mmol/L42-45mmol/L18mmol/L12-15mmol/L注：①代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值②有“Δ”者为变化值；无“Δ”者为绝对值第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期三5.结合临床表现、病史综合判断

动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察

第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期三第四部分酸碱失衡的处理原则第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期三（一）呼酸的处理1.通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2↓，PH随之趋向正常2.补碱原则：原则上不补碱，但PH<7.2时，可适当补5%NaHCO3(40-60m