(15)-第七章第十节新生儿溶血病

新生儿溶血病HemolyticDiseaseofNewborn重点掌握新生儿新生儿溶血病的临床表现、诊断、治疗熟悉新生儿溶血病发病机理了解新生儿溶血病的预防内容概述病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗定义：

新生儿溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合，MN较罕见。概述概述有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血；胆红素脑病为HDN最严重的并发症;胎儿从父亲遗传而来的红细胞血型抗原病因和发病机制母体血循环刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）胎儿血循环，与胎儿红细胞表面的相应抗原结合（红细胞致敏）致敏红细胞在单核-吞噬细胞系统破坏溶血胎盘胎盘病因和发病机制ABO溶血病:母亲O型、胎儿A或B型。ABO溶血病可发生在怀孕第一胎：40-50%自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等;O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高;怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。病因和发病机制ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体;胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。病因和发病机制Rh溶血病RH血型系统有6种抗原：D、E、C、c、d、e；其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e；红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见；

病因和发病机制母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病；母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。

病因和发病机制Rh溶血病一般不发生在第一胎：RH抗体只能由人类红细胞RH抗原产生。

首次妊娠末期或胎盘剥离经过8～9周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血>0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.2ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘病因和发病机制Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史;外祖母学说：极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病。病因和发病机制RhD血型不合者仅有1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同；ABO血型不合时，RH溶血不易发生。病因和发病机制病理生理Rh溶血ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障

胎儿红细胞溶血轻临床表现黄疸：多数RH溶血病在24小时内出现，ABO溶血病往往2-3天出现，以非结合胆红素为主。贫血：程度不一，RH溶血病生后即可有严重贫血或心力衰竭，部分患儿生后3-6周可出现晚期贫血。肝脾肿大：RH溶血病可不同程度出现症状轻重与溶血程度疾病一致，RH溶血病症状较重，严重者甚至死亡。临床表现临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原，胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周实验室检查血型检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。实验室检查溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白＜145g/L可诊断为贫血;网织红细胞增高（＞6%）;血涂片有核红细胞增多（＞10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定(下表）实验室检查试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coomb’s试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验21诊断产前诊断

既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史。孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。22诊断Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2～4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病;28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及程度;B超胎儿水肿。生后诊断母子血型不合；新生儿早期出现黄疸，且进行性加重；血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据。Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）诊断鉴别诊断先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿;无病理性黄疸和肝脾大;新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起;无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性;鉴别诊断生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆;血型不合及溶血三项试验可资鉴别;新生儿黄疸并发症-胆红素脑病概述：高未结合胆红素血症，透过血脑屏障，造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；引起胆红素脑病。尸体解剖可见相应的神经核黄染，故以往又称为核黄疸(Kernicterus)。胆红素引起的神经功能障碍：一种胆红素毒性引起的轻型神经系统损伤，表现为认知、学习、运动障碍或仅表现为听觉障碍或耳聋。急性胆红素脑病：生后1周出现胆红素毒性的急性期表现慢性胆红素脑病：又称为核黄疸，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。临床分型2004年美国儿科学会修订新生儿高胆红素血症临床诊疗指南，为避免胆红素脑病和核黄疸的混淆，提出急性、慢性胆红素脑病的分型。28多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，偶有尖叫和呕吐12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，角弓反张12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良——核黄疸四联症

＞18个月临床分期脑干听觉诱发电位(BAEP)：

指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。辅助检查头部MRI扫描：

对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧苍白球的对称性的T1WI高信号是急性期胆红素脑病的特异性改变。数周或数月后，上述T1WI的高信号逐渐消失，恢复正常或稍低信号，若相应部位呈现T2WI高信号，即慢性期胆红素脑病的MRI改变，提示预后不良。（见下图）辅助检查急性胆红素脑病T1WI双侧苍白球可见对称性高信号T2WI未见明显异常辅助检查相应部位的T2WI高信号尸体解剖：神经核黄染慢性胆红素脑病(核黄疸)辅助检查治疗产前治疗提前分娩血浆置换宫内输血酶诱导剂新生儿治疗光照疗法药物治疗换血疗法其他治疗产前治疗提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇；本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上；用分光光度计测定羊水胆红素增高；羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟。产前治疗血浆置换

目的：换出抗体，减少胎儿溶血；用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇。宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内；目的：纠正贫血；用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者。产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥；目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸。产前治疗光照疗法药物治疗换血疗法其他治疗新生儿治疗光照疗法（phototherapy）原理：非结合胆红素（UCB）

在光的作用下，转变成水溶性异构体（光红素），直接经胆汁和尿液排出。光照疗法（phototherapy）适合的光波：波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。注意：光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常。设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别40cm和20cm;光照疗法（phototherapy）方法：光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜。光照疗法（phototherapy）各种原因导致的足月儿高未结合胆红素血症（>12mg/dl）；早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；光疗指征高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等，可放宽指征；极低和超低出生体重儿可预防性光疗;根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄，参考光疗干预列线图进行光疗。光疗指征发热、腹泻和皮疹;核黄素减少，加重溶血：光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日；青铜症：血清结合胆红素增高时进行光疗，皮肤呈青铜色即青铜症。光疗副作用药物治疗肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。药物治疗白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。静脉用免疫球蛋白：主要用于溶血病抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入。其他口服肠道益生菌、纠正代谢性酸中毒等。药物治疗预防Rh阴性妇女在流产