TEG临床应用(消化与血液)

常规凝血检测难以评估凝血状态全貌1常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程-TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复第一页，共48页。TEG检测的主要种类注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、

MA、LY30参数：R、K、a、

MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---基础图形ADP激活---ADP图AA激活---AA图A激活----纤维蛋白图第二页，共48页。普通检测

1.评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.对血栓风险进行分层第三页，共48页。血凝块强度血小板活性凝固时间凝血因子血凝块稳定性血凝块溶解TEG®反映凝血-纤溶全过程时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程血凝块动力学纤维蛋白第四页，共48页。5R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­

R(min)¯

R(min)

K(min)¯

a(deg)¯

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MA­

MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解第五页，共48页。TEG图形介绍正常凝血正常凝血出血性的（低凝状态）血栓形成性的（高凝状态）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）继发性纤溶亢进第六页，共48页。报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准<high>和<low>提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告第七页，共48页。图形实例第八页，共48页。TEG5000实际图例分析如果病人在出血，建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入FFP凝血因子缺乏第九页，共48页。TEG5000实际图例分析高凝血因子活性（高凝状态）第十页，共48页。TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP第十一页，共48页。TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良如果病人在出血，建议治疗：输入血小板制剂第十二页，共48页。TEG5000实际图例分析高血小板功能（高凝状态）病人有血栓风险，建议治疗：抗血小板处理第十三页，共48页。TEG5000实际图例分析高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）病人有血栓风险，建议治疗：抗血小板+抗凝处理第十四页，共48页。继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。建议治疗：抗凝处理如肝素TEG5000实际图例分析第十五页，共48页。原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸TEG5000实际图例分析第十六页，共48页。只供内部培训用肝素酶对比检测

1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果第十七页，共48页。*Copyright©2012HaemoneticsCorporation肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*白杯肝素酶杯(图1)临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。肝素酶对比检测---判断体内肝素残留/反跳第十八页，共48页。*Copyright©2012HaemoneticsCorporation肝素酶对比检测绿色

=高岭土+肝素酶(KH)黑色

=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致第十九页，共48页。血小板图检测

1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险第二十页，共48页。21氯吡格雷反应的个体差异544位患者对氯吡格雷的不同反应性第二十一页，共48页。22氯吡格雷药效差异明显的原因大约50%的中国人，34%的非洲美国人，25%的白人，19%的墨西哥美国人携带CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比心血管事件的发生率显著增高（21.5%vs13.3%）死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，P=0.003TRITON-TIMI38：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比活性代谢产物减少32.4%心血管复合转归增加53%PCI术后支架内血栓的发生率增加2倍ZhouQ

eral.PharmacogenomicsJ2009第二十二页，共48页。2323抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险第二十三页，共48页。血小板上受体介绍ChintalaMetal.Proteinase-activatedreceptors:antagonismfortheProteinase-activatedreceptor1forthrombin,anovelapproachToantiplatelettherapyforatherothromboticdisease.JPharmacolSci.2008;108:433-8.第二十四页，共48页。25TEG血小板图

(PlateletMapping)CKADPACKADPAMACKMAADPMAA抑制率直接自动显示在TEG报告中第二十五页，共48页。TEG血小板图检测原理ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林 Full(ADP&AA)基线药物作用纤维蛋白血小板功能第二十六页，共48页。个体化抗血小板治疗必要性个性化血小板分析27第二十七页，共48页。药物低反应性存在血栓风险（1）第二十八页，共48页。药物剂量不足存在血栓风险（2）第二十九页，共48页。过量抗血小板药物会增加出血风险（3）第三十页，共48页。理想的抗血小板药物治疗（4-1）第三十一页，共48页。即使药物低反应性也无血栓风险（4-2）

---血小板功能正常或偏低情况下第三十二页，共48页。多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议1.血制品使用2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南[1]CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南[2]术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南[3]凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2007年中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南[4]凝血功能监测包括血小板计数、PT、APTT、INR、D-二聚体，血栓弹力描记图(TEG)等2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南[5]TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及麻醉师大出血管理指南[6]处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南[7]TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年美国心脏病协会（ACCF/AHA)心外科手术指南[8]围术期出血、输血管理IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）第三十三页，共48页。多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议1.血制品使用2010年严重创伤出血处理的欧洲指南[9-10]▪诊断和监测失血程度监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)▪出血和凝血病处理如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南[11-12]▪监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用▪出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)第三十四页，共48页。多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域发表时间指南应用建议1.血制品使用2013年严重创伤输血专家共识[16]▪新鲜冰冻血浆（FFP）当PT、APTT>1.5倍参考值，INR>1.5或者TEG参数R值延长时，推荐输入FFP（1B）▪Fib和冷沉淀推荐根据TEG参数K值和a角决定是否继续输入，紧急情况下，应使Fib浓度至少达到1.0g/L(1C)▪血小板推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量（1C）如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）▪成分输血应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括TEG）及时调整血液成分的输注量▪抗纤溶治疗根据TEG参数指导抗纤溶药物（2C）第三十五页，共48页。TEGPlateletMapping®的临床应用案例预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效第三十六页，共48页。37上消化道出血病人患者男性，60岁，在ICU住院，出现上消化道出血3000ML。病人一直以来常规服用阿司匹林100mg,氯吡格雷75