PICC并发症预防和处理讲课稿

常见的问题和并发症穿刺失败出血导管推进困难导管异位静脉炎导管堵塞感染导管内返血血栓形成导管脱出移位局部皮肤过敏导管断裂导管拔出困难抽回血困难单纯的置管侧肢体肿胀第一页，共58页。穿刺失败因素：

1与穿刺者操作技术。

2患者血管条件有关。预防和处理：

1评估血管，选择适宜的穿刺针，判断静脉是否经得起穿刺。选择粗、直、静脉瓣少的血管

2掌握熟练的穿刺技术

3穿刺前热敷

4健康宣教，保持肢体特定的位置

5辅助技术超声，红外线第二页，共58页。表：静脉血管直径及血流量比较静脉名称血管直径(mm)血流量(ml/min)头静脉

6

40贵要静脉

8

95腋静脉

16

333锁骨下静脉

19

800无名静脉

19

800上腔静脉

20-30

2000-2500第三页，共58页。表：导管规格和流速

规格（Fr）流速（ml/h）1.9353.0150-2754.0300-5005.0600-10005.0双腔200-350第四页，共58页。出血穿刺点24小时内出血属正常现象，3-7天内少量渗血也属正常现象。原因：

1疾病因素凝血功能障碍，

2正在进行抗凝溶栓治疗

3穿刺针太粗，型号大4反复穿刺

5剧烈活动

6在关节部位穿刺第五页，共58页。出血预防和处理

1避免反复穿刺，置管后用2*2cm纱布加压穿刺点。

2必要时弹力绷带加压包扎24小时，但不要太紧，以防影响血液回流。3置管24小时内避免屈肘运动。

4穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管

5牢固固定导管，防止导管随意出入。第六页，共58页。置管困难原因1.导管与穿刺静脉不匹配

2.血管痉挛

3.血管解剖异常

4.静脉瓣阻碍5.进入侧枝静脉

6.穿刺鞘未完全进入血管

7.有置管和手术史8.体位压迫静脉9.静脉夹角第七页，共58页。置管困难

护理措施

1.选择合适的导管，在满足治疗的前提下选择细的导管

2.保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度防止血管痉挛。

3.确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血，固定好。

4.尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺，如贵要静脉。

5.对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。

6.穿刺部位以上热敷，可使血管松弛扩张

7.若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25cm处，重新送管。第八页，共58页。导管异位和移位异位：导管未到达正确的位置，导管尖端不在上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处。移位：导管尖端的位置发生了移动，由原来的位置移到了不正确位置。第九页，共58页。第十页，共58页。导管异位和移位表现:1.导管进入侧枝出现局部胀痛。2.进入颈内静脉可有颈部不适,转头液体不滴。3.过短未到达上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处,当胸腔压力过大时易发生移位。4.过长进入心脏出现胸闷、心慌、脉搏异常，心律失常。5.体外导管变长或变短。第十一页，共58页。导管异位原因

1.血管解剖走形异常

2.体位不当

3.胸腔压力大

4.冲管压力过大过猛

5.上肢活动幅度过大

6.固定不佳

7.置管者经验不足

8.健康教育不到位第十二页，共58页。导管异位和移位护理措施

1.准确测量静脉的长度，避免导管插入过长过短。

2.摆好正确穿刺体位，患者穿刺侧上臂与身体成角90°。

3.送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部以阻断颈内静脉，必要时助手协助按压患者颈内静脉。

4.送管时可以一边推NS一边送管。

5.置管后立刻拍X线片确认导管位置，过短可再进入1-3

cm，过长进入心脏则退出1-3cm。

6.若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。第十三页，共58页。第十四页，共58页。第十五页，共58页。第十六页，共58页。第十七页，共58页。第十八页，共58页。第十九页，共58页。第二十页，共58页。第二十一页，共58页。第二十二页，共58页。静脉炎分类:1.机械性静脉炎2.化学性静脉炎3.细菌性静脉炎4.血栓性静脉炎机械性静脉炎发生因素：

1.置管时导管对血管壁的损伤，送管时动作不轻柔。

2.导管对血管壁的机械摩擦。第二十三页，共58页。静脉炎临床分级

0级：无临床症状1级：穿刺点周围或上臂皮肤发红，伴有不伴有疼痛。2级：穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿3级：除上述红症状外，出现“红线”样改变，静脉条纹形成。4级：除上述表现外，并有脓性分泌物。

第二十四页，共58页。静脉炎预防和处理1.穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增强润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。2.穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。3.导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。4.置管后从第一天开始，用热毛巾热敷置管上臂皮肤10-20分钟，每日3次，防止静脉炎发生

第二十五页，共58页。静脉炎预防处理

5.置管后注意观察有无静脉炎发生，发生静脉炎时应抬高患肢，避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动。

6.湿热敷：每次20分钟，3-4/日。

7.理疗。

8.局部涂喜疗妥、黄金散，或热敷30分钟后涂抹非甾体抗炎药膏。

9.局部有脓性分泌物时，加强换药。

10.在患者体温升高和或伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。11.观察患者局部和全身反应，若处理3天未见好转或加重，应拔管。第二十六页，共58页。静脉炎第二十七页，共58页。导管堵塞分为血凝性导管阻塞

非血凝性导管阻塞第二十八页，共58页。导管堵塞原因:

1.封管技术不当未正压封管，导管返血堵塞导管。

2.未执行脉冲导管，导致药物沉积。

3.未执行药物配伍禁忌，药物发生反应凝集沉淀。

4.导管尖端形成纤维蛋白鞘，静脉血栓形成。

5.导管打折6.过期维护第二十九页，共58页。非血凝性导管堵塞预防和处理

1.严禁输注有配伍禁忌的药物。

2.输注血制品或脂肪乳剂等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲冲管，再继续使用其他药物。

3.应给以正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使用10-20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则使用10-20ml生理盐水脉冲式正压封管即可。

4.置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。

5.解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质决定，如脂肪乳剂引起阻塞，选择75%的乙醇有显著效果；如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸或碳酸氢钠，处理无效时应拔管。第三十页，共58页。血凝性导管堵塞预防和处理

1.保持导管固定良好。

2.执行正确的脉冲式正压封管操作规程，SASH方式。

3.给予正确的冲、封管液，冲管量。生理盐水10-20ml，肝素盐水3-5ml，以及冲管频率，治疗期间每日进行，间歇期每7天1次。

4.尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽。

5.可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水。

6.对于末端开口的导管阻塞可以持续用力回抽。

7.溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度每毫升5000U，必须有医生医嘱。

8.发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置是否正确；如导管不通，不可暴力推注；各种方法无效拔管，或原位更换导管。第三十一页，共58页。导管相关性感染原因

1.未严格执行无菌操作技术

2.输液器、液体被污染

3.从导管抽血、输血血浆等血制品未充分冲管，接口处经常衔接均有增加污染机会。

4.导管血栓形成和纤维蛋白包裹是良好的细菌培养基。

5.血行种植，免疫缺陷。

6.局部出汗过多，导管固定不牢，贴膜脱落可引起局部感染第三十二页，共58页。导管相关性感染预防和处理

1.严格执行无菌操作原则。

2.选择恰当的消毒液和消毒方法。。

3.使用缝合或固定翼固定导管，防止导管自由出入。

4.保持导管尖端位置正常，降低血栓形成。

5.按时及时更换无菌敷料，体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。通常透明贴每周更换一次，纱布伏帖两天更换一次，潮湿渗血渗液卷边及时更换。

第三十三页，共58页。导管相关性感染预防和处理6.避免导管与接口处反复操作。7.如发生局部感染应加强换药，并进性穿刺点分泌物培养。8.根据医嘱做血培养，（导管内，置管侧肢体，对侧肢体分别取血）血培养阳性，找不到其他感染源，症状仍然存在者拔管。9.一旦冲管或输液患者出现寒战高热考虑导管血行性感染应及时拔管，剪下导管尖端作培养，遵医嘱应用抗生素。10.重新置管者不可在原位置管。

第三十四页，共58页。穿刺点感染第三十五页，共58页。穿刺点感染第三十六页，共58页。导管内自发返血原因1.导管异位2.胸腔压力增高，如咳嗽3.导管受损第三十七页，共58页。导管内自发返血预防和处理1.执行正确的脉冲式正压封管操作规程2.使用正压接头，用肝素生理盐水封管3.发现返血第一时间，立即用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管4.保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血5.因导管易位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管第三十八页，共58页。血栓形成表现；轻者无症状，局部肿胀（臂围大于2cm),静脉走行可扪及条索状物有压痛。原因1.插管时损伤静脉管壁。2.有发生静脉炎的病理基础。3.血液粘稠度高。4.导管异物刺激。第三十九页，共58页。血栓形成预防和处理1.根据血管粗细，选择合适规格的导管。2.穿刺时避免损伤血管内膜，热敷上臂血管。3.应保持导管末端在上腔静脉，若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成漩涡造成此处血栓形成。4.对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素钙5.一旦导管堵塞，切忌猛推，避免把血栓推入血管。6.诊断为血栓，应在溶栓治疗14天后拔除导管。

。第四十页，共58页。导管脱出移位原因1.肢体活动幅度过大2.皮肤过敏，固定不牢3.意外牵拉4.夏天出汗过多，贴膜不牢第四十一页，共58页。导管脱出移位预防和护理1.加强宣教，患者有自我保护意识。2.正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定，必要时缝合.3.更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外4.应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。5.避免牵拉，避免局部出汗受潮，贴膜脱落。6.不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管。第四十二页，共58页。导管脱出第四十三页，共58页。皮肤过敏原因1.消毒剂、贴膜、导管致敏2.病人皮肤抵抗力弱3.清洁消毒皮肤时过分用力4.过敏体质5.皮肤贴膜通透性差第四十四页，共58页。皮肤过敏预防和处理1.寻找过敏原2.使用洗必泰、生理盐水消毒3.保持皮肤呼吸，使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。4.在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。5.局部使用止痒消炎霜。6.加强换药，纱布至少每天更换一次。7.注意监控记录跟踪。。第四十五页，共58页。皮肤过敏第四十六页，共58页。皮肤过敏第四十七页，共58页。

汗疹

第四十八页，共58页。皮肤过敏

第四十九页，共58页。导管断裂原因1.反复夹管2.接触尖锐物品3.用小于10ml注射器推注4.导管质量差5.使用高压注射泵第五十页，共58页。导管断裂预防和处理1.重在预防，做好宣教，一旦发生体外断裂立即返折体外导管并固定，返院处理2.不要暴力冲管，应使用10ML以上注射器冲、封管。3.正确固定，导管上不可直接用缝合或胶带缠绕。4.避免使用锐器。5.如为体外部分断裂，可修复导管或拔管，也可原位置换。6.如体内导管断裂，立即扎止血带于上臂，患者应制动，通知医生，在X线透视下确定导管位置，如在静脉内，静脉切开取出，如进入心脏，以介入手术取出导管。

第五十一页，共58页。导管拔出困难原因1.血管痉挛2.静脉炎3.血栓形成4.感染5.导管异位、打折6.导管抗吸附作用差，纤维蛋白鞘形成，导管末端内皮化。第五十二页，共58页。导管拔出困难预防和处理1.保持导管末端在上腔静脉，可防止