加强药事同质化管理

加强药事同质化管理

加强药事同质化管理建立县域医共体药事同质化管理机制，落实总药师制度。鼓励总医院建立审方中心，规范处方点评，实现药品的统一目录、统一采购、统一价格、统一配送，加快药学服务下沉基层。加强合理用药同质化培训，加快药学服务信息互联互通，实现县镇远程药学服务，切实提高各分院药事管理水平和药学服务能力。到2025年，全省的县域医共体内部全部实现药事服务质量同质化管理。医共体的发展趋方向县域内的医共体逐步向医疗集团模式发展，实现人财物管理一体化，建立整合型医疗体系。县域医共体在管理上涉及到所有权、法人治理、人员编制、财政补助机制等问题，大部分地区短期难有实质性突破，所以当前各地建立的医共体以松散型居多。这种模式主要是利用行政手段实现医疗资源的共享与下沉，帮扶能力弱的基层医院，这种模式自主性能力较差，很难形成一个有力的运行整体，所以在运营时仍然是各自为战，碎片化的、割裂的医疗服务仍然存在，没有建立有效的院间衔接与联合机制。这种状态并不符合分级诊疗改革的目标（目标是在建立整合型医疗体系），并不能够降低个人医疗卫生支出，控制医疗费用过快增长，降低整体医疗卫生支出。近年来，一系列的关于县级公立医院改革、法人治理、编制等方面的政策，这些政策将会推动松散的联合体转变为统一法人框架下，人财物高度统一的医疗集团。医疗集团在管理模式上，所有的乡镇医院、村卫生室都将是其组成部分，是其委派到乡村的代理机构。相应的，医保的支付方式改革也将给予支持，它将实现以医疗集团总体签约人口为基准进行总额预付、结余留用的支付模式，这无疑将促进价值医疗的实现，从重治疗转变为维护居民健康。如果医共体形态的发展目标是医疗集团，可以预见的是信息化格局也会变化，需要以医疗集团这个对象进行整体的规划设计，可以从以下几个方面考虑。1、集团化的、统一的基础运营管理；2、跨医院（分院）的连续性临床服务；3、集约式的远程医疗与集中诊断服务；4、与临床相协同的基本公共卫生服务；5、以医疗为主、团队化的家庭医生服务；6、标准化的诊疗、以健康为目标的控费。县域内的医疗集团更需要的是一个在管理上、业务上高度一体化的医疗集团信息系统，而非现有的医共体内数据集成、业务协同的模式，例如县级医院、乡村医院两套基础运营系统管理，临床诊疗服务与基本公卫服务、家庭医生服务两套体系。这套系统将会是以集团化的人、财、物统一经营为基础线，以围绕患者进行连续性医疗服务为核心线的两线相驱动的信息系统。医共体形式的现存问题（一）包办和独家垄断现象普遍受行政化思维和观念以及我国的医疗市场是以公立医疗机构为主体等因素影响，由公立医疗资源整合而成，其成员单位本身并无自主权，常常被动接受。此外，在人口规模较小、医疗资源相对不足的地区，常常出现一家独大的医共体，缺少市场竞争压力，为良好政策的长期执行埋下隐患。（二）居民可选择性较小我国目前的医共体签约居民，在居民与医共体的签约期以及期满后是否可另选医共体签约等方面没有明确规定;因此，居民在选择医共体方面的自主权较小。一方面，该问题导致医共体间缺乏竞争和忧患意识，难以提升其服务质量、技术标准、工作效率;另一方面，居民处于被动地位，大大降低其主动增加健康生产投资的积极性，医共体的积极影响难以发挥。（三）县级医院的综合能力有待提升由于缺乏政策、资金、项目的支持等因素，部分县级医院缺乏专业人才，且尚不具备处理疑难杂症的技术水平、舒适便捷的就医环境、精准先进的诊疗设备以及优质的护理服务，难以满足县域居民的医疗需求。县级医院只有做强做大、提升综合医疗实力，才能发挥好其在农村三级网中的龙头作用和纽带作用。（四）居民意识有待转变和增强当下多数居民缺少对医共体的认识和了解，其对该形式的信任和认可尚未建立，仍存在级别高水平就高的观念。且由于生命的脆弱性和医疗服务的特殊性，在经济状况等客观条件允许的条件下，患者往往倾向于选择省、市级等高级别医院。此外，居民对于常见病、多发病、慢性病的防治知识了解有限，预防观念相对淡薄。（五）医保部门和卫生部门之间缺乏沟通医院为参保人提供服务，参保人缴纳医保费，医保为参保人支付费用，这三者应该是一个平衡的三角。医共体的构建是一项系统工程，医保部门和卫生部门之间缺乏沟通，难以制定并实施以医共体为单位的统一的医保政策，不利于提升医共体服务的总体水平，给统一管理、形成利益共同体造成困难，也对减轻居民获得医疗服务的经济压力产生阻碍。县域医共体形式的意义基层卫生是我国卫生健康工作的重点，农村卫生是基层卫生的核心和实现乡村振兴战略的关键内容，经过多年的努力，农村卫生工作有了很大的发展，对保障农民看病就医的基本需求和提高农民健康水平起到了重要作用。结合Grossman健康需求理论，可以发现，我国医共体形式通过以下方面产生影响。（一）医疗服务价格显著影响农村居民医疗消费行为医疗服务的价格提高后，消费者的健康需求量与医疗需求量都会随之降低。根据相关研究，地区医疗价格水平的对数每增加一个单位，该地区居民的患病就医率就会减少为原来的0．2728倍。医疗服务对于我国基层居民来说既是必需品也是奢侈品，这就容易造成农村居民医疗需求不足的困境，最终会影响我国农村居民健康存量的积累和整体素质的提高。我国医共体形式通过县乡一体化管理实现就近就医，从患者及其家人等相关者寻找、接受、实现医疗服务的整个过程来看，都可有效降低居民用于治疗疾病、改善健康状况方面的费用，提升其医疗需求，从而增加健康存量。医共体模式使居民在接受医疗服务方面的经济压力减小，由此，对于改善我国农民因病致贫、因病返贫的现象也具有一定意义。（二）消费者的健康需求与医疗需求都會降低就近就医从时间、空间两个维度减少居民就医过程中不必要的损耗，从Grossman健康需求理论来看，其患病时间相对减少，在有限的时间内，可用来工作以及消费其他物品的时间增多，为其追求闲暇时间和收入的最大化提供条件。这样的影响机制是与我国居民追求美好生活以及实现个人与社会的发展目标相契合的，尤其对于农村卫生而言，医共体形式的推进可在一定程度上保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局。（三）影响健康的因素是多方面的个体的就医行为除受价格等客观因素影响之外，在相当大的程度上由其主观因素决定。居民健康水平并非必然随着卫生服务利用的增加而提高，个体健康意识和行为的转变是整体健康水平提高的基础和前提。近年来，我国广大农村地区的经济快速发展，生活条件大大改善;然而与之相应的健康管理水平和居民疾病认知却没有相应提升。在县域医共体推行的过程中，多地重视居民健康管理工作，通过宣传日、义诊等方式开展健康教育、慢病管理等工作，对乡镇卫生院和村卫生室进行培训，指导其做好基层群众的健康管理工作。因此，医共体形式对于从主观因素上改变居民的就医行为，加大健康投资，从而增加健康存量具有重要作用。（四）整合分散资源，提高服务质量医共体形式通过改革，打通县乡医疗机构人、财、物等要素流动的渠道，打破医务人员的编制、岗位、身份等藩篱，激活职称评审、内部考核、绩效分配等内部机制，将原本分散的资源整合起来，提升基层医疗水平和公共卫生水平，为保障居民获得高质量医疗健康服务提供条件，群众满意度显著提高。目前农村卫生依然是我国卫生健康工作最为薄弱的环节，但村卫生室普遍存在硬件设施建设不足、医疗服务能力薄弱、医务人员激励乏力，队伍不稳定等突出问题，不能有效满足基层群众就近看病就医的需求。推动县域医疗卫生资源重组、体系重构、机制重建和服务重塑，让原先各自为政的县乡医疗机构，逐步成为一家人，人员使用一盘棋，财务管理一本账。医共体的人员统筹使用，所有人员实现合理轮岗、有序流动、统筹使用，破解基层医疗机构面临的医务人员招不进、留不住的难题。改变原先群众看病总往县医院跑的现状，提升基层医疗能力。医联体与医共体区别医联体全称叫医疗联合体建设，医联体主要是以区域内医疗联合体为表现形式。一般是将同一区域内的医疗资源整合在一起，形成一个医疗互助与共享的系统。通常由区域内的三级医院与二级医院，社区医院和其他医疗组织等，共同组成一个医疗联合体，形成一个区域内分级诊疗的上下联动的互助医疗组织与系统。医联体与医共体有两大区别。（一）组织架构不同医共体与医联体在组织结构和管理架构的特征上两者都是完全背离的。医共体是一个全新的医疗组织形式，它已经变成了一个医疗集团和一个重组的医疗新组织。这与医联体级的各自独立的组织结构和医联体只是围绕医疗服务的有效性而开展的医疗合作是完全不同的组织形式。医共体并不是医联体，其核心医院则是必然要通过渗透与控制来管理这个全新的组织系统。因此，这完全是两种组织形式。（二）发展目的不同对于医联体来说：是要不忘初心，充分发挥分级诊疗和区域内三级、二级与一级医院的各自独立功能，在一个区域内的医疗服务体系中，发挥各自的独特作用，并且通过合作共享、共建、共赢等，让区域内的医疗服务更加有效和通畅。对于医共体来说：需要的是发挥医疗集团化改革的作用与优势，形成区域内全新的医疗新组织来开展崭新的医院管理与医疗服务。医疗卫生共同体的总体要求坚持以人民健康为中心，坚持对县域医共体的全面领导，坚持强县域、强基层政策导向，以强基层为重点，以实现人民群众头痛脑热在镇村解决、常见病多发病在市县解决为工作目标，全面提升县域医疗卫生综合服务能力，带动基层医疗卫生机构服务质量和水平全面提升，推动县域医共体高质量发展。不断完善县域医共体总院+分院组织架构，逐步实现行政、人员、财务、质量、药械、信息等六个方面的统一管理，推进家庭医生签约服务和中医药服务下沉基层、县域内上下信息联通、医防协同等工作不断取得新进展，让广大群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。到2025年，全市基本建成目标明确、权责明晰、分工协作、服务优质、有效运行的紧密型县域医共体，县域内住院率达85%左右，县域内基层就诊率达到65%以上。全市县域医共体运行管理更加优质高效，综合服务能力进一步提升，医防协同、医防融合服务模式进一步完善，县域内财政保障和医保支付可持续，县域内群众医药费用负担得到合理控制，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局基本形成，群众健康服务获得感显著增强。医共体的发展前景预测虽然医共体已经在全国获得推开，但依靠行政强力合并的医共体模式面临可持续性发展的挑战，未来随着支付方改革的深入，考核体系向医疗质量偏重，行政捏合的难度会越来越高，医疗服务体系之间的协同将成为主要的发展方向。县域医疗服务市场的主要危机集中在：第一，以乡镇卫生院和村医为主的基层市场普遍性的弱势而无法吸引用户。第二，基层弱势导致病人涌向县级医院，加剧了县级医院的基层化。第三，县级医院的基层化导致更高的需求无法满足，病人涌向城市三级医院，加剧有限的医疗资源与扩大的需求之间的矛盾，推高了医疗开支。只有加快基层医疗和县级医院的服务能力提升，提高自身的技术能力，才可能缓解上级医院的供需矛盾，进而降低医疗开支。但从数据来看，基层的服务能力很低，不是短期就能提升的，而县级医院的提升相对容易。因此，发展医共体的结果其实是县级医院的增强和扩容。从服务数量来看，县级医院在门诊和住院上的增速分别达到4%和5%，而乡镇卫生院却都只有2%。在收入构成上，乡镇卫生院有46%来自财政补贴，服务收入只占29%，可见其门诊整体的吸纳能力处于较弱的状态。而县医院则通过吸纳乡镇的门诊和住院，近年来整体发展较快，成为仅次于三级医院的板块。服务收入占比40%左右，药品、检查和卫生材料收入占比仍是主力，分别达到29%、12%和9%左右，尤其是检查费用在县级医院的住院部分抬升较明显。不过，县级医院的优势主要体现在门诊吸纳和常规住院，真实的服务能力仍属薄弱。从服务效率来看，县级医院的病床使用率并不低，将近90%，但住院天数接近三级医院。由于县级医院的服务能力比三级医院低很多，处理的更多是常规疾病，但住院时长却接近三级医院，这表明县级医院的服务效率较低，主要靠拉长住院时间来获利。而乡镇医院的床位使用率只有60%，这表明其被县级医院吸纳病人情况较为严重。从其他国家和地区的经验来看，随着支付方改革的启动，医院只有保持一定规模才能抗衡由此带来的营收压力，特别是在争抢病人上进入白热化之后。因此，医疗机构之间的合并将渐趋频繁。