放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范临床断指及技操作范放疗肿瘤内科分序言为规范我院医务人员的诊断行为提升医疗质量保障医疗安全使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊断指南和技术操作规范目前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设施不停浮现，为适应医学的进步，我院今年在《诊断指南与技术操作规范年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊断指南民卫生第一版社）和中华医学会《临床技术操作规范民军医第一版社合我院的实质，从头编写达成《临床诊断指1/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范南》和《临床技术操作规范年版《临床诊断指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，拥有科学性、威望性、先进性、指导性的鲜亮特色，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。因为水平所限和编写时间紧急，年版《临床诊断指南》和《临床技术操作规范不免存在疏忽和问题请大家在临床实践中仔细总结实时提出建讲和建议，以便重版时增补改正。医务部2016年6月目第一部分临床诊断指南错!定书。第一节肺癌诊断指南第二节胃癌诊断指南8第三节乳腺癌诊断指南12第四节肝癌诊断指南17第五节胰腺癌诊断指南30第六节结直肠癌诊断规范23第七节宫颈癌诊断指南错!定书。第八节食管癌诊断指南错!定书。第九节恶性淋巴瘤诊断指南错!定书。2/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范第十节三阶梯镇痛诊断指南35第二部分临床技术操作规范错未定书。第一节胸腔穿刺术操作规范39第二节人工呼吸术操作规范60第三节腹腔穿刺术操作规范错!定书。第四节骨髓穿刺术操作规范42第五节心包穿刺术操作规范错!定书。第六节腰椎穿刺术操作规范70第七节胸腔闭式引流术操作规范46第一部分临床诊断指南一、1【拟

肺癌诊断指南《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【诊

高危人群3/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范有抽烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年纪在岁以上者。临床表现肿瘤所惹起的局部和浑身症状：咳嗽、血痰、胸闷憋气或胸痛、发热气促。肺癌外侵与转移的症状；上腔静脉综合症、声音沙综合症综合症。肺癌的陪伴症状：继发的增殖性骨关节病、类癌综合症、男性乳房发育、其余的肺癌陪伴综合征。

影像学及实验室检查胸X线检查和CT检查。纤支镜气管镜检查指引下穿刺获生病理学诊断。肺癌的细胞学检查：痰细胞学检查、胸水癌细胞检查。肝胆、胰腺、肾上腺超声。血、尿惯例、内科生化和肿瘤标记物检查。必需时行脑CT或MRI查。必需时行浑身骨扫描检查。3【诊病理学检核对肺癌确实诊和分型拥有决定性意组织病理学检查可确诊为肺癌。4【鉴肺结核、肺炎、肺部良性肿瘤、肺转移瘤、纵隔肿瘤等病鉴识。5【分

依据肿瘤的发生部位，肺癌大概分型可为：中心型、四周型；依据组织学分型：腺癌胞癌、小细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、其余少见种类的肺癌还有瘤子样癌、类癌、癌瘤子、唾液腺肿瘤等。

依据肺癌的生物学特色和治疗方法的不一样：分为小细胞肺癌，约占肺癌的；非小细胞肺癌约85%。6【临原发肿瘤（T）T原发肿瘤不可以评估，或痰、支气管冲刷液找到癌细胞但影像学或支气X管镜没有可见的肿瘤。--T没有原发肿瘤的凭证。0--T

is

原位癌。--T肿瘤最大径≤3，四周被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤1入侵没有高出叶支气管（即没有累及主支气管）。4/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范--T肿瘤大小或范围切合以下任何一项：肿瘤最大径＞；累及主支2气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或堵塞性肺炎，但不累及全肺。--T任何大小的肿瘤已直接入侵了下述构造之一者包含肺上沟瘤3膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突cm之内的主支气管，但还没有累及隆突；或全肺的肺不张或堵塞性肺炎。--T任何大小的肿瘤已直接入侵了下述构造之一者：纵隔、心脏、大血4管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。地区淋奉承（N）N地区淋奉承不可以评估。X--N无地区淋奉承转移。0--N转移至同侧支气管旁淋奉承和或同侧肺门淋奉承，和肺内淋奉承，1包含原发肿瘤直接入侵。--N转移至同侧纵隔和/或隆突下淋奉承。2--N转移至对侧纵隔、对侧肺门淋奉承、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋3奉承。远处转移（M）M远处转移不可以评估。X--M无远处转移。0

--M有远处转移。1非小细胞肺癌分期。0期I期II期IIIIV期

分期IAIBIIAIIBIIIAIIIB

TNM原位癌T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0T4N0M0T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0任T、任N、M1

小细胞肺癌目前多采纳限制期和宽泛期分类法。5/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范限制期系指病变限制于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋奉承，但不可以有显然上腔静脉压迫、声带麻木和胸腔积液。宽泛期系指超出上述范围。7【治应采纳综合治疗的原则。依据病人年纪评分、肝肾功能、血细胞状况、病理种类分期过去能否接受过放化疗状况对病人综合评治疗方案。

非小细胞肺癌治疗原则。Ⅰ期（TNM）1-200首选手术治疗。关于不肯手术者，可行独自放射治疗。完整性切除的A期肺癌，术后不可以辅助放疗或化疗，关于ⅠB期肺癌，有高危要素，建议行术后辅助化疗。Ⅱ期（TNM、TNM）1-210300-N1Ⅱ期肺癌，首选手术治疗。完整性切除Ⅱ期肺癌，建议行术后辅助化1疗。-TⅡ期肺癌，包含入侵胸壁、隔肌、壁层心包，入侵主支气管近隆突不足32cm和Pancoast瘤。Pancoast瘤为术前同步放化疗加手术外，均为首选手术治疗。完整性切除TⅡ期肺癌，建议行术后辅助化疗。3Ⅲ期分为ⅢA和ⅢB，包含已有同侧纵隔淋奉承转移（N）或入侵纵隔重要2构造（T）或有对侧纵隔或锁骨上淋奉承转移（）的肺癌。43TNM：治疗原则同TII非小细胞肺癌。3103可切除的N局部后期非小细胞肺癌：目前的治疗为新辅助化疗加手术治疗或2手术治疗加辅助化疗。TN：可切除者选择手术治疗加辅助化疗（家眷不一样意者例外），术后病40-1理报告有肿瘤残留者，应赐予局部根治剂量放疗；或新辅助治疗（化疗、放疗或放化疗）加手术治疗。不可以切除者的治疗为含铂方案的化疗加放射治疗。不可以切除的局部后期非小细胞肺癌：目前的治疗方案为含铂方案的化疗加放射治疗联合。假如病人小60岁，PS评分0-2分，可选放化同步或许化放序贯；目前本科多采纳后者。NCCN临床指南对局部后期NSCLC介绍进行同期化放后稳固化疗。

Ⅳ期：以化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提升生活质量。治疗方案：

非小细胞癌术后辅助化疗：化–6个周期，治疗后进展的患者可改二线治疗。一线方案：方案：吉西他顺铂（卡铂6/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范DP方案：多西他顺铂或卡铂；NP方案：长春瑞顺铂；TP方案：紫杉顺铂；PP方案：培美曲顺铂或卡铂。二线方案：可选多西他赛（鳞癌）与培美曲塞（非鳞靶向治疗：有条件的非小细胞肺癌可采纳吉非替尼或厄洛替尼作为二、三线治疗。小细胞肺癌治疗原则限制期分期为TNM治疗模式为手术治疗加术后化疗，亦可采纳术前辅助化疗1-20-10加手术治疗模式不适于手术的或许家眷不一样意手术限制期小细胞肺癌考虑化疗和放疗联合的治疗模式。完整缓解的限制期小细胞肺癌，介绍预防性脑照耀。宽泛期以浑身化疗为主，不介绍预防性脑照耀。治疗方案：一线方案方案：依靠泊顺铂或卡铂AP方案：氨柔比顺铂或卡铂IP方案：伊立替顺铂或卡铂二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有拓扑替康、伊立替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等如半年以上复发的仍旧能够采纳原方案；半年之内复发的原则上应当换药。8【随治疗后2年内每～6个月随访一次，2～5年内每个月随访一次，5后每年随访一次。附：诊规范流程图有抽烟史或肺癌高危职业接触史（如石45岁以上者。咳嗽、血痰、胸闷憋气或胸痛。伴上腔静脉综合症、声音沙综合症、类癌综合症、男性乳房发育等。

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放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范二、胃癌诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【临

主要症状：往常没有特异性。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，次为胃区痛苦，食欲不振，呕吐等。

体征早期胃癌可无任何体征后期胃癌体征中以上腹压痛最常有1/3患者可扪及结节状肿块，坚固而挪动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。

辅助检查：血液检查、粪便隐血试验、、CA19-9；上消化道钡餐检查；内镜检查CT检查；超声检查MRI检查（可选）；骨扫描（可选）。3【诊诊断主要依靠胃镜活检组织学病理诊断。4【鉴胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃光滑肌瘤、肥厚性胃窦炎等。5【临原发肿瘤（T）TXT0TisT1T2T2aT2b

原发肿瘤没法评估无原发肿瘤凭证原位癌：上皮内癌未浸润固有膜肿瘤侵及固有膜或黏膜基层肿瘤侵及肌层或浆膜基层1肿瘤侵及肌层肿瘤侵及浆膜基层T3

肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）1

，未侵及周边构造2，3注：

T41

肿瘤侵及周边构造2，3肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些构造的脏层腹膜，这类状况肿瘤就为，假如穿透了这些构造的脏层腹膜肿瘤就为T3。8/48

2

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范胃的周边构造包含脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3

肿瘤由胃壁延长到十二指肠或食管包含胃在内的浸润最严重处的深度决定T。地区淋奉承（N）NXN0N1N2N3

地区淋奉承转移没法评估无地区淋奉承转移1有1～6个地区淋奉承转移有7～15个地区淋奉承转移大于15个地区淋奉承转移注1不论切除及检查的淋奉承总数若全部淋奉承都没有转移定为。远处转移（M）MXM0M1

远处转移没法评估无远处转移有远处转移胃癌的TNM分期0期IA期IB期

TisT1T1T2

N0N0N1N0

M0M0M0M0a/bII期

T1T2

N2N1

M0M0a/bⅢA期

T3T2a/bT3

N0N2N1

M0M0M09/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范ⅢB期：IV期：

T4T3T4

N0N2N1～

M0M0M03T1～3

任何M0N任何

任何M1T6【治

N

手术治疗手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段也是目前能治愈胃癌的独一方法。

放射治疗放射治疗主要用于可手术胃癌术后辅助治疗可以手术的局部后期胃癌的综合治疗，以及后期胃癌的姑息减症治疗

化学治疗胃癌化疗分为新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、姑息性化疗、局部化疗和增敏的化疗。常用方案胃癌常用的化疗药物：氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康、阿帕替尼等。常用化疗方案：CF方案（顺铂/5FU）ECF方案（表阿霉素/顺铂/5-FU）及其改进方案（奥沙利铂取代顺铂和/或卡培它滨取代5FU）ELF方案（依靠泊苷/亚叶酸钙/5-FU）FAM方案（5FU/阿霉素/丝裂霉素）

姑息性治疗姑息性治疗包含最正确支持治疗。7【随随访应当包含血液学影像学内镜等检查项目治疗后年内每3-6月一次3-5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当增补维生素B12叶酸。10/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范附：胃诊断规范流图早期以消瘦为最多，次为胃区痛苦，食欲不振，呕吐等血惯例肝肾功乙肝五项肿瘤标记电图胸部、上消化道钡餐、胃镜检查内镜检查，确定分期无远处转移

有远处转移可手术切除

手术不可以切除手术

放疗

化疗姑息治疗11/48

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范三、乳腺癌诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【诊

临床表现腺肿块头溢液肤改变最常有的是肿瘤入侵’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征、乳晕异样肿瘤位于或靠近乳头深部，可惹起乳头回缩、腋窝淋奉承肿大。

影像学检查：乳腺钼钯拍照、乳腺超声。超声指引下乳腺肿块穿刺活检。细胞学检查细针吸细胞学涂片溃疡面组织学涂片及乳头溢液细胞学检查等。

术中快速病理诊断。3【鉴乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩充症（浆细胞性乳腺炎乳腺结核等良性疾病进行鉴识诊断。4【临原发肿瘤（T）T

X

原发肿瘤不可以确定。T0Tis

没有原发肿瘤凭证。原位癌：Tis（DCIS导管原位癌Tis（LCIS小叶原位癌Tis（Paget’s乳头Paget’s病，不伴有肿块注：伴有肿块的’s病按肿瘤大小分类。T1

肿瘤最大直径≤2cmT1micT1aT1bT1c

细小浸润癌，最大直径≤0.1cm肿瘤最大直径＞cm，但≤0.5cm肿瘤最大直径＞cm，但≤1cm肿瘤最大直径＞，但≤2cmT2T3T4

肿瘤最大径大＞，但≤5cm肿瘤最大径＞5cm不论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤12/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范T4aT4b星结节T4cT4d

肿瘤入侵胸壁，不包含胸肌乳腺皮肤水（包含橘皮样变溃或不超出同侧乳腺的皮肤卫同时包含T和T。4a4b炎性乳腺癌地区淋奉承（N）NXN0N1N2

地区淋奉承不可以确定（比如以前切除）地区淋奉承无转移同侧腋窝淋奉承转移，可活动同侧腋窝淋奉承转移，固定或互相交融或缺少同侧腋窝淋奉承转移的临床凭证，但临床上发现有同侧内乳淋奉承转移N2aN2b凭证*N3

同侧腋窝淋奉承转移，固定或互相交融仅临床上发现同侧腋窝淋奉承转移，而无同侧腋窝淋奉承转移的临床同侧锁骨下淋奉承转移伴或不伴有腋窝淋奉承转移；或临床上发现同侧内乳淋奉承转移和腋窝淋奉承转移的临床凭*；或同侧锁骨上淋奉承转移伴或不伴腋窝或内乳淋奉承转移N3aN3bN3c

同侧锁骨下淋奉承转移同侧内乳淋奉承及腋窝淋奉承转移同侧锁骨上淋奉承转移病理学分期（pN）PNxPN0

地区淋奉承没法评估（比如过去已切除，或未进行病理学检查）无组织学上地区淋奉承转移。PN11～3个同侧腋窝可活动的转移淋奉承和或经过前哨淋奉承切除发现内乳淋奉承有细小转移灶，但临床上未发现*pN1mi

细小转移（mm，但＜2.0mm）pN1a1～3个腋窝淋奉承转移现**

pN1b

经过前哨淋奉承切除发现内乳淋奉承有细小转移灶，但临床上未发pN1c1～3个腋窝淋奉承转移以及经过前哨淋奉承切除发现内乳淋奉承有细小转移灶，但临床上未发现*（在阳性腋窝淋奉承阳性淋奉承＞个的状况下，内乳淋奉承阳性即被归为pN3b，以反应肿瘤切合的增添）pN24个同侧腋窝转移淋奉承转移；临床上发现内乳淋奉承转移，但腋窝淋奉承无转移13/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范pN2a4～9个同侧腋窝转移淋奉承转移（起码一个转移灶＞mmpN2b

临床上发现内乳淋奉承转移，但腋窝淋奉承无转移pN310个或更多的同侧腋窝淋奉承转移或锁骨下淋奉承转移，或临床显示内乳淋奉承转移伴一个以上同侧腋窝淋奉承转移个以上腋窝淋奉承转移和前哨淋奉承切开检测到内乳淋奉承显示微转移而临床上未显示同侧锁骨上淋奉承转移N3a10个或更多的同侧腋窝淋奉承转移或锁骨下淋奉承转移N3b

临床显示内乳淋奉承转移伴一个以上同侧腋窝淋奉承转移；或个以上腋窝淋奉承转移和前哨淋奉承切开检测到内乳淋奉承显示微转移而临床上未显示N3c

同侧锁骨上淋奉承转移注：*“临床上发现”的定义为：影像学检查（淋奉承闪耀扫描除外临床体检异样**“临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋奉承闪耀扫描除外）或临床体检为发现异样远处转移（M）MxM0M1

远处转移没法评估无远处转移有远处转移乳腺癌的TNM分期0期I期IIA期IIB期IIIA期IIIB期IIIC期IV期

TisN0M0T1N0M0T0N1M0T1N1M0T2N0M0T2N1M0T3N0M0T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，任何T，N3M0任何T任何N，M114/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范5【治

I期，手术治疗为主，目前趋势保乳手术加放疗II期，先手术，术后依据病理和临床状况进行辅助化疗III期，新辅助化疗后再做手术治疗，术后再依据临床和病理做化疗、放疗。以上各期患者假如受体阳性，应当在化，放疗结束后赐予内分泌治疗。

IV期，化，放疗及内分泌治疗的综合治疗。化疗药物与方案：应依据患者特色、治疗目的，拟订个体化方案；化疗方案与注意事项首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA）F、AC（C环磷酰胺、阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如（T多西他赛蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FEC；

老年、较低风险、蒽环类禁忌或不可以耐受的患者可采纳非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C磷酰胺、氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺不一样化疗方案的周期数不一样，一般为4-8期。若无特别状况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；育龄妇女进行妊娠试验，保证不在妊娠期进行化疗。化疗时期避孕；放疗。内分泌治疗。后期乳腺癌的内分泌治疗。a．依据患者月经状态选择合适的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺可联合药物或手术势经后患者优先选择第三代芬芳化酶克制剂，经过药物或手术达到绝经状态的患者也能够选择芬芳化酶克制剂。b．三苯氧胺和芬芳化酶克制剂失败的患者，能够考虑换用化疗，或许换用其余内分泌药物，比如：孕激素或托瑞米芬等。辅助内分泌治疗。a．绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；b．绝经前高复发风险的患者，能够联合卵巢克制切除；c．三苯氧胺治疗时期，假如患者已经绝经，能够换用芬芳化酶克制剂；d．绝经后患者优先选择第三代芬芳化酶克制剂，建议开端使用；e．不可以耐受芬芳化酶克制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；f．术后辅助内分泌治疗的治疗限时为5年；15/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范g．针对拥有高复发危险要素的患者，能够延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芬芳化酶克制剂。拟订个体化治疗方案；h．ER和PR阴性的患者，不介绍进行辅助内分泌治疗。靶向治疗。针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗要药物是曲妥珠单克隆抗体。曲妥珠单克隆抗体6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg首剂4mg/kg）每周方案。6【随

临床体检：最先2年每4-6个月一次，后来年每6个月一次，年后每年一次。

乳腺超声：每6个月一次。乳腺钼靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超声：每6个月一次，年后改为每年一次。存在腋窝淋奉承转移4个以上等高危要素的患者行基线骨扫描检查浑身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。

血惯例血液生化乳腺癌标记物的检测每个月一次3年后每年一次。应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。附：乳癌诊断规范程图乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、乳头、乳晕异样、腋窝淋奉承肿大。影像学检查乳腺钼钯拍照乳超声超指引下乳腺肿块穿刺活检针细胞学涂片头液细胞学检查中速病理等。确定诊断、临床分期16/I期

II期

III期

IV

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范四、肝癌诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【临

症状：肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸。体征：多半肝癌患者无显然有关阳性体征；后期出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等肝硬化体征。

辅助检查：血尿惯例、心电图、内科生化。肿瘤标记物检查AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。＞400ng/mL一个月；或AFP＞200ng/mL连续二个月清除妊娠和生殖腺胚胎癌者高度警惕肝癌应经过影像学检查确诊。

影像学检查：腹部超声、CT查、MRI检查、ECT。病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检可在上司医院检查以辅助诊断。3【诊若出现AFP≥400μg/L连续1个月或≥200μg/L连续2月，影像学检查发现肝内占位，超、CT或MRI，起码1项有典型的肝癌表现，能够诊断为肝癌。4【临原发肿瘤（T）T：原发肿瘤没法评估XT：无原发肿瘤的凭证0T：单发肿瘤无血管受侵1T：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者＜2T：多发肿瘤直径＞或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的骨干3T：肿瘤直接入侵除胆囊外的邻近器官或穿透脏层腹膜4地区淋奉承（N）N：地区淋奉承没法评估xN：无淋奉承转移0N：地区淋奉承转移1远处转移（M）：17/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范M：远处转移没法评估xM：无远处转移0M：有远处转移1肝癌的TNMI期

T

1

N

0

M

0II期

T

2

N

0

M

0ⅢA期

T

3

N

0

M

0ⅢB

T

4

N

0

M

0ⅢC

随意T

N

1

M0IV期5【鉴

随意T

随意N

M

1慢性肝病、妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤，某些消化系统肿瘤。6【治

治疗原则：肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗依据病人的机体状况肿瘤的部位、入侵范围以及肝功能状况，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提升治愈率，改良病人的生活质量。

手术治疗。适应症：浑身状况优秀、无腹水、肝功能代偿、肿瘤位于一叶或半肝，无转移。肝癌的手术治疗包含肝切除和肝移植。

肝癌的局部治疗。局部融化治疗：射频融化、微波融化、无水乙醇注射适应症：单发肿瘤最大径≤；或肿瘤数量个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和周边器官入侵以及远处转移。肝功能分级Child-PughA或B级。肝动脉介入治疗适应证：不可以手术切除的中后期肝癌

肝癌的放射治疗。适应症：一般状况较好，评分在70分以上；肝内病灶单个且直径以下或一个大的和几个小的病灶限制在一叶，整体积占肝脏以下；影像学诊断中无显然癌栓存在以及肝功能在正常范围肝硬化不显然其余后期表现。

肝癌的系统浑身治疗适应症归并有肝外转移的后期患者虽为局部病变但不合适手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；归并门静脉骨干癌栓者。

分子靶向治疗：索拉非尼400mgpobid18/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范系统化疗ADM/EADM、5-Fu、DDP和等7【随动向察看患者的症状体征和辅助检（主假如血清AFP和影像学检查进行按期随访,治疗后3年内应当每3-4个月一次；3-5年时期，4-6个月一次；5年后依旧正常，能够改为6-12个月一次。附：诊规范流程图症状：肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸。体征：后期出现肝大、上腹肿块、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等。血惯例、肝肾功、乙肝五项AFP、心电图、腹部B超、、确定诊断，确定分期不可以手术浑身状况优秀、无腹水、肝功能代偿位于一叶或半肝，无转移

19/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范五、胰腺癌诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【临

症状多半胰腺癌患者缺少特异性症状最先仅表现为上腹部不适隐痛易与其余消化系统疾病混杂80-90%胰腺癌患者在疾病早期即有消瘦体重减少胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。

体征胰腺癌患者病变早期缺少特异性体征出现体征时多为进展期或后期黄疸为胰头癌患者常有体征，表现为浑身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。3【辅

血生化检查肿瘤标记物检查：CEA、CA19-9。影像学检查：超声、CT描、MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP；4【临T-原发肿瘤Tx不可以测到原发肿瘤T0无原发肿瘤的凭证Tis原位癌M1远处转移T1肿瘤限制于胰腺，最大径≤2cm*20/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范T2肿瘤限制于胰腺，最堧径≤2cm*T3肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉T4肿瘤入侵腹腔动脉和肠系膜上动脉N-地区淋奉承Nx不可以测到地区淋奉承N0无地区淋奉承转移N1地区淋奉承转移M-远处转移Mx不可以测到远处转移M0无远处转移M1远处转移肝癌的TNM分期0期ⅠA期ⅠB期ⅡA期ⅡB期

TisT1T2T3T1、T2、

N0N0N0N0N1

M0M0M0M0M0T3Ⅲ期Ⅳ期

T4任何T

任何N任何N

M05【诊胰腺癌还没有一致临床诊断标准，确诊需组织细胞学诊断。6【鉴鉴识诊断：慢性胰腺炎、壶腹癌、胰腺囊腺瘤与囊腺癌7【治

手术治疗手术切除是胰腺癌获取最好成效的治疗方法，但是，超80%的胰腺癌患者因病期较晚而失掉手术时机，对这些患者进行手术其实不可以提升患者的生计率。

化学治疗化学治疗的目的是延长生计期和提升生活质量辅助化疗

目前已经有凭证表示，胰腺癌术后辅助化疗可延长生计。常用化疗药物为吉西他滨1000mg/m2静脉滴注＞30分钟，每周1次，2周停1周，21天一个周期，总合4周期（12周）。21/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范辅助化疗注意事项

胰腺癌的辅助化疗应在根治术1月左右后开始助化疗前准备包含腹部盆腔加强CT扫描，胸部正侧位相，血惯例、肝肾功能、心电图及肿瘤标记物CEA，CA19-9等。化疗中实时察看并办理化疗有关不良反响。

姑息化疗：同辅助化疗放射治疗放射治疗主要用于不可以手术的局部后期胰腺癌的综合治疗后肿瘤残余或复发病例的综合治疗，以及后期胰腺癌的姑息减症治疗。

介入治疗8【随访】治疗后2年内每3个月2后每6个月随访一次复查血惯例肝肾功能、血清肿瘤标记物、腹部CT/B超、胸片，直至5，此后每年复查1次，复查血惯例、肝肾功能、血清肿瘤标记物、腹部CT/B、胸片。附带说明：本指南由医院医疗质量与安全管委员会提出。本指南由放疗肿瘤内科负责草拟本指南由放疗肿瘤内科负责解说附：胰癌诊断规范程图最先仅表现为上腹部不适，隐痛，早期即有消瘦、体重减少，胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。血惯例、内科生化、心电图、CT、或MRI、肿瘤标记物组织细胞学确诊确定分期手术

放疗

化疗22/

多学科综合治疗

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范六、结肠癌诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【临

症状：排便习惯的改变，便频、腹泻或便秘；便血；肠堵塞；腹部肿块；贫血、消瘦、乏力等浑身中毒症状。

体征：直肠肿物；部分结直肠癌可涉及腹部包块；锁骨上淋奉承肿大、肝肿块等。

辅助检查：影像学及实验室检查：结肠钡剂灌肠腹部B超检查、粪便隐血检查、血惯例、血生化检查和肿瘤标记物（CEA、CA199检查、必需时行腹部CT检查。纤维结肠镜检查：为诊断获取直接依照并取生病理学检查。3【诊病理学检核对大肠癌确实诊和分型拥有决定性意义临床表现影像学+病理学可确定诊断。4【鉴需要和痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉等鉴识。5【临TNM分期法0期I期II期III期IV期6【治

TisN0M0T1N0M0T2N0M0T3N0M0T4N0M0任T任T

N1M0N2M0任NM1首次病情评估：依据病人年纪、一般状况的评分、肝肾功能、血细胞状况、病理种类、TNM分期、过去能否接受过放化疗状况对病人综合评估，拟订相应治疗方案。治疗举措：大肠癌的治疗重申以手术为主的综合治疗。

结肠癌治疗原则0期

术后按期察看，不需要辅助治疗。23/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范I期

术后一般不需辅助化疗，但有血管、淋巴管入侵（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗。II期

有以下要素之一者应行术后辅助化疗①淋奉承取样不足少于T4ⅡB③血管管入侵④病理分化程度差⑤术前有穿孔或）肠堵塞⑥患者要求辅助化疗。III期IV期

术后惯例辅助化疗。以浑身化疗为主，必需时辅助以其余局部治疗手段。

直肠癌治疗原则0期I期

术后按期察看，不需要辅助治疗。术后一般不需辅助化疗，但有血管、淋巴管入侵（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗，视状况亦可行同步放化疗或放疗。IIA期

有血管、淋巴管入侵（脉管瘤栓）者应行术后同步放化疗或放疗随后应行辅助化疗分化差或分子生物学检测有预后不良要素者应行术后辅助化疗。IIB期及III期

行术后同步放化疗或放疗。IV期

以浑身化疗为主，必需时辅助以其余治疗手段

靶向治疗有条件的可采纳靶向治疗。目前用于大肠癌的靶向治疗包含抗贝伐单抗和抗EGFR的西妥昔单抗等。

化疗方案:FOLFOX案；XELOX；FOLFIRI方案，以上方案互为二线。IV期病人在化疗两个周期后要进行一次评效，假若有效，达部分缓解或许完整缓解，并且病人能痛苦，则连续原方案治疗两周期，以后再评效，直至病情进展或病人不可以耐受辅助化疗一21-28天重复的方案要进6个周期。14天重复的方案用12周期。7【随结直肠癌治疗后一律介绍规律随访病史和体检，监测CEA，腹/盆超声、胸片每3-6个月1次，共2年，而后每6个月1次，总合5年，5年后每年次。腹/盆每年1。术后年行家肠镜检查，若有异样，1年内复查；如未见息肉3年内复查；而后51次，随诊检查出现的大肠腺瘤均介绍切除。附：诊规范流程图24/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范患者有排便习惯的改变：便频、腹泻或便秘；便血；肠堵塞；腹部肿块；贫血、消瘦、乏力等浑身中毒症状。直肠肿物；锁骨上淋奉承肿大、肝肿块等。肿瘤标记CEA、CA19-9全消化道钡餐、钡灌肠、肠镜+病理、胸部、腹部或B超确诊直结肠癌，并分期

I期

II

III期

IV期姑息手术手术治疗

选择化疗等守旧治疗，、FOLFIRI方案为术后按期察看，不需辅助化疗

术后一般不需辅助化疗

术后选择辅助化疗，直肠癌加放疗

主，可选靶向治疗文件名称

宫颈癌诊断指南

安丘市人民医院文件编号BGL-FLZ-1306-007B共5页第1页25/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范制定人

孙宇

审查人

王兆芬

赞同人

李文平

颁发部门

放疗肿瘤内科制定日期审查日期奏效日期

年06月01日年04月09日年06月01日

订正日期赞同日期

2016年03月09日2016年05月20日七、宫颈癌诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【临

高危要素人乳头瘤病毒（）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、抽烟、性伴侣的性行为杂乱、社会经济地位低下、营养不良等均是有关高危要素。

症状最常有的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血绝经后阴道出血白带增加。

体征：妇科检查是临床分期的最重要手段，包含视诊和触诊。辅助检查。宫颈/阴道细胞学涂片检查组织学检查腔镜检查影像学检查肿瘤标记物检查：CA125、SCC3【诊子宫颈癌的正确诊断源于详尽认识病史熟习临床表现以及必需而仔细地检查和周祥地剖析。组织学活检病理是最后确诊的金标准。4【临I肿瘤严格限制于宫颈(扩展至宫体将被忽视)Ia镜下浸润癌。间质浸润≤mm，水平扩散≤7mmIa1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mmIa2间质浸润>3mm，但≤5mm，水平扩展≤7mmIb肉眼可见病灶限制于宫颈，或临床前病灶Ia期Ib1肉眼可见病灶最大径线≤cmIb2肉眼可见病灶最大径线>4cm26/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范IIIIa

肿瘤超出子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下无宫旁浸润IIa1肉眼可见病灶最大径线≤cmIIa2肉眼可见病灶最大径线4cmIIb有显然宫旁浸润，但未扩展至盆壁III功能者

肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)惹起肾盂积水或肾无IIIa肿瘤累及阴道下，没有扩展到骨盆壁IIIb肿瘤扩展到骨盆壁和(或)惹起肾盂积水或肾无功能IV肿瘤入侵周边器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散高出真骨盆。Iva肿瘤入侵膀胱或直肠粘膜活检证明)。泡状水肿不可以分为期。IVb肿瘤播散至远处器官。5【鉴

宫颈良性病变。如宫颈重度腐败、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其余宫颈炎性溃疡等。

转移性子宫颈癌。许常见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。宫颈活检可清除上述病变。6【治

手术治疗子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即Ia-IIa期。放射治疗合用于各期子宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中后期患者提早期但不可以耐受手术治疗者手术患者如存在手术切缘不净有淋巴转移等高危要素术后需辅助放疗。

化学治疗化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来惹起重视要应于用放疗病人的化疗增敏（同步放化疗新辅助化疗以及后期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。增敏化疗在放疗时期增敏化疗的方案是：DDP：50-70mg/m2＋5-FU：4g/m2（96小时连续静脉滴入疗第1和2927/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范天。DDP周疗：40mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。新辅助化疗新辅助化疗方案常为以铂类为基础的联合方案：如VB方案（顺铂＋长春新碱＋博来霉素方案（顺铂＋5-Fu方案（顺铂＋博莱霉素＋异环磷酰胺＋美司钠）等。姑息化疗复发或转移的宫颈癌化疗主要用于既不可以手术也不可以放疗的患者线化疗方案有：卡/紫杉醇、顺/紫杉醇、顺/拓朴替康温顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素5－氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。附：宫癌诊断规范程图28/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增加+妇科检查宫颈/阴道细胞学涂片检查、组织学检查、腔镜检查、影像学检查、肿瘤标记物检查IA-IIA期

IIB期上

化疗手术

放疗八、食管癌诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著29/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范2【临

高危要素处于食管癌高发区年纪在40岁以上有肿瘤家族史或许有食管癌的癌前疾病或癌前病变者。

症状：进行性吞咽困难是典型症状、呕吐、痛苦：胸骨后或背部隐痛不适、出血、声音沙哑、体重减少等。

体征大部分食管癌病人无显然有关阳性体征颈部淋奉承肿大等提示远处转移的可能。

辅助检查影像学检查：a.

食管钡餐透视：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选。b.CT检查：胸部检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案。c.

超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋奉承有无转移。d.PET-CT：不作为惯例应用需要时到上司医院进一步检查。内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，关于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。肿瘤标记物检查：CEA、TPA血惯例、尿惯例、心电图、内科生化。3【诊依据临床症状体征及影像学检查经细胞学或组织病理学检查切合以下之一者可诊断为食管癌。a.纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。b.临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋奉承、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。4【鉴食管癌需与食管良性狭小、贲门痉挛、食管憩室、食管其余肿瘤鉴识。5【临原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤不可以确定；To：无原发肿瘤凭证；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤入侵黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜基层；Tla：肿瘤入侵黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤入侵黏膜基层；T2：肿瘤入侵食管肌层；30/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范T3：肿瘤入侵食管纤维膜；T4：肿瘤入侵食管四周构造；T4a：肿瘤入侵胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤入侵其余周边构造，如主动脉、椎体、气管等，不可以手术切除。地区淋奉承（N）Nx：地区淋奉承转移不可以确定；NO：无地区淋奉承转移；NI:l-2枚地区淋奉承转移；N2:3-6枚地区淋奉承转移；N3：≥7枚地区淋奉承转移。注：一定将转移淋奉承数量与打扫淋奉承总数一并记录。远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移。食管癌的TNM分期0期I期IIa期IIb期III期IV期IVa期IVb期

TisT1T2T3T1T2T3T4任何T任何T任何T

N0N0N0N0N1N1N1任何N任何N任何N任何N

M0M0M0M0M0M0M0M0M1M1aM1b6【治临床上应采纳综合治疗的原则。即依据病人的机体状况，肿瘤的病理种类、入侵范围（病期）和发展趋势，拟订治疗方案。

0、Ⅰ、ⅡA期食管癌首选手术。IIB期、III期、IVa期。目前介绍先行同步放化疗，有效或病情无进展者作手术切除病情进展或有远处转移者行姑息性化疗不可以耐受化放疗者作支持治疗。

IVb期：化疗为主的综合治疗，31/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范常用方案DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其余可选择的有：DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）附：食癌诊断规范程图进行性吞咽困难、呕吐、痛苦：胸骨后或背部隐痛不适、出血、声音沙哑、体重减少血惯例、肝肾功、乙肝五项、肿瘤标记、心电图、胸部、钡餐及内镜检查确定分期0、Ⅰ、ⅡA期IIB、III、IVa期IVb期首选手术

介绍先行同步放化疗，有效或病情无进展者作手术切除；病情进展或有远处转移者行姑息性化疗。不可以耐受化放疗者作最好的支持治疗。

化疗为主的综合治疗32/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范九、恶性淋巴瘤诊断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【诊

症状和体征无痛性淋奉承肿大。结表面现：常有部位有消化道、皮肤、鼻咽部、甲状腺、骨髓、神经系统等。分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。浑身症状:发热、盗汗、体重减少。

影像学及实验室检查X线检查、CT、超声、胃肠造影等。淋奉承活检、CT指引下穿刺或内镜下活检。血、尿惯例、血生化（乳酸脱氢酶、尿酸沉。必需时骨髓穿刺能否累及骨髓。3【诊病理组织学检查是确诊本病的主要依照。无痛性进行性淋奉承肿大和(或结外器官组织受累,伴或不伴发热、盗汗、消瘦。依照淋奉承或受累器官组织的活组织病理检查,能够确诊。4【鉴恶性淋巴瘤的鉴识诊断主要与反响性增生、淋奉承结核、慢性淋奉承炎、病毒感染、恶性肿瘤转移、结缔组织病等鉴识。5【临I

病变侵及单个淋巴地区，或单个结外面位期II

病变侵及≥2个淋巴地区，但均位于膈肌的一侧，或某一淋奉承期

部位的病变已直接侵入膈肌同侧的某结外器官（）III

病变已侵及膈肌双侧的淋奉承或淋巴组织够伴有某一周边结期

外器官的入侵（IIIE）IV

宽泛结外器官受累，伴或不伴有淋奉承受累期A：无B症状；33/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范B发热≥38℃盗汗个月内体重减少超出以上无其余可解说的原由。6【治HL和NHL的治疗原则和预后不一样，分别赐予阐述。

霍奇金淋巴瘤限制期HL的治疗原则是化放疗联合，进展期患者以浑身化疗为主。I/II期：不伴有巨大肿块的：4期ABVD,CR者+2期ABVD稳固化疗或放疗。伴有巨大肿块的：4-6周期ABVD方案，后续稳固放疗。

III/IV期：以化疗为主，6-8周期BVD，4-6周后评效，CR+2周期稳固化疗，伴有巨大肿块者赐予稳固性放疗。

非霍奇金淋巴瘤惰性淋巴瘤主张察看和等候的姑息治疗原则尽可能推延化疗如病情有所进展，可独自赐予苯丁酸氮芥4-12mg每天1口服，或环磷酰胺100mg每天1次口服。联合化疗可COP方案或CHOP方案，进展不可以控制者可试用CF方案环磷酰胺0.6/m2静注一次氟达拉滨25mg/m2静脉滴注每天一次共3天。选CHOPCTX,VCR,ADM,PDNECHOP(VP-16,CTX,VCR,ADM,PDN)。浑身宽泛分布的淋巴瘤或有向白血病发展偏向者或已转变成白血病的患者，可试用治疗淋巴细胞白血病的化疗方案，如VDLP。对复发淋巴瘤可采纳ESHAP。其余治疗包含扰乱素各样细胞因子各样单克隆抗体等此中抗单抗(利妥昔单抗)在临床上获得了显然的疗效条件的患者一般主张妥昔单抗与化疗联合应用。附：诊规范流程图无痛性淋奉承肿大。结表面现：常有部位有消化道、皮肤、鼻咽部、甲状腺、骨髓、神经系统等，分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。浑身症状:发热、盗汗、体重减少。血惯例、内科生化、血沉、心电图、、X、超声淋奉承活检、指引下穿刺或内镜下活检依据以上结果分型、分期34/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范十、三阶梯痛断指南1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【概癌性痛苦（cancerpain）（以下简称癌痛）是指癌症、癌症有关性病变及抗癌治疗所致的痛苦癌性痛苦常为慢性痛苦痛苦是癌症患者最常有和最难忍耐的症状之一并不是只发生于后期癌症患者癌性痛苦患者可能生计数月或数年假如痛苦得不到合适的治疗他们将长久忍耐痛苦的摧残对患者和家眷的生活质量造成及其严重的影响。依据世界卫生组织（）三阶梯镇痛原则，联合我院实质，拟订本惯例。3【癌

肿瘤直接压迫神经和周边组织，惹起四周组织的缺血、坏死；肿瘤浸润到淋巴组织产生炎症和化学致痛物质肿瘤转移到周边骨组织致使病理性骨折肿瘤侵入内脏和血管惹起内脏堵塞、动脉闭塞、静脉瘀血、肿胀，刺激胸膜壁、内脏包膜、血管壁层神经感觉器而致痛。

肿瘤治疗所致的痛苦，如手术、放疗及化疗、穿刺活检惹起组织损害等可能惹起的痛苦。

与肿瘤有关的痛苦，如由患者长久卧床惹起的压疮、便秘、肌肉痉挛等惹起的痛苦。

与肿瘤没关的痛苦主要因患者的归并症的非癌症要素所致的痛苦如关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等。4【癌癌痛的治疗方法分为病因治疗药物治疗心理治疗及物理治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗。病因治疗主要针对惹起癌症痛苦的病因进行治疗含抗癌治疗和针对癌症归并症的病因治疗。抗癌治疗主要包含手术治疗、放射治疗、化学治疗。药物治疗是癌痛治疗的主要方法心理治疗包含认知疗法示意疗法放松疗法等赐予患者心理支持的方法，物理疗法包含按摩、冷敷、热敷、针灸等方法能够辅助缓解痛苦。5【癌应使患者达到夜间睡眠白日歇息活动和工作时无痛苦这是一个比较明确和完满的目标范化癌痛治疗的标准是0~10数字评估法评估痛苦程度＜3，24小时内迸发性痛苦＜3次，24小时内需要拯救药＜次。6【癌35/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范采纳癌症三阶梯止痛治疗原则，正确地依照该方案，的癌痛者会获取有效缓解，75%以上的后期癌症患者的痛苦得以排除。所谓三阶梯疗法，是指依据轻、中、重不一样程度的痛苦，独自和（或）联合应用一阶梯（以阿斯匹林代表的非甾体类抗炎药）、二阶梯（以可待因代表的弱阿片类药三阶梯(以吗啡代表的强阿片类药)配合其余必需的辅助药物来办理癌性痛苦。拥有方法简单、用药量合理、价钱不高、药效优秀等特色。

口服给药镇痛药最好的给药门路是口服拥有以下特色便不受人员地址限制，便于应用，可提升生活质量；能对付各样多发性痛苦；成效满意；副作用小，可减少医源性感染，并将耐受性及依靠性减到最低限度。

准时给药即依照规定的间隔时间给药，如每隔小时一次或12小时一次。下一次剂量应在上次给药成效消逝以前赐予，以维拥有效血药浓度，保证痛苦连续缓解。不可以用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需给药方式。

按阶梯给药依照癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，依据痛苦程度由轻到重按次序选择不一样强度的镇痛药最大限度减少药物依靠的发生联合使用阿片类药物与非阿片类药物，或许使用其余抗抑郁、抗惊厥类药物辅助治疗。

个体化给药患者对麻醉药品的作用成效个体差别很大，所以阿片类药物没有标准剂量，凡是能使痛苦缓解的剂量就是正确剂量，所以应特别注意详细患者的实质疗效。应依据患者痛苦强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、独爱性、经济蒙受能力，个体化的选择药物，确定剂量

注意详细细节对用镇痛药的患者要注意察看其反响实时合适地预防办理不良反响目的是使患者能获取最正确疗效而发生最小的副作用。7【常

非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物药对轻至中度痛苦特别对骨及软组织痛苦治疗成效必定并可作为归并用药增添阿片类药物的镇痛成效但此类药有剂量极限性（即天花板效应）。

弱阿片类镇痛药物合用于中度痛苦近来研究表示部分中度痛苦患者可淡化二阶梯用药而直接进入第三阶梯治疗。36/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范强阿片类镇痛药物合用于中至重度痛苦无饱和剂量限即无天花板效应关于癌痛患者，WHO不介绍使用哌替啶和二氢埃托啡。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的。其代谢产物去甲哌替啶拥有潜伏的中枢神经毒性和肾毒性作用，易造成体内积蓄，可致精神异样。

辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段还可针对特别痛苦产生独到的成效但该类药物除皮质类固醇外起效均晚一般约2周后奏效一旦用药勿屡次改换作为辅助药物的标准是加强阿片类镇痛药的镇痛作用减少阿片类药物的毒性反响；改良终末期癌症患者的其余症状。8【镇

口服给药法口服是阿片类药物给药的首选门路口服拥有给药方便疗效必定价钱廉价，安全性好等长处。关于吞咽片剂有困难时，可经舌下给药。

直肠给药法合用于禁食不可以吞咽恶心呕吐严重的患者直肠肛门有损害时患者不可以经直肠给药。经结肠造口给药经研究与直肠给药对比，均匀有效率43％，因疗效变化大，影响要素多，有研究者以为不可以推行。

经皮肤给药法芬太尼透皮贴剂是目前独一经过透皮汲取的强阿片类药物用于慢性中度痛苦或重度痛苦芬太尼透皮贴剂的不良反响禁忌证及注意事项与芬太尼注射用药相像假如因严重不良反响需要停药时应实时去除贴剂拮抗剂可用纳洛酮并且还需要较长时间监控病情这是因为该药在皮下脂肪组织内可能潴留较长时间，停药后23小时仍旧可能测出血药浓度。别的，芬太尼透皮贴剂使用后仍有大批残留单造成滥用用过的贴剂应回收到医院药房可以随意遗弃。

舌下含服给药法口腔粘膜有丰富的淋巴管和血管药物汲取后直接进入体循环但目前舌下含服片剂型不多。一般多用于迸发性痛苦的暂时办理。

肌肉注射法水溶性药物在进行深部肌肉注射后汲取十分快速但长久进行肌肉注射治疗痛苦，存在血药浓度颠簸大，加速阿片类药物的耐药性，镇痛成效、保持时间等不稳固目前多用于急性痛苦时的暂时给药和癌症患者的迸发痛时给药不介绍用于长久的癌痛治疗。

静脉给药法37/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范静脉注射是最快速有效和精准的给药方式血浆浓度快速达到峰值用药后马上产生镇痛作用但过高的血浆药物浓度可能会惹起不良反响目前国内外多采纳中心静脉插管或预埋硅胶注药泵便于连续小剂量给药减少不良反响的发生静脉注射和肌肉注射起效很快关于急性痛苦成效好这类注射会有一个血药浓度的顶峰在顶峰时患者产生欣快感可是等到顶峰过去药效也就基本没有了。

连续皮下注射给药法可不经过肠道无药物的首过效应摄取时间较口服用药方式显然缩短镇痛作用产生快，可24小时连续输注。主要用于胃肠道功能阻碍、固执性恶心、呕吐患者，严重衰竭需要快速控制痛苦的临终患者。第二部分临床技术操作规范38/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范一、胸腔穿刺术1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【目常用于检查积液的性质给药抽脓或为了减少积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。3【适应症

抽液帮助临床诊断，以明确病因。放液：结核性溢出性胸膜炎积液过久不汲取或发热连续不退者；肺炎后胸膜炎胸腔积液许多者；外伤性血气胸。4

胸腔内注入药物。【操作方法】对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量冷静剂或可待因0.03g，嘱患者术中防止咳嗽和转动。

嘱病员反坐在靠背椅上面朝椅背双手平放在椅背上缘伏于前臂上。病重不可以起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。

可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点若有大批积液可任选肩胛骨下第七至第九肋之空隙腋中线第六或第七肋空隙腋前线第五肋空隙包裹性积液可联合X线或超声波检查决定。

以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后者须戴口罩及无菌手套盖上消毒洞巾，而后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适当的1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。

左手食指和中指固定住穿刺点皮肤针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入待感觉胸膜壁层被穿过针头抵挡感消逝后取注射器接于像皮管除掉钳子抽吸胸腔内积液盛在消毒量杯中便记录和化验。

放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。5

放液不要过多、过速，一般第一次不要超出600ml，此后每次不要超出1000ml，诊断性抽液50—100ml即够。

穿刺和抽液时，应随时防备空气进入胸腔。术中不停察看病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和激烈痛苦、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立39/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范刻停止放液，并注射1∶1000肾上腺素0.3。二、人呼术操作范1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【目人工呼吸术是在病人呼吸遇到克制或停止脏仍在跳动或停止时的抢救举措此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动使肺中的气体得以有节律的进入和排出以便赐予足够的氧气并排出二氧化碳从而为自主呼吸的恢复创建条件，力求拯救生命。3【适

溺水或电击后呼吸停止。药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。呼吸肌麻木，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻木颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或后期颞叶钩回疝有呼吸停止者。麻醉期中麻醉过深，克制呼吸中枢，或手术刺激激烈，发生反射性呼吸暂停，或使用肌肉废弛药后。4

【方法】术前举措：施术前应快速检查，除去患者口腔内之异物、黏液及呕吐物等，以保持气道畅达。

口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不单能快速提升肺泡内气压，供给许多的潮肚量(每约500—1000ml)，并且还能够依据术者的感觉，辨别通气状况及呼吸道有无堵塞同时该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。操作步骤：a.病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。b.用托下颌的拇指打开病人的口唇使其张开，以利吹气。c.于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用)另一手捏紧病人的鼻孔免得漏气。d.术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。e.吹气停止后术者头稍向侧转并松开捏病人鼻孔的手因为胸廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。40/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范f.按以上步骤频频进行，每分钟吹气14次。举臂压胸法：此法也是较为简单有效的方法。病人潮肚量可达，仅次于口对口呼吸法。操作步骤：a.病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。b.术者立(或跪)在病人头前双手捏住病人的两前臂近肘关节处将上臂拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待2秒钟后，再屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部2秒钟，此时胸廓减小，形成呼气。依此频频实行。

仰卧压胸人工呼吸法：操作步骤：a.患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。b.术者跪于患者大腿两则以手掌贴于患者双侧肋弓部拇指向内余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，而后放手，胸廓自行弹回，负气吸入。c.这样有节奏地进行，每分钟按压18次为宜。

俯卧压背人工呼吸法：操作步骤：a.患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。b.施术者跪于患者大腿两则以手掌贴于患者背部双侧肋弓部拇指向内，余四指向外，压迫背手下后方双侧。每分钟—24次。三、腹腔穿刺术操作规1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2

采纳腹水标本惯例化验培育零落细胞检查染色体检查等以助诊断和鉴识诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减少症状。3

结核性腹膜粘连时不可以穿刺。疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不可以穿刺。41/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范肝昏倒者不可以穿刺。4【操

穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。穿刺点一般在脐髂前上棘连线外和中1/3交点或脐与耻骨之间腹白线中点旁4—5cm处(往常采纳左边)。

惯例局部消毒铺洞巾和局麻。以腹腔穿刺针逐渐刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消逝时，可用针筒抽取或引出少量腹水于消毒试管中备验而后于穿刺末端接以橡皮管引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用注射器连于1号针头上，自麻醉点刺入，抽50—100ml。

放液完成，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大批放液后需用多头带将腹部包扎。5【注意事项】

放腹水速度要慢。消毒前，以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时，将布带渐拉紧，免得腹内压忽然降落，惹起内脏血管扩充发生休克。

放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便察看病情变化。放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面无人色、出盗汗、心慌，应立刻停止抽液，并作相应办理。

大批放腹水可惹起休克或昏倒水与电解质杂乱血浆蛋白质丢掉等严重并发症，故除特别状况外，一般不予放液。初步放液一般不宜超出3000ml，此后每次不可以超出5000ml。但有腹水浓缩回输设施者不在此限。

腹腔注射药物要谨慎好多药物不宜作腹腔注射抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。

放腹水时若流不出，可将穿刺针稍挪动或稍改动体位。腹穿后平卧歇息，使腹穿孔向上，免得腹水连续漏出。注意无菌操作，免得腹腔感染。四、骨髓穿刺术操作规范1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【目

诊断方面：各样白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴识诊断。42/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范治疗方面作为药物或多量液体的输入门路如葡萄糖理盐水血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。3【适

血液病时察看骨髓以指导治疗。急性传得病败血症或某些寄生虫病如黑热病疾病等当诊断需要时，可作骨髓液细菌培育或涂片找寄生虫。

网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。4【禁】血友病者忌骨穿。5【操

髂前上棘穿刺：其长处为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费力，此部位最常用。病员仰卧，有显然腹水或肝脾极度肿大概腹部特别膨隆者，可取半侧卧位。在髂前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%碘酊和酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。将骨穿针的固定器固定于离针尖1-5cm处。操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推动约，一般可达骨髓腔。不然，可谨慎再钻入少量，拔出针芯，以注射器汲取骨髓液约0.2—0.3ml制髓片5—10张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时可能因针腔被骨屑或骨膜片拥塞此时可从头插上针芯，再深钻一些或旋90°或270°，见针芯有血迹时，再试抽取。获得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压—3分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。

髂后上棘穿刺：其长处为术者在病人背后操作，可使病人减少惧怕；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不只穿透时机少，且易成功。病人俯卧或仰卧髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨双侧或以髂骨上缘下6—8cm、脊柱旁2—4cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与反面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。

脊椎棘突穿刺长处为安全且可减少病人惧怕端为穿刺点面积太小，不易正确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上同坐位胸穿)穿刺点在第十一第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之极点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突极点，穿刺针应与脊柱45°角(因该二棘突在病人站马上向下后方如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；43/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范如穿刺棘突旁，当与棘突成45°角，余同髂前上棘穿刺。

胸骨穿刺：长处为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反应骨髓增生状况当其余部位穿刺失败时尽量采纳此法弊端为后来方居心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易惹起病人惧怕。病人取仰卧位用枕头将胸部稍垫高穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿0-2或0-6cm)，左手食、拇指按定胸骨双侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，而后使针与胸骨成—45°角慢慢旋入骨内，使劲勿过猛免得穿刺骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可以超出15cm，余同髂前上棘穿刺。6【注

术前应作凝血时间检查，有出血偏向者，操作时应特别注意。注射器与穿刺针一定干燥，免得溶血。穿刺针进入骨质后，防止摇动过大，免得折断。涂片刻抽吸髓液量勿过多免得被四周血所稀释若同时得作细胞计数或培育者，应在涂片抽液后，再次抽1—6ml，不可以两次做一次抽吸。

骨髓液抽出后，应立刻涂片，不然会很快凝结使涂片失败。五、心包穿刺术操作规范1【拟《临床肿瘤内科手册》中国医学科学院肿瘤医院编著2【适

抽液检查，以确定积液性质及病原。大批积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。心包腔内注射药物。3【禁

出血性疾病。如抽出液体为血液，应立刻停止抽吸。准备工作向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。器材准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同时准备。4【操44/

放疗肿瘤内科临床诊疗规范指南规范和技术操作规范病人取半卧位。可任选下述三个部位之一穿刺。左边第5肋间锁骨中线外心浊音界内1—2cm处，沿6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，能够从第6肋间刺入。此法最常用。在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。如心浊音或心影向右扩大较显