呼吸机相关性肺炎杨毅描述

2023/3/251呼吸机相关性肺炎

(Ventilator-associated

pneumonia，VAP)

唐炳俭

2023/3/252内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防2023/3/253概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-15212023/3/254VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9032023/3/255病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162023/3/256危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9031.年龄大，自身状况差2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3.有痰不易咳出4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。6.近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。

2023/3/257引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④

30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162023/3/258发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成2023/3/259诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物2023/3/2510诊断方法金标准：

组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)2023/3/2511临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%2023/3/2512临床肺部感染评分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

2023/3/2513简化的临床肺部感染评分参数

数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

2023/3/2514微生物学诊断

细菌浓度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏2023/3/2515新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)2023/3/2516治疗

加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药2023/3/2517湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用

呼吸道不显性失水250ml/24h

注:绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)

相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时应携带的潮湿气体相比的相对比例

(%)

2023/3/2518人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！2023/3/2519痰液的引流吸痰体位引流2023/3/2520治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗2023/3/2521初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2013年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南2023/3/2522初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌推荐抗生素

头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162023/3/2523初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体：

MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA

嗜肺军团菌﹡

抗生素联合治疗

抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或

ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂

＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋

利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁2023/3/2524晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性

抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•d

头孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–4162023/3/2525治疗加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药2023/3/2526避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物窄谱抗菌药物联合单用疗程2023/3/2527CPIS在VAP诊治中的应用肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见限制抗菌药物的过度使用排除标准:

艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、小于18岁的患者

、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112023/3/2528CPIS在VAP诊治中的应用

结果 CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药物>3d28%97%0.0001抗菌药物天数3.0 9.80.0001平均抗菌药物花费$259 $6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-5112023/3/2529BALF培养阴性能否停用抗生素101例临床诊断VAP，BALF培养阴性

APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%双肺浸润影临床诊断VAP前机械通气时间:(2.91.9)天停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温≤38.3℃WBC<10×109/L

或降低25%以上胸片好转无脓痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2005,128:27062023/3/2530BALF培养阴性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培养阴性,停用抗生素,病死率无明显差异可在72小时内停用抗菌药物！Kollefetal.Chest2005,128:27062023/3/2531VAP：8天疗程是否可行？目的：明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？设计：

前瞻性随机多中心双盲临床研究分组：

51法国ICU，401VAP患者(定量培养）

197患者-----8天疗程

204患者-----15天疗程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982023/3/2532VAP：8天疗程是否可行？8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%>0.05复发感染率28.9%26.0%>0.05无抗菌药物天数13.18.7<0.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-982023/3/2533哪些VAP患者不适合8天疗程？免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者2023/3/2534Day1

留取微生物标本开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)

Day1~3临床评估(简化CPIS)临床症状改善Day3

微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS＜5

停用抗生素微生物培养阳性（非MDR)

降阶梯治疗广谱－－窄谱联合－－单用

疗程7~8天微生物培养阳性（MDR)

必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗

疗程10~15天注意单位隔离VAP的抗菌药物治疗方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:27062023/3/2535内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防2023/3/2536VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床邱海波中华急诊医学杂志20042023/3/2537VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)和持续声门下吸引；机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。邱海波中华急诊医学杂志20042023/3/2538VAP的预防头部抬高30~45°口腔护理q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓CriticalCare20072023/3/2539小结VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药应采取集束化的非抗生素策略防治VAP2023/3/2540附录资料：不需要的可以自行删除儿科常用危急值目的提高科室工作质量，避免医疗差错事故发生，使临床能够及时掌握病人病情变化情况，并提出诊疗处理意见。定义有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有