患者发现消化道出血的应急预案

患者发现消化道出血的应急预案

张超定义：消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。病因上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血[治疗要点]

采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量

止血

1.

药物止血治疗

2.三腔或四腔气囊管压迫止血

3.内镜直视下止血手术治疗

健康教育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。饮食指导合理饮食是避免上消化道出血诱因。注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施

。护理措施（一）一般急救措施及补充血容量（二）止血治疗1．凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。2．内镜下止血急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可试行内镜下止血。3．血管活性药物应用血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉输注血管加压素0.1～0.4U/min，对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。4．动脉栓塞治疗对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。5．紧急手术治疗经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。（三）病因治疗针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗。处理流程一、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量尽量使用静脉留置针头，必要时建立两条静脉通路。

二、遵医嘱静脉给予止血剂、706代血浆。如患者继续出血，出血量大于1000ml，心率大于120min，血压小于80/50mm/Hg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。

三、备好各种抢救用品，如三腔管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔管压迫止血，同时准备100：8冰盐水去甲肾上腺素协助洗胃。四、静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。五、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4度，一次灌于采用冰盐水洗胃仍出血者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。六、严密观察病情变化：大出血期间每15-30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。七、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。八、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。九、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。十、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医属给予温冷流食，逐渐过度到高糖、底蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。

十一、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感；听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

急性消化道大出血患者的应急处理程序

立即通知医生↓开放静脉通路↓配合抢救↓观察病情变化↓保持呼吸道通常↓绝对卧床休息↓清除血迹、污物作好心理护理↓准确记录出入量

谢谢

附录资料：不需要的可以自行删除儿童孤独症早期筛查名称问题自闭症、孤独症、kanner综合征婴儿精神分裂广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍孤独症谱系障碍（ASD）：包括孤独症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍。孤独症的主要表现1、交流障碍2、语言障碍3、狭隘兴趣和重复刻板行为孤独症的语言障碍

不会说话或说话迟，是就诊首位原因半数以上患儿终身无语？（15%）语言倒退自言自语、听不懂或无意义的语言电视广告语言语言刻板、重复、鹦鹉式语言你我（人称代词）不分自我中心的话题语言倒退与孤独症09年的一项研究表明语言技能丧失是孤独症儿童特有的现象15%的孤独症谱系障碍儿童显示出语言丧失孤独症的交流障碍不（少）看不点头不（少）指不摇头不（少）应不寻求安慰不（少）说该怕不怕不参照不该怕却怕不炫耀该笑（哭）不笑（哭）孤独症的交流障碍缺乏目光对视，“目中无人”独自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜欢拥抱或避免与他人接触无恰当的身体语言，例如点头摇头极少微笑、难相处与父母的依恋情感障碍或延缓不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应孤独症的刻板行为种类繁多，各个儿童不同时期表现不一重复动作（看手、转圈、摇晃等）重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）重复刻板语言强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣孤独症儿童的智力半数以上正常或超常优秀机械记忆力音乐、绘画和艺术能力科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力智障学者现象智力正常范围儿童智力结构显著异常，通常PIQ>VIQ孤独症儿童的感觉异常听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧触觉异常，表现在对物件的好恶痛觉异常，多不怕痛视觉异常：对特别图像的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活孤独症的其他表现多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦少数儿童有癫痫不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关日常生活自理能力差孤独症的诊断没有特异性实验室诊断手段CT,MRI,SPECT,PET,脑电图，染色体等检查有助于鉴别诊断根据典型临床表现孤独症诊断不难诊断可根据DSM-Ⅳ或ICD-10为标准CHAT,CARS,ABC是国内常用筛查量表ADI-R,ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题孤独症筛查的重要性孤独症流行病学研究：发病率的变迁1/110孤独症的病因学研究：尚未明了，遗传主导、环境改变表型孤独症的诊断现况：自由诊，年龄偏大孤独症的治疗研究：尚无药物，但可治早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，一部分孩子可能获得基本痊愈或基本具备自主生活、学习和工作能力（痊愈率为3%~25%）早期筛查的必要性大多数孤独症儿童的父母开始肯定的担心与寻求帮助是在2岁时90%的儿童在24月以内表现异常，50-60%在12月以内表现异常；出现症状到引起父母担心的时间间隙达1年，从父母开始担心到被转诊评估的时间间隙至少1年以上孤独症筛查的意义早期筛查早期诊断早期训练已证明：始于2岁以内的早期开展高强度科学行为干预，可以显著改善ASD的预后扩大公众对孤独症的认识形成合适、完善的孤独症患儿康复指导公共服务体系构建一个和谐的社会、提高我国人口素质AAP指南建议在健康儿童保健中心对18-24月龄进行ASD筛查初级保健工作者在9个月常规保健中，关注婴儿的目光接触、与母亲交往能力，建立多级的预警机制，以期早发现对于1岁左右存在可疑危险因素的儿童都应该给予干预和随访，不必追求一个精确的诊断有研究报道：1、在2岁以下诊断的ASD相对比较稳定，尤其是孤独症诊断比ASD诊断更稳定；2、在随访时不再被诊断为ASD和孤独样症状较轻、较高认知、较多语言能力、没有刻板行为、接收更多ABA训练时间有关。孤独症早期特征性症状分享注意缺陷假装游戏缺陷早期社会交流损害一岁以内孤独症表现特点极端的气质与行为，如易怒、令人担忧的被动眼神接触差对声音反应差，特别是对叫名字时互动游戏的企图差注视物体的兴趣强于注视人的兴趣对需求和分享时的手指指示延迟或缺乏反复的咿呀发声少快乐情绪的分享和互动性表达的缺乏孤独症的高危特征表现6月龄后：逗弄时不表现快乐，眼睛很少注视人10月龄：对叫自己名字没反应，听力正常12月龄：对于任何言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有手势语言，不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣16月龄：不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话18月龄：不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有展示盒给与行为24月龄：没有自发的双词短语任何年龄：出现语言功能倒退或社交技能倒退孤独症筛查量表的选择一级筛查工具用于在普通人群中发现ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二级筛查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他发育障碍协助诊断ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14个条目A部分9个：由父母回答B部分5个：由专业人员观察评定适用年龄：18-24月龄幼儿特异性高、敏感性低：可有效地发现 ASD儿童，不适合作为筛查工具在常规体检中使用M-CHAT23个条目问卷范围增宽：增加了感觉运动异常、模仿、对名字的反应等内容条目；由父母或带养人完成使用年龄：用于16-48月龄幼儿敏感性：0.85；特异性0.93有研究认为，单独使用M-CHAT进行一般人口筛查时其阳性预测值与CHAT类似，漏筛比例也相当高，但是当与电话访视结合使用后其漏筛率明显降低建议：将M-CHAT与电话访视结合使用来进行孤独症早期筛查CHAT-23（香港）包含2个部分A部分：M-CHAT问卷汉化版（23条目）B部分：CHATB部分观察项目（4条目）诊断标准：A部分：23项中有6项阳性或7项核心项目中2项阳性B部分：4项中有2项阳性使用年龄：智龄在18-24个月儿童早期筛查工具特点父母问卷优点：操作简单，容易评分，易于推广缺点：父母是否阅读和理解每个问题，是否以设计者的意图区解释问题，因此这些主观性因素可能影响评定结果检查者评定量表优点：直接采用结构化、互动性的方式观察孤独症的核心症状，提供的信息不仅可以确定孤独症的可能，也可以提供与干预有关的信息。缺点：使用者需要接受培训，费时费力，不利于大面积推广筛查工具选择的参考因素：时间、经济、服务负担、服务类型、评定人员临床经验与受训经历等。孤独症早期系统监测监测是一个动态的过程，常规体检时进行；重点：主动询问与观察孤独症高危指标，关注与回应父母对儿童发育的担忧培训儿童保健医师具备识别