M-妊娠期妇女生理特点及用药原则-

妊娠期妇女生理特点及用药原则本章主要学习以下内容：

1．妊娠期妇女生理特点及用药原则

2．小儿用药

3．老年人用药

4．肝、肾、心等脏器病变对药物治疗的影响

特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗

重点、难点辅导学习目标：1．掌握FDA（美国食品和药物管理局）妊娠用药分类表2．掌握肝、肾患者临床用药原则3、熟悉易使老年人产生严重不良反应的药物4、了解小儿生理特点及其对药物作用的影响第一节妊娠期妇女生理特点及用药原则一、妊娠期生理变化和药动学特点（一）药物在妊娠母体内变化

1、药物吸收：经胃肠道吸收减慢；经呼吸道吸收加快。

2、药物分布：游离药物增多、药效增强；亲脂性药物的分布容积增大。

3、药物消除：药物代谢加快；肾脏清除增快。（二）药物在胎儿体内变化（见下图）

1、药物吸收：经脐静脉转运；经羊膜进入羊水。

2、药物分布：肝、脑药物分布较多；胎儿血浆蛋白含量低，组织药物浓度较高。

3、药物消除：肝脏的解毒能力差；肾脏排泄药物功能极差；经胎盘返回母体消除。二、妊娠期药物对胎儿的影响1．在妊娠早期，药物或毒性物质对胎儿的影响最大，在妊娠早期即妊娠前三个月，尤其是妊娠前8周,药物使用不当,容易引起畸形。从下表中我们可以看到一些药物对胎儿的危害P96：药物

对胎儿主要危害

乙醇生长延缓，智力低下，心、肾、眼等多器官病变四环素损害胎儿骨骼、牙齿，多种先天缺陷烷化剂（环磷酰胺、白消安、氮芥等）多发畸形，生长迟缓一氧化碳脑萎缩，智力低下苯妥英颜面畸形，发育迟缓，智力低下卡马西平中枢神经缺陷增加1979年美国食品与药品管理局（FDA）根据药物对妊娠期妇女治疗获益和胎儿潜在危险进行评估，分别用ABCDX5个字母分为5类，每类含义如下

A类

已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。如青霉素类B类

动物试验及在人类未证实对胎儿有危害，动物试验说明对胎畜无危害，但对人类尤其对妊娠3个月及其后6个月有否危害缺乏充分研究的报道，多数常用药物属于此类。

C类对动物及人均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但没有对人的有关观察报道。这类药物临床选用最困难，而很多常用药都属于此类。

D类

对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的效益明显地超过这些危害。

X类

已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。

目前FDA妊娠用药分类

说明：

孕妇服用哪些药物是安全的？从表中可见：A级被认为是安全的，可以给孕妇使用的，X级则是禁止孕妇使用的。相对来说，A级和X级药物都不是很多，大多数药物是介于两者之间的，因此就需要医生根据孕妇的具体情况，在药物不良反应和疾病之间权衡选择。

（二）妊娠期常用药物及注意事项2、妊娠前用药3、母体疾病对胎儿的影响1、抗菌药物安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、红霉素、克林霉素。（可安全使用）慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属C类。抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B，属B类。2、作用于心血管系统药物⑴抗高血压药：妊娠妇女中5%～10%并发高血压，需要采取进行治疗，多数常用药属于C类或B类。⑵抗心律失常药和强心苷：妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常，应进行药物治疗。⑶抗凝血药和溶栓药：抗凝药常用于阻止有栓塞倾向的妇女血栓栓塞的发生。3、作用于神经系统药物⑴阿片类镇痛药：以吗啡为代表的阿片类镇痛药，多属C类。⑵解热镇痛药：以阿斯匹林为代表的非甾体抗炎药，多属C类，妊娠后期为D类。⑶抗癫痫药：癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝等，应给予适当治疗。⑷苯二氮卓类：以地西泮为代表的苯二氮卓类，属D类。⑸麻醉药：目前尚无证据表明妊娠早期使用一次麻醉药可引发畸形。⑹抗胆碱药：以阿托品为代表的抗胆碱药，多属C类。4、抗组胺药(1)茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B

类，未发现致畸作用。(2)苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类，药物治疗中应注意。5、降糖药(1)胰岛素，属B类。不能通过胎盘，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎儿死亡率及畸胎率。(2)口服降糖药磺酰尿类（甲苯磺丁脲）难以奏效又有致畸报道，因而禁用。(3)双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿不良反应较重，属禁用。第二节小儿用药一、小儿生理特点及其对药物作用的影响（一）机体组成

1、水盐代谢较差，易受药物干扰；

2、血浆蛋白浓度低，血药浓度增加；

3、脂肪含量少。（二）神经系统神经系统发育不健全，易受药物影响（三）胃肠道（四）肝脏（五）肾脏（六）其他二、小儿常用治疗药物应用意：(1)磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴幼儿特别是新生儿使用。(2)首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。

(3)在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生素时，均应作过敏试验。1．抗菌药物：2．解热镇痛药：1、非甾体类解热镇痛药在儿科主要临时用于上呼吸道感染引起的高热等，以防过高体温引发惊厥或对小儿中枢神经系统造成的损害；

2、除此之外，在风湿或类风湿性关节炎的治疗中也常应用。3．抗惊厥、抗癫痫药物(1)抗惊厥药：1-3岁小儿在上呼吸道感染发热时容易发生高热惊厥，常用地西泮静脉注射、苯巴比妥注射可使惊厥得到迅速控制。同时常配合应用其他药物或物理降温。(2)抗癫痫药：儿童癫痫除针对其原发病因治疗外，还要长时间应用抗癫痫药物，苯妥英钠可引起牙龈增生与多毛，常见的毒性反应是发作频率增加，往往误认为是剂量不足，故长时间用药者应作血药浓度监测。丙戊酸钠可增加体重。一般认为卡马西平的副作用较小。4．糖皮质激素糖皮质激素具有很强的抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，在儿科临床应用比较广泛，如肾病综合症、风湿性心肌炎、哮喘等。由于长时间较大剂量使用糖皮质激素的不良反应较多，故应谨慎用药。5．铁剂儿童生长快，3个月至3岁的儿童常有营养性贫血。已确诊缺铁性贫血的婴幼儿一般需服用铁剂。小儿对铁的耐受性很差，服后会出现黑色粪便；婴幼儿口服1g即可引起严重中毒反应，出现肠道黏膜损伤严重、呕吐、腹泻和胃肠道出血等。第三节老年人用药一、老年人生理特点与药动学变化1、心血管系统2、胃肠功能改变3、肝脏4、肾脏5、其他（一）老年人器官功能的变化1、药物吸收2、药物分布3、药物生物转化4、药物排泄（二）老年人的药动学变化(一）治疗心脑血管系统疾病的药物1.治疗高血压的药物2.治疗心律失常3.治疗充血性心力衰竭的药物4.心绞痛与心肌梗死5.治疗动脉粥样硬化的药物6.治疗脑血管疾病的药物(二)其他1.治疗风湿性疼痛药2.止痛与麻醉药3.治疗肿瘤药物4.治疗尿失禁的药物二、老年人常用治疗药物的应用注意事项易使老年人产生严重不良反应的药物见书上P104第四节肝、肾、心等脏器病变对药物治疗的影响一、肝脏疾病与药物治疗（见下图）

(一)肝脏疾病与药物代谢

1.氧化反应几乎都在肝内进行

2.药酶诱导

3.药物经肝脏排出

4.肝脏疾病影响消化道吸收功能

(二)肝脏疾病导致药物疗效改变肝脏疾病常引起药物吸收、代谢发生改变，使药物疗效发生相应变化。例：肝性脑病既往史患者用氯丙嗪和地西泮时就可能产生木僵和脑电波减慢；肝硬化腹水使用强利尿剂可能诱发肝昏迷。二、肾脏疾病与药物治疗（一）肾功能不全与代谢

1、肾功能不全时体内氧化代谢代偿性加快，使一些药物还原、水解和乙酰化过程辣慢，导致转化障碍。

2、肾功能不全时对药物生物转化的影响还涉及药物在肝内的转化。（二）肾脏疾病与药物排出肾脏是药物排出最主要器官。

1、肾小球滤过作用的影响

2、肾小管分泌功能的影响

3、肾小管重吸收功能的影响（三）肾脏疾病对药物经胆汁排泄的影响在肾功能不全时，原从肾排泄的药物有些也可随胆汁排泄一部分。但当肝脏疾病或胆道梗阻时，将阻碍药物经胆汁排泄。心脏三、心血管病与药物治疗(一)心血管病对药物治疗的影响

1.某些心血管病使部分药物敏感性增强

2.血管疾病时使脏器受体性能改变,从而影响药物作用.(二)心血管疾病引起其他器官功能改变影响药物治疗必血管疾病能迅速影响全身各个器官,尤其对肝、肾、消化、呼吸等与药物吸收、代谢直接相关的器官更为明显。四、器官疾病状态时临床用药注意(一)肝脏疾病时临床用药注意药物对肝脏的损害分为直接损害与间接损害。

1.对肝脏的直接损害的药物如酒石酸钾；

2.对肝脏的间接损害是药物干扰代谢途径引起损害。(二)肝、肾疾病时临床用药原则见书上P108-109。本章小结1.妊娠和哺乳期妇女的生理特点及用药原则;2.新生儿的生理特点及用药原则;3.老年人的生理特点及用药原则;4.肝、肾、心血管疾病患者的用药原则。附录资料：不需要的可以自行删除儿童孤独症早期筛查名称问题自闭症、孤独症、kanner综合征婴儿精神分裂广泛性发育障碍：孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍孤独症谱系障碍（ASD）：包括孤独症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍。孤独症的主要表现1、交流障碍2、语言障碍3、狭隘兴趣和重复刻板行为孤独症的语言障碍

不会说话或说话迟，是就诊首位原因半数以上患儿终身无语？（15%）语言倒退自言自语、听不懂或无意义的语言电视广告语言语言刻板、重复、鹦鹉式语言你我（人称代词）不分自我中心的话题语言倒退与孤独症09年的一项研究表明语言技能丧失是孤独症儿童特有的现象15%的孤独症谱系障碍儿童显示出语言丧失孤独症的交流障碍不（少）看不点头不（少）指不摇头不（少）应不寻求安慰不（少）说该怕不怕不参照不该怕却怕不炫耀该笑（哭）不笑（哭）孤独症的交流障碍缺乏目光对视，“目中无人”独自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜欢拥抱或避免与他人接触无恰当的身体语言，例如点头摇头极少微笑、难相处与父母的依恋情感障碍或延缓不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应孤独症的刻板行为种类繁多，各个儿童不同时期表现不一重复动作（看手、转圈、摇晃等）重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）重复刻板语言强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣孤独症儿童的智力半数以上正常或超常优秀机械记忆力音乐、绘画和艺术能力科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力智障学者现象智力正常范围儿童智力结构显著异常，通常PIQ>VIQ孤独症儿童的感觉异常听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧触觉异常，表现在对物件的好恶痛觉异常，多不怕痛视觉异常：对特别图像的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活孤独症的其他表现多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦少数儿童有癫痫不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关日常生活自理能力差孤独症的诊断没有特异性实验室诊断手段CT,MRI,SPECT,PET,脑电图，染色体等检查有助于鉴别诊断根据典型临床表现孤独症诊断不难诊断可根据DSM-Ⅳ或ICD-10为标准CHAT,CARS,ABC是国内常用筛查量表ADI-R,ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题孤独症筛查的重要性孤独症流行病学研究：发病率的变迁1/110孤独症的病因学研究：尚未明了，遗传主导、环境改变表型孤独症的诊断现况：自由诊，年龄偏大孤独症的治疗研究：尚无药物，但可治早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度改善，一部分孩子可能获得基本痊愈或基本具备自主生活、学习和工作能力（痊愈率为3%~25%）早期筛查的必要性大多数孤独症儿童的父母开始肯定的担心与寻求帮助是在2岁时90%的儿童在24月以内表现异常，50-60%在12月以内表现异常；出现症状到引起父母担心的时间间隙达1年，从父母开始担心到被转诊评估的时间间隙至少1年以上孤独症筛查的意义早期筛查早期诊断早期训练已证明：始于2岁以内的早期开展高强度科学行为干预，可以显著改善ASD的预后扩大公众对孤独症的认识形成合适、完善的孤独症患儿康复指导公共服务体系构建一个和谐的社会、提高我国人口素质AAP指南建议在健康儿童保健中心对18-24月龄进行ASD筛查初级保健工作者在9个月常规保健中，关注婴儿的目光接触、与母亲交往能力，建立多级的预警机制，以期早发现对于1岁左右存在可疑危险因素的儿童都应该给予干预和随访，不必追求一个精确的诊断有研究报道：1、在2岁以下诊断的ASD相对比较稳定，尤其是孤独症诊断比ASD诊断更稳定；2、在随访时不再被诊断为ASD和孤独样症状较轻、较高认知、较多语言能力、没有刻板行为、接收更多ABA训练时间有关。孤独症早期特征性症状分享注意缺陷假装游戏缺陷早期社会交流损害一岁以内孤独症表现特点极端的气质与行为，如易怒、令人担忧的被动眼神接触差对声音反应差，特别是对叫名字时互动游戏的企图差注视物体的兴趣强于注视人的兴趣对需求和分享时的手指指示延迟或缺乏反复的咿呀发声少快乐情绪的分享和互动性表达的缺乏孤独症的高危特征表现6月龄后：逗弄时不表现快乐，眼睛很少注视人10月龄：对叫自己名字没反应，听力正常12月龄：对于任何言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有手势语言，不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣16月龄：不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话18月龄：不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有展示盒给与行为24月龄：没有自发的双词短语任何年龄：出现语言功能倒退或社交技能倒退孤独症筛查量表的选择一级筛查工具用于在普通人群中发现ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二级筛查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他发育障碍协助诊断ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14个条目A部分9个：由父母回答B部分5个：由专业人员观察评定适用年龄：18-24月龄幼儿特异性高、敏感性低：可有效地发现 ASD儿童，不适合作为筛查工具在常规体检中使用M-CHAT23个条目问卷范围增宽：增加了感觉运动异常、模仿、对名字的反应等内容条目；由父母或带养人完成使用年龄：用于16-48月龄幼儿敏感性：0.85；特异性0.93有研究认为，单独使用M-CHAT进行一般人口筛查时其阳性预