(1.1.33)-第十六章神经系统疾病阮静

神经系统疾病(DiseasesofNervousSystem)掌握流行性脑脊髓膜炎的病因、发病机理、病理变化、临床病理联系和结局。掌握流行性乙型脑炎的病因、发病机理、病理变化、临床病理联系和结局。教学要求：中枢神经系统周围神经系统

脑、脊髓

脑神经节和脑神经脊神经节和脊神经自主神经节和自主神经（内脏神经）神经系统神经组织：神经细胞(神经元)：基本单位、传导神经胶质细胞(包括星形、少突、室管膜细胞）：营养、支持尼氏小体尼氏小体溶解神经系统疾病的基本病变神经元的基本病变—变性、坏死神经元急性坏死单纯性神经元萎缩中央性尼氏小体溶解包涵体形成神经原纤维变性神经元及其神经纤维的基本病变红色神经元鬼影细胞急性缺血、缺氧、感染，神经元固缩坏死→红色神经元→鬼影细胞神经元急性坏死（凝固性坏死）神经元及其神经纤维的基本病变

神经元呈慢性渐进性变性和死亡，神经元胞体及胞核固缩、消失，无明显的尼氏小体溶解，一般不伴有炎症反应。多见于慢性渐进性变性疾病（多系统萎缩，肌萎缩性侧索硬化）

单纯神经元萎缩神经元及其神经纤维的基本病变病变表现为神经元肿胀、变圆、核偏位，胞浆中央的尼氏小体崩解，进而溶解消失，或仅在细胞周边部有少量残余，胞浆着色浅而呈苍白均质状中央性尼氏小体溶解中央性尼氏小体溶解神经元及其神经纤维的基本病变Parkinson病患者黑质神经元胞质中的Lewy小体狂犬病患者蒲肯野细胞胞浆中见伊红色Negri小体（箭头）包涵体形成神经元及其神经纤维的基本病变神经原纤维缠结老年斑为神经元细胞骨架蛋白的异常改变，又称神经原纤维缠结神经原纤维变性神经元及其神经纤维的基本病变

卫星现象：

一个神经元由5个或以上少突胶质细胞围绕，神经元变性坏死时多见神经胶质细胞的基本病变少突胶质细胞小胶质细胞结节：小胶质细胞局灶性增生形成结节噬神经细胞现象：小胶质细胞或巨噬细胞吞噬坏死神经元的现象格子细胞（泡沫细胞）：小胶质细胞或巨噬细胞吞噬神经组织崩解产物后→胞质中出现大量小脂滴神经胶质细胞的基本病变小胶质细胞病变定位与功能障碍之间关系密切一侧大脑额叶病变致对侧肢体瘫痪性质相同的病变发生在不同部位，其临床表现和后果迥然不同额叶前皮质区小梗死可无症状，但延髓的可致命不同性质的病变，可以导致相同的后果其它器官的恶性肿瘤常可转移到脑，但颅内原发性恶性肿瘤则极少发生颅外转移除了一些共性的病变外，常见一些其它器官所不具有的病变，如神经元变性，髓鞘脱失，胶质细胞增生等颅内无固有的淋巴组织，免疫活性细胞常来自血液循环免疫活性T、B细胞来源外周血某些解剖生理特征具有双重影响，如颅骨既有保护作用，但又是引起颅内高压的重要因素神经系统疾病的特殊规律一、中枢神经系统感染性疾病病因：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等感染途径：血源性感染：脓毒血症局部扩散：中耳炎、鼻窦炎直接感染：创伤、腰穿经神经感染：狂犬病病毒、单纯疱疹病毒中枢神经系统感染性疾病

细菌感染—流行性脑脊髓膜炎（流脑）病毒感染—流行性乙型脑炎（乙脑）1、细菌性感染性疾病常见的颅内细菌性感染

1、脑膜炎

2、脑脓肿（局限、扩散）根据部位及病变性质

硬脑膜炎脑膜炎蛛网膜炎软脑膜炎软脑膜炎脑脊液炎

化脓性脑膜炎（细菌）脑膜炎淋巴细胞性脑膜炎（病毒）慢性脑膜炎（结核杆菌、梅毒）

流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌感染引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎患者多为儿童及青少年多为散在发病，冬春季可引起流行（流行性脑膜炎）病因和发病机制：病原体：脑膜炎双球菌传染源：患者和带菌者传播途径：呼吸道传播易感人群：儿童及青少年流行性脑脊髓膜炎（流脑）脑膜炎双球菌人类对流脑的首次记载是1805年瑞士日内瓦暴发的一次流行；1887年确定了病原体；目前仍居化脓性脑膜炎首位感染了脑膜炎双球菌是否发病？？发病机制鼻咽部脑膜炎双球菌经上呼吸道（飞沫传播）进入人体菌血症或败血症或局部轻度炎症(带菌者)不发病急性细菌性脑膜炎蛛网膜下腔脑脊膜2%～3%繁殖、播散咳嗽、喷嚏细菌繁殖内毒素免疫力细菌机体抵抗力流行性脑脊髓膜炎

上呼吸道感染期：粘膜充血水肿、少量中性粒细胞浸润

败血症期：皮肤、粘膜出现瘀点（斑），患者出现高热、头痛、呕吐、外周血WBC升高等症状

脑膜炎症期：此期的特征性病变是脑脊髓膜的化脓性炎症。病理变化（根据病情进展，分为三期）流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎—病理变化

大体：脑脊膜血管高度扩张充血重：蛛网膜下腔灰黄色脓性渗出物轻：脓性渗出物沿血管分布渗出物阻塞脑脊液循环障碍、脑室扩张流行性脑脊髓膜炎（大体）1）蛛网膜血管高度扩张充血2）蛛网膜下腔增宽，脓性渗出3）脑实质一般不受累，临近脑皮质可有轻度水肿4）病变严重者：NC变性坏死，引起脑膜脑炎；脉管炎和血栓形成，导致脑实质缺血和梗死5）查细菌（＋）镜下：流行性脑脊髓膜炎—病理变化软脑膜表面覆盖脓性渗出物，致脑沟、脑回结构不清，血管扩张充血

流脑，蛛网膜下腔见充满灰黄色脓性渗出物蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，见大量中性粒细胞，浆液及纤维素和少量淋巴细胞、单核细胞浸润。革兰氏阴性染色,中性粒细胞内外见脑膜炎双球菌脑膜刺激症状颅内压升高症状脑脊液的改变剧烈头痛、喷射性呕吐，小儿前囟饱满压力升高、浑浊或脓性、脓细胞多、蛋白含量高、糖减少、培养可检测到脑膜炎双球菌流行性脑脊髓膜炎—临床病理联系屈髋伸膝征（Kernigsign）（+）；颈项强直、角弓反张角弓反张大多数痊愈：及时治疗及抗生素广泛应用转为慢性并出现并发症：脑积水：脑膜粘连→脑脊液循环障碍颅神经受损麻痹：耳聋、视力障碍、斜视、面神经瘫痪脑底脉管炎致血管阻塞→脑梗死流行性脑脊髓膜炎—结局和并发症脑底部脑膜炎致阻塞性脑积水：双侧侧脑室对称性扩张。

脑膜炎脑积水：第四脑室扩张，脓液渗出。

脑膜炎脑积水：示大脑导水管扩张。

脑膜炎脑积水：第三脑室、侧脑室扩张。

华-佛综合征（Warterhouse-Friederichsensyndrome）起病急，病情凶险多见于儿童脑膜炎轻，但严重的败血症内毒素周围循环衰竭（DIC）和休克皮肤广泛性出血点及瘀斑双侧肾上腺广泛出血--肾上腺皮质功能衰竭

暴发型脑膜炎双球菌败血症流行性乙型脑炎

由乙型脑炎病毒感染引起的急性传染病又称日本夏季病毒、乙型脑炎多发生于儿童，尤以10岁以下儿童为多多在夏秋之交流行，蚊子是传播媒介起病急，病情重，死亡率高流行性乙型脑炎

动物动物

人（儿童）

病因及发病机制病原体：乙型脑炎病毒（嗜神经性RNA病毒）传染源：患者、感染的家畜及家禽传播媒介：库蚊（三节吻库蚊）、伊蚊和按蚊，传播途径：流行性乙型脑炎三节吻库蚊发病机制血液隐性感染（免疫力）侵入中枢神经系统神经细胞表面抗原

+

抗体神经细胞损伤病毒细胞和体液免疫内皮细胞、单核巨噬细胞系统繁殖病毒血症流行性乙型脑炎

病变广泛累及脑脊髓实质大脑皮质、基底核，视丘最为严重小脑皮质，丘脑及桥脑次之脊髓病变最轻，常仅限于颈段脊髓

流行性乙型脑炎—病理变化软脑膜充血、脑水肿脑回变宽，脑沟窄而浅切面：脑组织充血水肿，严重者脑实质有散在点状出血，可见粟粒或针尖大小的半透明软化灶，境界清楚，弥漫分布或聚集成团（以顶叶及丘脑等处最为明显）大体：流行性乙型脑炎---病理变化流行性乙型脑炎（筛状软化灶）

镜下：1、血管改变和炎症反应：脑实质血管扩张充血、脑水肿、血管周围淋巴细胞套流行性乙型脑炎---病理变化图注：乙脑，淋巴细胞围绕血管（淋巴袖套现象）

2、神经细胞变性坏死：神经细胞肿胀，尼氏小体消失，胞质内出现空泡及核偏位，卫星现象与噬神经细胞现象镜下：流行性乙型脑炎---病理变化卫星现象噬神经细胞现象噬神经细胞现象（neuronophagia）

坏死的神经元被增生的小胶质细胞或巨噬细胞吞噬56乙脑，小胶质细胞侵入变性的神经内（噬神经现象）卫星现象（satellitosis）是指神经元胞体被5个以上的少突胶质细胞所围绕形成卫星样结构，此与神经元损害的程度和时间无明确关系，意义不明，可能和神经营养有关。卫星现象583、筛网状软化灶形成：灶状液化性坏死，形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊断具有一定的特征性意义病灶呈圆形或卵圆形，边界清楚，质地疏松，染色较淡。镜下：流行性乙型脑炎---病理变化

4、胶质细胞增生：小血管旁、坏死神经元附近，小胶质细胞增生形成小胶质细胞结节

镜下：流行性乙型脑炎---病理变化a为软化灶呈筛网状b为胶质增生结节软化灶

Glialnodule小胶质结节临床病理联系病毒血症：早期寒战、高热、全身不适。神经元广泛变性坏死：嗜睡、昏迷颅神经麻痹：脑内运动神经受损肌张力增强，腱反射亢进、抽搐。桥脑和延髓的运动神经元损伤严重肢体瘫痪脑水肿、颅内压升高头痛、呕吐、脑疝形成脑膜刺激征阳性脑脊液改变大多数痊愈，脑部病变逐渐消失。病变较重者，可出现痴呆、语言障碍、肢体瘫痪、吞咽困难、中枢神经性面瘫、眼球运动障碍等，这此表现经数月之后多能恢复正常。少数病例留下后遗症。死亡：呼吸、循环衰竭或并发小叶性肺炎预后

流脑与乙脑比较

*

流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎病原体

脑膜炎双球菌乙型脑炎病毒传染途径呼吸道传染以蚊虫为媒介流行季节冬春季

夏秋季病变部位脑脊髓膜脑实质病变性质化脓性炎变质性炎病理变化脑脊髓膜充血蛛网膜下腔脓性渗出物脑实质一般无明显病变神经细胞变性坏死形成软化灶淋巴细胞套胶质细胞结节流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎临床表现

起病急，颅内压增高症状；脑膜刺激征；皮肤粘膜有瘀点，瘀斑嗜睡，昏迷，抽搐等神经症状显著，可有颅内压增高症状脑脊液检查混浊，细胞(中性为主)，蛋白增多，

糖减少，氯化物增多，可找到细菌

透明或微混浊，细胞(以淋巴细胞为主)增多结局抗生素治疗预后好，死亡率低部分病例常有后遗症神经系统常见肿瘤分类中枢神经系统肿瘤胶质瘤脉络丛乳头状瘤原始神经上皮源性肿瘤—髓母细胞瘤脑膜瘤松果体瘤垂体肿瘤转移性肿瘤周围神经肿瘤神经鞘膜肿瘤神经鞘瘤神经纤维瘤神经细胞源性肿瘤神经母细胞瘤节细胞神经瘤神经系统肿瘤颅内肿瘤可引起以下症状：肿瘤压迫或破坏周围脑组织所引起的局部神经症状，如癫痫、瘫痪、视野缺损等。颅内占位病变引起的颅内压增高的症状，表现为头痛、呕吐，视神经乳头水肿。一些分化良好的颅内肿瘤也可因压迫重要部位而致死形态学上分化很差的肿瘤，也很少发生颅外转移一、中枢神经系统肿瘤（了解）包括原发性和转移性肿瘤两类：原发性多为颅内肿瘤，胶质瘤最多见，约占40％；转移性肿瘤以转移性肺癌多见。儿童发病率高，仅次于白血病，胶质瘤、髓母细胞瘤较常见。颅内发病率位首位的原发肿瘤(40%)相对特异性的生物学特性：常见：(一)胶质瘤星形胶质细胞瘤少突胶质细胞瘤脉络丛乳头状瘤室管膜细胞瘤良恶性的相对性局部浸润性转移：脑脊液转移，颅外转移（极少见）图注：肿瘤边界不清，呈浸润性生长1.星形细胞瘤发病率：占颅内肿瘤的30%，占神经胶质瘤的78％以上。年龄：高发年龄30-40岁性别：男性较多见部位：以大脑额叶和颞叶最多见。

（2）病理变化：肉眼：结节、巨块状；灰白色；分化好的肿瘤境界不清，分化低者境界清。瘤体灰白色，质地视肿瘤内胶质纤维多少而异，或硬、或软、或呈胶冻状外观，并可形成大小不等的囊腔。由于肿瘤的生长、占位和邻近脑细胞的肿胀，脑的原有结构因受挤压而扭曲变形。小脑胶质瘤

多形性胶质母细胞瘤出血镜下：

肿瘤细胞由分化不一的纤维型、原浆型和肥胖型星形细胞组成，瘤组织内有丰富的胶质纤维。星形细胞瘤：纤维型、原浆型、肥胖型；分化不良（间变型）星形细胞瘤：多形性胶质母细胞瘤：多见于成人。

部位：额叶、颞叶白质，浸润范围广，常可穿过胼胝体到对侧，呈蝴蝶状生长。肥胖型星形细胞瘤GiantcellsinglioblastomamultiformeGiantcellsinglioblastomamultiforme,IHGFAP星形细胞肿瘤的分级诊断标准：核异型、核分裂、血管内皮增生、坏死上述符合0项为Ⅰ级、0-1项为Ⅱ级、2项为Ⅲ级，3项为Ⅳ级。Ⅰ-Ⅱ级良性，Ⅲ-Ⅳ级恶性毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤为Ⅰ级，间变型为Ⅲ级，多形性胶质母(GBM)为Ⅳ级图注：肿瘤细胞密集排列，异形性明显，可见怪异的单核或多核瘤巨细胞。间质毛细血管增生明显，内皮细胞增生。2.少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma）是由少突胶质细胞衍化、分化比较成熟的肿瘤。约占颅内胶质瘤的4.39％，主要见于30～50岁的成人，男性多于女性。本瘤绝大部分位于大脑皮质的浅层，尤以左额叶为多见。肉眼观：肿瘤呈灰红色，边界清楚，球形，囊性变、出血和钙化颇为常见。镜下：瘤细胞大小一致，形态单一，胞核圆形，居中着色深，胞浆空，环绕胞核形成空晕。瘤细胞弥漫排列，也有环绕神经元呈卫星状排列的倾向，间质富有血管，有不同程度的内皮细胞增生；出现瘤细胞钙化。如肿瘤组织中混有星形胶质细胞瘤成分达到50％，则称混合性少突星形胶质细胞瘤。图注:少突胶质细胞瘤，瘤组织呈蜂窝状结构。瘤细胞圆形，大小一致，形态单一，核圆居中，核周空晕(空盒状)3．室管膜（细胞）瘤（ependymoma）起源于室管膜细胞；本瘤占颅内胶质瘤的5％～6％；患者多为儿童和青少年。多见于第四脑室，其次为侧脑室、第三脑室和导水管。脊髓病变多发生于腰胝及马尾部。颅内室管膜瘤呈膨胀性生长，边界清楚，呈球形、分叶状或乳头状，肿瘤多在脑室内生长。切面灰白色，可发生灶性出血甚至坏死或囊性变及钙化。肉眼观镜下瘤细胞大小形态一致，呈梭形或胡萝卜形，胞浆丰富，核圆形或椭圆形。特征：菊形团：环绕空腔排列成腺管状，形态上与室管膜腔相似；假菊形团结构：环绕血管排列；瘤细胞有细长的胞浆突起与血管壁相连。有时可形成乳头状结构。发生在脊髓圆锥和终丝的肿瘤，乳头状结构轴心中的结缔组织往往富含粘液。预后本瘤生长缓慢，可存活8-10年。（二）髓母细胞瘤和原始神经外胚瘤

1.髓母细胞瘤（medulloblastoma）是中枢神经系统中最常见的原始神经上皮肿瘤。好发于儿童，仅次于星形胶质细胞瘤而占第2位，其发生率占儿童颅内肿瘤的25％，发病年龄75％为15岁以下，偶见于成人，男性较女性为多（2～3：1）。

1）组织来源：小脑蚓部的原始神经上皮细胞或小脑皮质的胚胎性外颗粒层细胞，故本瘤主要见于小脑，在儿童多发生于小脑蚓部，在成人则多见于小脑半球。2）肉眼观：瘤组织呈鱼肉状，色灰红。3）镜下：肿瘤由圆形、椭圆形或胡萝卜形细胞构成，胞核着色深，胞浆少而边界不清楚，有核分裂像。细胞密集，形成典型的菊形团，这对髓母细胞瘤的病理诊断有一定的意义。电镜证实，瘤细胞具有向神经元及神经胶质双向分化的潜能。如瘤细