脏腑辨证之肾

关于脏腑辨证之肾2023/3/25中医诊断学第一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学第五节肾与膀胱病辨证肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰。肾藏精，主作强。肾脏对于人的精力充沛起着积极作用。肾虚则脑转、耳鸣、腰痛、胫酸等证均起。肾为男子的先天，故性欲衰退及滑精、精寒、早泄。都从肾脏治疗。肾还能影响其它脏腑的功能，出现水不生木、水不克火等证。第二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。而膀胱的证候则主要是因湿热而致。

第三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学肾一、肾阳虚证病二、阳虚水泛证常三、肾阴虚证见四、虚火上炎证证五、肾精不足证候六、肾气不固证七、肾不纳气证

第四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

一、肾阳虚证【临床表现】特征：畏寒，神疲欲寐，手足清冷，四肢厥逆，腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛、下肢畏寒、足冷；小便滑长，或小便下利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通；阳痿、阴囊冷、精冷无子。共征：晨寒、四末不温等阳虚。基础证：脾阳虚或肾气虚。

第五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【证候分析】肾阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(脾阳虚或肾气虚)故脾阳虚和肾气虚为其基础证。肾阳虚牵扯面广，证状又矛盾复杂。简要分为四类：第六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学（1）全身证状：畏寒、神疲欲寐，四末不温；（2）肾经循行症状：腰冷、背痛、下肢畏寒、足冷；（3）二便异常：小便清长、或小便不利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通；（4）性功能衰弱：阳痿、阴囊冷、精冷无子。第七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学关于肾阳虚的腰背证状，表述有四：腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛。腰部的表现：有腰酸而不痛的，没有痛而不酸的。故轻则腰酸，重则腰痛。腰冷，有时往往与酸、痛同时出现，如腰冷痛、腰冷酸痛。腰酸、腰痛，多见于肾精虚、肾阴虚和肾阳虚，是肾府的特征，而腰冷是肾阳虚的特征。第八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学对于肾阳虚来说，腰酸、腰痛虽不如腰冷的特异性程度高，但在没有腰冷证状情况下，仍有一定的诊断意义。在肾阳虚辨证时，常常提及脊背证状，俗称背冷、背痛、腰背冷、腰背酸痛，这是为什么？第九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学督脉主一身之阳，循于脊内。部分与肾经会合，与肾命有密切关系。故即使脊背不冷，而见酸痛，也可认定为肾阳不足。

需要说明的是，这里所说的腰背的背，实际上是背部的脊。当脊背与腰连在一起表述时，只说成是腰背冷、腰背酸痛。肾阳虚有多方面的症状，它们之间并非有主次之别。有时临床但见其一，便可认证。第十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学肾阳虚还可以出现完全相反的证状，如小便清长与小便不利，泄泻与便秘．二便不禁与二便不通等。然而同出肾阳虚之病理，其病机不同，证状亦不同。如肾阳虚不能约束二便，则二便不禁；相反地肾气虚寒则气化不及，亦能使二便不通。第十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学温肾阳的药物附子，肉桂，鹿茸，鹿角胶，巴戟天，补骨脂，益智仁，仙茅，淫羊藿，葫芦巴第十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学二、阳虚水泛证【临床表现】特征：全身浮肿、下半身明显、小便短少、腰冷、腰背酸痛，痰饮咳嗽、气喘、甚则汗出、足冷、小便频数不禁。共征：舌淡胖、苔白腻、脉弦紧等阴寒。基础证：脾阳虚。第十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【证候分析】阳虚水泛=特征+共征+基础证(脾阳虚)阳虚水泛，多见于脾阳虚水肿、痰饮经久不愈之患者．故脾阳虚为其基础证。命门之火，有协助脾阳温运和司膀胱气化的作用。水湿停留．本应从燥湿和通利小便来直接治疗，但由于命门衰弱而影响脾和膀胱的功能，致使水湿停留，溢于肌肤，出现全身浮肿、下半身明显、小便不利、腰酸痛。第十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学痰饮病多见于老年人，特别怕冷，精神疲惫，活动后即觉气促。痰饮轻则咳嗽、气喘，甚则气急喘促、汗出、足冷、小便频数等。阳虚水泛引起的水肿是本虚标实，水泛为痰所致的痰饮是上实下虚。第十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学三、肾阴虚证【临床表现】特征：眩晕、耳鸣、夜间咽干、腰酸膝软、足胫无力、遗精、头面轰热、颧红、五心烦热、盗汗、骨蒸潮热、舌光无苔。基础证：温邪恋肺或肝血虚内热。第十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【证候分析】肾阴虚=特征+基础证(温邪恋肺或肝血虚内热)温邪久恋，肺阴亏乏，常常累及肾阴，或肝血虚内热，日久亦能损及阴分。故温邪恋肺和血虚内热为其基础证。肾阴虚，堪称中医的难解之题。一般认为，肾阴虚者肾精亦虚，可是肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿。这又如何解释?肾阴虚与肾精虚到底是一种什么样的关系?第十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学①肾阴虚证候结构：肾阴虚，往往先见眩晕、咽干、腰酸；进一步头面轰热、颧红、骨蒸潮热；兼见遗精、盗汗等阴虚热扰之象。所以，肾阴虚作为一个完整的证候，应当由单纯的肾阴虚(无明显内热现象)、由热及阴虚热扰等3组证候组成。第十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学②肾阴虚与肾精虚之相同症状：肾阴虚，多见眩晕，耳鸣，腰酸等，肾精虚亦可见这些症状，于是，一般多以为肾阴虚包含肾精虚，即肾阴虚者肾精亦虚。其实津液亡脱，在津为腠理开，汗大泄，在液为身体枯萎，毛发憔悴，耳鸣，胫酸，胫骨屈伸不利。所以肾阴虚与肾精虚尽管症状相同，但病理各异。一为肾脏阴液亏乏，脑与筋骨失其滋润，一为精亏脑髓空虚，脑与筋骨失其奉养。第十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学③肾阴虚与肾精虚之矛盾证状：遗精与阳痿，是截然相反的证状。可是，肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿：前者由于阴虚热扰精室，故出现遗精现象，属于性功能亢奋；后者肾精亏乏而精液减少，亦可导致阳痿，属于性功能低下。④肾阴虚与肾精虚之寒热属性：肾阴虚由单纯的肾阴虚阶段进一步演变为阴虚内热。多从热化。肾精虚，主要表现为主骨、脑力和性功能异常。肾司藏精，为水火之窟，精虚则性欲特别衰退，兼见气短、形寒等肾不纳气及阳虚现象。从中可以看出，肾精虚多从寒化。第二十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学⑤肾阴虚与肾精虚方药对比：治肾阴多用滋液养阴，治肾精多用厚味填补。前者偏于清补，方如六味地黄丸、大补阴丸等；后者偏于温补，方如河车大造丸、七宝美髯丹，常用药为熟地、黄精、桑螵蛸、菟丝子、沙苑蒺藜、紫河车、补骨脂等。⑥肾阴虚与肾精虚之间关系：肾精虚往往不直接向肾阴虚方面转化，而肾阴虚有时却向肾精虚方面“逆传”、成为肾精虚的基础证。第二十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学滋肾阴的药物生地，熟地，山茱萸，天冬，女贞子，桑葚，淡菜、旱莲草、石斛第二十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学四.虚火上炎证【临床表现】常见特征：头痛、面热、面赤、耳鸣、鼻衄、咽痛、口疮、齿痛、齿衄、目赤、下肢反冷或足冷。共征：上热下寒证。基础证：肾阴虚。第二十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【证候分析】虚火上炎=特征+共征（上热下寒）+基础证(肾阴虚)虚火，多起于肾阴亏乏，水浅不养龙。火性炎上，出现面热、咽痛、齿痛、目赤、咯血等冲逆现象。虚火与实火有些相似。均见面红、咽疼、齿痛、目赤、齿衄、足冷等头面五官现象。第二十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学但实火其势急，多为红、肿、疼痛，出血较多；虚火其势缓．多微红、微肿、微痛，出血较少。如虚火之咽喉证状，多微痛、微有红肿；口疮有白斑。但色淡红；齿衄为唾时牙缝渗血．牙龈不肿；咯血为偶有血丝，或痰带血块等。虚火犯上，病位在肝肾。尤以肾为主，证见面红、目赤、目痛、不眠头痛、下肢反冷。治宜一方面滋养下元，药用生地、白芍、玄参；一方面潜降虚火．药用石决明、牡蛎、龟板，虚火甚时，以少量肉桂引火归原。第二十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学降虚火的药物龟甲，鳖甲，知母，黄柏，牡蛎，石决明第二十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

五、肾精不足证【临床表现】特征：眩晕、脑鸣、耳鸣、耳聋、迷惑善忘、齿浮动摇、腰酸、脊背痛、腿弱、足软、阳痿、早泄、小儿五迟。基础证：咽干、五心烦热、遗精等肾阴虚。兼证：喘促、呼多吸少等肾不纳气。第二十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【证候分析】肾精不足=特征+基础证(肾阴虚)+兼证(肾不纳气)肾精亏虚多因先天不足、长期遗泄和用脑过度所致，而患有遗精的人，肾阴往往亦虚，故肾阴虚为其基础证。而用脑过度这一点，是一般医书所不载的．应当引起重视。精虚证状大致分为三个方面:第二十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学（1）脑力不足。多头眩、脑鸣、耳鸣、迷惑善忘、思维迟钝；（2）主骨、作强的作用低下。为齿浮动摇、腰酸、背痛、腿弱、足软；（3）性功能衰退。多阳痿、早泄等。一般认为，阳痿多见于肾阳虚，这里则从肾精虚辨，其机理何在？第二十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学阳痿之证，阳虚不能亢奋实为重要原因，也是临床上常见的一种证候；但肾精亏乏而精液减少，亦可导致阳痿，这在临床上也比较多见。根据《内经》人年40阴气自然衰退的说法，50岁的男子多见阳痿。而他们大多肾阳不虚。其道理就在于人的自然衰退很少有偏寒偏热的现象。自然衰老是老人的常态，多属于肾精不足，这一临床现象也验证了。第三十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学肾精虚的辨证技巧：一是肾主骨的作用出现了两个异常症状者，便可认定为肾精虚；一是肾精在脑力、主骨和性功能上，出现了两方面异常证状者，也可认定为肾精虚。为什么要强调但见其二呢？如一般多认为，腰酸是肾精虚的特征，但肾阴虚、肾阳虚也可见。这样看来，单凭一个腰酸证状就判断为肾精虚，显得不充分，也不周密。只有“但见其二”判断起采才比较稳妥而有力度。总之，辨证是有一定客观指标的，刚时又是灵活的。第三十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学益肾精的药物黄精，熟地，桑螵蛸，海参，菟丝子，沙蒺藜，鱼膘胶，紫河车，补骨脂第三十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

六、肾气不固证【临床表现】特征：小便频数、夜间多尿、小便余沥、小便失禁、或遗尿、小便夹精、滑精。共征：倦怠、乏力，逐渐形成等气虚。基础证：肾精不足。第三十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【证候分析】肾气不固=特征+共征（气虚）+基础证(肾精虚)肾气不固多起于肾精不足。肾气不固则膀胱失约，多见小便频数，小便后滴沥不禁，甚则小便失禁。肾气虚则精关不固，小便后流出精液，不觉疼痛，或滑精。第三十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学固肾气的药物枸杞子，菟丝子，补骨脂，淫羊藿，冬虫夏草，紫河车第三十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学气、肾不纳气证【临床表现】特征：气逆喘促、呼多吸少、汗出、小便频数、或小便不禁。共征：气短、乏力逐渐形成等气虚。基础证：肺气虚或肾精不足。第三十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【证候分析】肾不纳气=特征+共征（气虚）+基础证(肺气虚或肾精虚)肾不纳气，常见于咳喘经久之肺气虚患者，又因肾精虚者气亦衰，故肺气虚和肾精不足为其基础证。一般医书多认为，肾不纳气为气短喘促，而肺气虚亦见气短喘促，二者有何区别?第三十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学肺气虚是呼吸短促，呼气、吸气均短，频律加快；肾不纳气则呼气延长，吸气缩短，频率往往不快。也就是说．肾不纳气之呼吸，既短又长，所谓“气短”是不确切的。第三十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学纳肾气的药物蛤蚧，五味子，核桃肉，金樱子，芡实，桑螵蛸。蚕茧第三十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学第六节腑病辨证

一、辨证概要1、生理病理与显症特点（1）腑居腹内，位分中下——脘腹痞满胀痛（2）腑为腔器，容纳、传导、化物——饮食、二便出入不畅（3）六腑以通为用，以降为顺——气机不通，浊气上逆第四十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学腑病发病特点：（1）腑病多实，虚则兼脏（2）热多寒少（3）食、虫较多（4）腑道相连，病多兼涉：胆胃、胃肠同病者多2、发病特点

第四十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学二、证候举要

(一)胃热炽盛证

1、概念：是指胃中火热炽盛、胃失和降所表现的实热证候。２、临床表现：(主症)

胃脘灼热,甚者灼痛,渴喜饮冷消谷善饥或见口臭，牙龈肿痛，齿衄、便结尿赤舌红苔黄，脉滑数第四十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有邪热扰胃，胃失和降见症（胃脘灼痛，拒按等）。（2）有胃火炽盛见症（渴喜冷饮、消谷善饥、口臭、龈肿溃烂、齿衄、便秘尿黄等）。4.审证要点——胃脘灼热疼痛与实火炽盛见症共见。

第四十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(二)胃阴虚证

１、概念：是指胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。

2、临床表现：(主症)胃脘隐痛，嘈杂似饥不欲食，口燥咽干，大便干结或脘痞不舒，干呕呃逆舌红少苔，脉细而数(有力)第四十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有胃失濡润、胃失和降见症（胃脘灼痛隐隐、饥不欲食或胃脘嘈杂、痞满或干呕等）；（2）有阴虚见症（便干、尿少、舌红少津）。4.审证要点——胃失和降与阴亏失润表现共见。第四十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(三)胃气虚证1.含义：是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。2.临床表现：纳少，胃脘痞满，隐痛喜按，嗳气，面色萎黄。3.辨证分析要点：（1）有胃气亏虚、和降失职见症（胃脘隐痛或痞胀、喜按、不思饮食、时作嗳气）。（2）有气虚、机理减退见症（气短、神疲、倦怠、懒言、脉弱等）。4.审证要点：胃失和降与气虚证共见。第四十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学胃气虚证与脾气虚证常常兼见，而共见气虚症状。脾气虚以健运失职,所见的食后腹胀，大便溏薄、水肿为特点；胃气虚则以受纳、腐熟减退,所见的胃脘隐痛、食欲不振，食物消化，嗳气或呕恶为特征。此区别当熟悉之。第四十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(四)肠热腑实证

１、概念---是指邪热入肠，燥屎内结所表现的实热证候。

2、临床表现：(主症)

身热，日晡益甚，手足汗出神昏谵语，甚者精神狂乱脐腹胀满硬痛，拒按，大便秘结，舌红苍老，苔黄厚而干，舌苔焦黑起刺脉沉实有力3、病种举例

——阳明温病、狂躁症第四十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有燥热内结肠道、腑气不通见症（脐腹硬满疼痛、拒按、大便秘结，或热结旁流，气味恶臭）。（2）有里热炽盛见症（高热、或日晡潮热、汗出口渴、神昏谵语、狂乱、苔黄厚或焦黑起芒刺等）。4.审证要点：腹满硬痛，便秘及里热炽盛见症。（清热攻下——大承气汤或麻子仁丸第四十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

应熟悉的是：肠热腑实证在六经辨证中称为阳明腑实证，在卫气营血辨证中属气分证，在三焦辨证中属中焦病证。名词：热结旁流——热结大肠，燥屎内踞而邪热又迫津下泄，稀水恶臭不堪，即谓“热结旁流”。第五十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(五)肠燥津亏证

１、概念---即由于津液内亏，肠失濡润所致的病症2、临床表现：(主症)

大便秘结，数日一行，排便艰涩，而腹无所苦多伴口干咽燥，微有口臭，头目不爽舌干苔薄微黄，脉细涩3、病种举例——便秘第五十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【概念辨析】

胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别〈分析〉二者均可见阴亏失润之口干、大便干结，区别在于：

胃阴虚证为胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。以胃失和降见症（胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆）与阴亏失润（口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细而数）的表现为辨证要点。

肠燥津亏证为大肠阴津亏虚，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证候，以大便燥结，难以排出及津亏失润见症为辨证重点，伴见头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。第五十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【概念辨析】

肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别〈分析〉二者均见便秘之症，应区别掌握：

肠燥津亏证乃为大肠阴津亏虚，传导失职而见便秘，兼见津亏失润之症；肠热腑实证多为燥热内结肠道，腑气不通而见便秘，兼见里热炽盛之症。第五十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(六)肠道湿热证１、概念---是指湿热侵犯肠道，表现以泄泻下利为主的证候。亦称大肠湿热证。

2、临床表现：(主症)腹痛泄泻，里急后重，大便深黄、糜烂、秽臭，夹赤白粘冻脓血或伴灼肛，口渴身热，尿赤舌红苔黄腻，脉数而濡、滑3、病种举例——痢疾、暑泻

第五十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有湿热阻滞大肠，传导失职的主症（腹痛、下利脓血，里急后重，或暴注下泻，色黄而臭秽，肛门灼热）。（2）有湿热内盛见症（泻下秽臭，苔典腻，脉滑数等）。4.审证要点：下利或泄泻与湿热征象共见。肠道湿热证——清热化湿、清肠止利，用芍药汤或芩连葛根汤。第五十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

应熟悉的是：肠道湿热证在三焦辨证中属下焦病证。此外，食滞胃肠证、胃肠气滞证及肠燥津亏证、虫积肠着证亦应熟悉之。以自学为主，亦可参考脚注。

第五十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(七)胆郁痰扰证

１、概念---是指胆失疏泄，痰热内扰所致的证候。2、临床表现：(主症)胸闷胁胀，善太息，呕恶，口苦，头晕目眩可伴失眠多梦，惊悸心烦舌苔黄腻，脉弦滑偏数3、病种举例——郁证、眩晕、失眠第五十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有痰热内扰，胆气不宁见症（胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦、烦躁不安，头晕目眩，舌红苔腻，脉数）。（2）有胆失疏泄，痰热犯胃的见症（胸胁胀闷、善太息，口苦、呕恶）。4.审证要点：以惊悸失眠、眩晕、苔黄腻为审证要点。

第五十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学疑难点：

肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因

〈分析〉肝血虚证因肝血不足，所系组织器官失养，故见头晕，兼见血虚诸症；肝阴虚证因肝之阴液亏损，阴不制阳，头目、筋脉、肝络失于滋润故见头晕，兼见虚热内扰之症；肝火炽盛证因肝经火盛，气火上逆，扰乱清窍而见头晕，兼见火热炽盛之症；第五十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学肝阳上亢证因肝肾阴亏，肝阳亢扰于上而见头晕，兼见阴亏于下之症；胆郁痰扰证因痰热内扰于上而见眩晕兼见，胆失疏泄之症；

肝风内动证因各种原因致内风"动摇"而见眩晕，兼见各自成因的不同见症。第六十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学疑难点：

胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？〈分析〉前者多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。症见胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，口苦，呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦数。属实证范畴；

后者是指因心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证候。临床表现为心烦少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口燥咽干，舌红少苔或无苔，脉细数。

二者病位不同，性质亦异。第六十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(八)膀胱湿热证

１、概念---是指湿热蕴结膀胱，气化不利所表现的以小便异常为主症的一类证候。2、临床表现：(主症)尿频尿急，小腹胀急，尿道灼痛，小便短黄不畅或尿浊，尿血，尿有砂石，发热腰痛舌红，苔黄浊，脉滑数3、病种举例——淋证、腰痛第六十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有湿热蕴结膀胱、气化不利（失职）见症（尿频尿急，小腹胀痛、尿道灼热，小便黄赤短少，或浑浊，或尿有砂石，腰部胀痛）。（2）具有湿热征象（苔黄腻，脉滑数）。4.审证要点：以尿频、尿急、尿痛及湿热之象为辨证依据。第六十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(九)虫积肠道证

１、概念---即因于蛔虫蕴积小肠，阻扰腑道所致的病证2、临床表现：(主症)

脐腹时痛，忽剧忽止按之有条索状积块，推之渐移，嗜食异味或有吐蛔、便蛔，睡中骱齿，鼻痒，或面有白斑，睛有蓝斑甚者疼痛剧烈而发蛔厥第六十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学第七节脏腑兼病辨证

一、基本概念与基本类型脏腑兼病---有两个及两个以上的脏腑发生病变者（包括同时为病和先后传变）。脏脏相兼---如心肾不交、肝脾不调腑腑相兼---如胃肠食滞、胆胃不和脏腑相兼---如肝气犯胃、肝胆湿热第六十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学当明确的是，脏腑兼证不等于两个以上脏器证候简单相加，而是在病理上有着一定的内在联系，如肝与胆的疏泄，脾与胃的升降相因，纳运结合等。因此，辨证时应注意辨析脏腑之间有先后、主次、因果、生克等关系，才能明确病理机制，作出恰当的辨证施治。第六十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学二、病理传变特点

１、脏腑表里相传

2、脏腑彼邻相兼

3、脏腑气血相损

脏病实,则外及于腑---肝胆湿热腑病虚,则内夺于脏---脾胃气虚心主血、肝藏血---心肝血虚肺主气、脾生气---肺脾气虚肾主命火,脾主中土---脾肾阳虚心肺同居上焦.---心肺气虚肾与大肠同居下焦---肾虚肠滑4.脏腑生克乘侮相传脾与肾等。第六十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

二、证候举要

(一)心肾不交证

１、概念：指心肾阴阳水火既济的关系失调出现的证候。2、临床表现：(主症)

心烦少寐，悸动不安，咽干口燥，腰膝酸软可伴头晕耳鸣，健忘，梦遗及阴虚内热的一般表现。亦可以“失眠”为主症，伴见心火亢，肾水亏的症状为审证要点。第六十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）具有心火偏亢，扰乱心神见症（心烦少寐、惊悸多梦等）。（2）有肾阴不足，虚火内炽见症（头晕耳鸣、腰膝酸软、盗汗、潮热等）。4.审证要点：惊悸不寐、多梦遗精及阴虚之象。第六十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(二)心肾阳虚证

１、概念：指心肾阳气虚衰，阴寒内盛，全身机能活动低下所表现的证候。2、临床表现：(主症)

心悸气短，尿少身肿，神倦头眩，形寒肢冷，唇舌淡暗，甚者青紫，舌体胖嫩苔水滑，脉沉细微。

第七十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有心阳虚，心动失常，血行瘀滞见症（心悸怔忡、唇甲青紫、舌淡紫）。（2）有肾阳虚，气化失权、寒水内停见症（肢体浮肿，小便不利，形寒肢冷）。4.审证要点:心悸怔忡，肢体浮肿及虚寒之象。第七十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(三)心肺气虚证

1、概念---由于心肺气虚所致的以心悸、咳喘为主症的证候。２、临床表现：(主症)

心悸，咳喘，胸闷气短，动则益甚，唇舌淡或暗，可伴神疲，自汗，咳唾稀痰及般一气虚表现。第七十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有心动失常，血行瘀阻见症（胸闷心悸、唇舌淡紫，脉结代）。（2）有宣降失职见症（喘咳气短、动则尤甚，吐痰清稀）。（3）有气虚、机能衰减见症（神疲、声怯、头晕）。4.审证要点：水肿腰以下为甚，伴见腰膝酸冷、畏寒肢冷等虚寒之象。第七十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(四)心脾两虚证

（气血两虚）１、概念：指心血不足，脾虚气弱所表现的证候。2、临床表现：(主症)

心悸怔忡，失眠多梦，头昏，健忘，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力，可伴见面色萎黄，妇女经少色淡，舌淡嫩，脉细弱，或伴肌衄阴斑，妇女崩漏。

第七十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有心血虚、神失其养见症（心悸、失眠、健忘、头晕）。（2）有脾气虚、运化失健、统血无权见症（纳少、腹胀、便溏、乏力、出血、崩漏）。4.审证要点：心悸失眠、食少腹胀与气血亏虚证共见。此证亦可以心悸失眠、面色萎黄、神疲乏力，食少、腹胀、便溏和慢性出血为审证要点。本证亦可称作“心脾气血两虚证”。第七十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(五)心肝血虚证

１、概念---即由于心肝两脏血虚相损所致的以心神及脏腑组织官窍失血濡养为主的证候。2、临床表现：(主症)

在血虚证的一般现症中,突出地表现为:心悸怔忡，失眠健忘与眩晕耳鸣，目蒙肢麻等症并见常伴面白无华，爪甲不荣，月经量少色淡甚致闭经。第七十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有心血亏、神失其养见症（心悸、健忘、失眠多梦、面色无华）。（2）有肝藏血不足见症（眩晕、肢麻、视物模糊、爪甲不荣，经量少而色淡）。4.审证要点——神志、目、筋、爪甲失养与血虚证共见。亦曰：“心肝血虚证”以心肝病变与血虚证共见为审证要点。第七十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(六)脾肺气虚证

１、概念---即由于肺脾两脏气虚相损所致的脾失健运，肺失宣降的虚弱的证候。2、临床表现：(主症)

久咳气短，纳少便溏，痰多清稀，体倦乏力，可伴少气懒言，面白无华及一般气虚表现。

第七十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有肺气虚、宣降失职见症（久咳不止、气短而喘，吐痰清稀）。（2）有脾气虚、健运失职见症（纳少、腹肛、便溏、肢体浮肿）。4.审证要点：食少便溏，咳喘气短与气虚证共见。第七十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(七)肺肾阴虚证

１、概念---即由于肺肾两脏阴虚相损所致的虚火内扰所表现的虚热证候。2、临床表现：(主症)

久咳少痰，咯痰带血，声音嘶哑，腰膝酸软，骨蒸潮热，颧红，盗汗，形体消瘦，遗精，崩漏。第八十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有虚火灼肺、肺失清肃见症（咳嗽痰少，或痰中带血，声音嘶哑）。（2）有肾阴不足见症（腰膝酸软、男子遗精、女子月经不调）。（3）有阴虚火旺见症（骨蒸潮热、消瘦盗汗、舌红少苔等）。4.审证要点:久咳痰血、腰膝酸软、遗精与阴虚证共见。第八十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(八)肝火犯肺证１、概念:指肝经气火上逆犯肺，而便肺失肃降所表现的证候。2、临床表现：(主症)胸胁灼痛，呛咳阵作，咳引胸痛，痰黄粘稠，咳血烦热，口苦，头胀头晕，面红目赤舌红苔黄，脉弦数3、病种举例——咳嗽、咯血第八十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有肺失清肃见症（咳嗽阵作、甚则咳血、痰黄稠粘）。（2）有肝经实火内炽见症（胸胁灼痛、急躁易怒、头胀头晕、面红目赤、口苦、脉弦数）。4.审证要点——咳嗽或咳血、胸胁灼痛、易怒及实火内炽之象。第八十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(九)肝胃不和证１、概念:指肝气犯胃、胃失和降，表现以脘胁胀痛为主症的证候。又叫“肝气犯胃”、“肝胃气滞证”。2、临床表现：(主症)胃脘胀满窜痛，嗳气，呕逆，胀痛连胁，情绪忧郁，脉弦若气郁化火：嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌红苔薄黄脉兼数

3、病种举例——胃脘痛、呕吐

第八十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有肝气犯胃，胃失和降见症（胃脘胀满疼痛、呃逆、嗳气、吞酸、嘈杂）。（2）有肝气郁滞见症（胁肋胀痛，情志抑郁，急躁易怒，善太息）。4.审证要点——胸胁、胃脘胀痛或呃逆、嗳气为审证要点。第八十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【概念辨析】

肝郁脾虚证与肝胃不和证的鉴别〈分析〉二者均为肝失疏泄，横逆犯中所致，均有抑郁易怒，胸胁胀痛及纳少的症状。不同之处:肝郁脾虚以脾失健运为主，故以腹痛肠鸣，腹泻不爽为主症。肝胃不和证是以胃失和降为主，故以脘胀、呕恶、呃逆、嗳气、嘈杂等胃气上逆为主症。第八十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(十)肝郁脾虚证１、概念---即由于肝失疏泄，脾失健运，肝脾不和所致的证候。2、临床表现：(主症)胸胁胀满窜痛，喜叹息，情绪郁抑或急躁易怒纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣失气，腹痛欲泻，泻后痛减，溏结不调舌象如常，脉弦或缓3、病种举例——郁证、胁痛、泄泻第八十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有肝失疏泄，气机不利见症（胸胁胀满窜痛，情志抑郁，太息或易怒）。（2）有脾失健运见症（纳呆腹胀、便溏、肠鸣或腹痛欲泻，泻后痛减右大便溏结不调）。4.审证要点：腹痛肠鸣、胸胁胀满、纳少便溏。第八十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(十一)肝胆湿热证

１、概念---是指湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现的证候。2、临床表现：(主症)

胸胁满痛，或灼热，或痞结，甚者身目黄而垢腻。或伴口苦泛恶，厌食腹胀，大便不调。或伴阴部湿痒,烂肿,带下黄浊而臭尿短黄不畅，舌红苔黄.脉滑数或弦数。3、病种举例——眩晕，耳鸣，头痛第八十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有湿热蕴结肝胆，疏泄失职见症（胁肋灼热胀痛、口苦、身目发黄、寒热往来、舌红、苔黄腻、脉弦、滑数）。（2）有脾胃纳运、升降失职见症（厌食腹胀、泛呕，大便不调）。（3）可见湿热循肝经下注见症（阴部瘙痒或肿胀，带下色黄秽臭，小便短赤等）。4.审证要点：以右胁肋胀痛，厌食腹胀，阴部瘙痒或身目发黄及湿热内蕴征象为审证要点第九十页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学【概念辨析】

肝胆湿热证与湿热蕴脾证鉴别〈分析〉二者均可以出现面目一身俱黄，鲜如桔色的黄疸，区别在于：湿热蕴脾证病变部位在中焦，以脘腹痞胀，呕恶厌食，便溏不爽等运化功能障碍为主证。肝胆湿热证以肝胆疏泄障碍，胆汁外溢的胁肋胀痛灼热，口苦泛恶，或寒热往来等症状为特征。在临床常见湿热蕴脾证，郁蒸肝胆而转化为肝胆湿热证。第九十一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(十二)肝肾阴虚证

１、概念---指肝肾阴虚、阴不制阳、虚热内扰所表现的证候。2、临床表现：(主症)

眩晕耳鸣，健忘，失眠多梦，目涩、胁部隐痛，口燥咽干，腰膝酸软，女子经少，男子遗精舌红少苔，脉细弦数3、病种举例——胁痛、遗精等第九十二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有肝肾阴虚，失于濡养见症（头晕目眩、耳鸣健忘、腰膝酸软、胁痛）。（2）有阴虚火旺见症（五心烦热、颧红盗汗、舌红少苔，脉细数）。4.审证要点：腰膝酸软，遗精、耳鸣、胁痛及虚热证共见。第九十三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学(十三)脾肾阳虚证

１、概念---指脾肾阳气亏虚，温化失权，表现以泄泻或水肿为主症的虚寒的证候。2、临床表现：(主症)

泄利不止，粪质清稀，完谷不化甚者腹满如鼓，小便不利腰冷肢厥，面色白，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟弱。3、病种举例——久痢、水肿、臌胀第九十四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学3.辨证分析要点：（1）有脾肾阳虚，运化失职，水液内停见症（久泻久利或五更泻，完谷不化，便质清冷，或水肿，小便不利）。（2）有阴寒内盛见症（形寒肢冷、面色恍白，腰膝下腹冷痛，脉沉迟）。4.审证要点——本证以泻利浮肿，腰膝冷痛及虚寒之象为审证依据。第九十五页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学本章小结

脏腑辨证是临床各科的诊断基础，是辨证体系中的重要组成部分。简言之，脏腑辨证是以脏腑为纲，对疾病进行辨证。

脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论依据，故熟悉各脏腑的生理功能及其病变特点，是脏腑辨证的基本方法。

第九十六页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

病因病性辨证是脏腑辨证的基础，二者之间有着相互交织的“纵”“横”关系，临床既可按脏腑病位为纲，区分不同的病因病性，也可在辨别病因病性的基础上，再根据脏腑的病理特点，从而确定脏腑病位。

此外，在进行脏腑辨证时，要从整体观角度分析脏腑病变所属证候，以便全面而正确地判断病情。第九十七页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

病案分析

1.朱XX，男，48岁，干部。心悸，短气，乏力1年。患者既往身体欠佳，近1年来自觉心悸，胸闷，自购补药数种后效果不显。最近心悸发作频繁，神疲乏力，上楼时提气不上，稍事活动则汗出、气短，心悸加重。舌质浅淡，舌苔薄白，脉虚无力。要求：（1）作出病情分析；（2）提出脏腑辨证。第九十八页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学辨证结果:心气虚证病情分析:患者以心悸、胸闷为主症,可知病位在心;病人既往身体欠佳,近1年来神疲乏力,气短,自汗,脉虚元力,是气虚的表现。综上所述,故辨证为心气虚证。第九十九页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

2.董某,女,21岁,学生。自述近两月来时感心悸头晕,寐少梦多,记忆力减退,伴月经量少色淡。望其面色淡白无华,舌质色淡脉象细弱。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。

第一百页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

辨证:心血虚证。分析:心悸、寐少、梦多、健忘:心血不足,心本脏及心神失养。

头晕面白:心血亏虚,血不上濡头面。

月经量少色淡:血液亏虚,冲任失充。

舌淡脉细弱:心血不足,舌脉不充。第一百零一页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学

3.钱XX，男，57岁，教授。反复发作咳喘六年，加重1月。自诉喘咳6年，每年冬春加重，某医院诊断为慢性支气管炎。此次咳喘发作已有月余，不欲饮食，气少懒言，时有气不接续之感。工作后喘咳明显加重，更觉疲劳，虽已服四环素、喘息定等，但疗效甚微。查：慢性病容，呼吸稍促，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉缓无力。要求：（1）病情分析（含病位、病性）；（2）作出辨证。第一百零二页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学辨证:病性为气虚,肺气虚证。分析:患者反复发作咳嗽气喘,其病位在肺；病己6年之久,且伴有少气懒言,纳少气短,舌质淡嫩,脉缓无力,其病性为气虚,故本证为肺气虚证。肺气不足,故有气不接续,动则更甚；四环素、喘息定等祛邪而不扶正,故治后疗效甚微。第一百零三页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学4.张某,男,65岁。症见眩晕耳鸣多梦,腰膝酸软无力,胁胁隐痛,五心烦热盗汗。舌红少苔,脉细数。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。

第一百零四页，共一百一十五页，编辑于2023年，星期三2023/3/25中医诊断学