肿瘤与肾脏病

关于肿瘤与肾脏病第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期三病历---1魏某，女，45岁，以门诊“NS”于2008年3月17日收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准外，抗核抗体、抗DS-DNA为阳性，胸片示：左侧胸腔少量积液，右肺淡片状影。当时修正诊断为“SLE”。半年后患者以咳嗽气紧胸闷来院复诊，胸片示：肺部感染，后行肺CT示：肺癌晚期。以淋巴转移。第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期三病历---2李某，男，60岁，以“NS”于2008年4月收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准，无其它异常的生化指标回报。给予对症治疗，尿检转阴，病情控制。于2009年春天来院复查当时，尿检正常，生化指标正常，胸片示：左肺淡片状影。复查肺CT示：肺癌早期。于北京肿瘤医院手术治疗后病情痊愈。第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期三病历---3吴某：男性66岁，以“痛风肾”收于2011年春天收住院，当时查尿酸568mmol/L，血肌酐115umol/L彩超：心、肝、腺、胰、双肾均未见明显异常。因患者球蛋白44.4g/L白蛋白：36.5g/L查肿肿瘤指标：癌胚抗源、CA153、CA125均高，故到北京全面体检确定为胰腺癌，并出现转移。第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期三国外的报道1879年，Sutton等对9名霍奇金病人行尸检，5名有淋巴瘤肾脏浸润；1922年，Galloway首次报道恶性肿瘤与肾小球疾病的关系-------霍奇金病伴肾病综合征。1966年，Lee首次进行了令人信服的临床病理研究，101个10年中表现为NS的病人，11%伴有肿瘤，比同龄组肿瘤的发病率高出了10倍。第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期三近两年，关于肿瘤引发肾脏病的报道非常多，许多学者都在研究其中的关系，并且有了一定的认识：肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接导致肾脏损害，轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，重则急、慢性肾功能不全。所以——肿瘤患者同样是慢性肾脏病的高危人群！

第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期三一、肿瘤与肾病关系密切的依据

除了以上前人研究结果外，一些循证医学及实验室研究的证实了肿瘤与肾病关系密切，并找到了证据：1、肿瘤与肾脏病变的临床表现在时间上密切相关。2、肿瘤得到缓解或完全去除后，肾病亦得到缓解。3、肿瘤复发时，肾病亦伴随复发。4、肾小球上证实有肿瘤抗原和相关抗体的存在。第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期三二、“肿瘤”是如何损害肾脏的？1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损；2、肾脏本身的肿瘤，破坏肾脏自身的结构，损伤肾脏；3、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发肾脏病；4、肿瘤的代谢产物及其治疗过程所致的肾脏损害。第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期三1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损

----肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，导致肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织受损，以恶性淋巴瘤、白血病多见。----Richmond报道肾实质的侵犯率：淋巴肉瘤49%、网状细胞肉瘤46%、霍奇金病13%；白血病肾侵犯率：国外52%；国内87%。----除此，实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，有报道发生率为13.2%。----当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，导致尿路梗，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱的肿瘤。第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期三2、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发发肾脏病肿瘤是重要的抗原来源，它可促使体内特异性抗体产生，抗原抗体复合物沉积在肾组织导致肾小球病变。肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力，沉积在基底膜参与原位复合物的形成。有一些研究证实肿瘤特异性抗原与抗体的存在。第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期三1922年Galloway首次报告霍奇金病伴发NS，引发了人们对于肾脏病与肿瘤有关系的推测。1966年Lee通过对101例NS患者，有10.9%伴恶性肿瘤，进一步证实了肿瘤与肾脏病关系密切。之后人们在电镜下发现：肿瘤伴发肾脏病的患者在GBM、上皮细胞下有电子致密物沉积、足突融合。循证医学也证实了，一些NS随肿瘤的缓解而缓解、复发而复发。提示：肿瘤致肾损害的免疫学机制参与其中的。第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期三近年证实，肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制是体液免疫及细胞免疫。（1）、体液免疫：主要抗原：CEA（癌胚抗原

）、EB病毒、非肿瘤性自身抗原等，见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤，免疫复合物介导的肾小球病变，肾脏表现：NS，病理改变：MN。（2）、细胞免疫：可能与T细胞功能紊乱有关，多见于淋巴瘤、白血病患者，肾脏表现：NS，病理改变：80%微小病变，应当指出NS可出现在淋巴瘤发生前，治疗淋巴瘤可同时使NS缓解。第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期三3、肿瘤代谢异常引起的肾损害

（1）、高钙血症----发生率占恶性肿瘤10~20%，最高达50%。其机理：①肿瘤的溶骨性转移；②异位分泌甲状旁腺激素或VitD样物质；③分泌破骨细胞激活因子或前列腺素。----常见于：①伴甲状旁腺激素分泌过多的肿瘤：甲状旁腺癌、肺癌、肠癌等；②不伴甲状旁腺素分泌过多的肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等。第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期三高血钙的处理补充液体，增加尿钙排出降钙药物的应用：----利尿剂：减少钙的重吸收。可用襻利尿剂：夫噻米40~200mgivgtt。禁用噻嗪类利尿剂，可致血钙升高----糖皮质激素：减少肠道钙吸收，减少骨溶解，可用强的松15~20mgQ8h或氢考300mg/d，起效慢：约需一周对肿瘤所致的高钙有效，PTH（甲状旁腺）增高引起者无作用。----光辉霉素：适用于恶性肿瘤引起的骨溶解增加而发生的高血钙，用法：10~25ug/kgivgtt，每月1~2次，起效较快，1~2天第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期三----降钙素：抑制骨溶解，增加肾脏钙清除。用法：1~5MCR单位/kg/天，im或ivgtt，起效快----另外可选用：EDTA（依地酸钙钠）、雌激素、磷酸盐制剂、消炎痛；选取用无钙或低钙透析液透析第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期三

（2）、高尿酸血症----其发病原因：肿瘤细胞的生长、破坏；放疗、化疗后肿瘤细胞大量崩解、核酸分解----急性淋巴细胞白血病：尿酸是正常人5倍粒细胞性白血病、淋巴瘤：尿酸是正常人2倍----处置见下面。第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期三4、肿瘤治疗对肾脏的损害

（1）、放射性肾炎----肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和硬化，为非炎症性缓慢进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤维化为特点。其程度与放疗剂量有关：如果对于肿瘤患者在5周内接受放疗超过23Gy，就有可能出现放射性肾炎。----潜伏期：6~12月----治疗：以降压为主。但实验室显示：ACEI类和激素单用或联合均能改善肾脏病变。----预防：控制照射总剂量，应<23Gy；肾脏部位用铅板保护、防止发生放射性肾炎；充分水化、适量应用碳酸氢钠碱化尿液，减轻肿瘤溶解所致肾脏损伤第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期三（2）、肿瘤溶解综合征主要出现于化疗后大量细胞破坏后，临床常可见：①急性尿酸性肾病②高磷血症、高钾血症③急性肾小管坏死。第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期三Jeha：各种肿瘤发生ATLS的危险性危险程度肿瘤类型发病情况高度伯杰特淋巴瘤

淋巴母细胞淋巴瘤

T－细胞急性淋巴母细

胞白血病

其它急性白血病常见中度恶性淋巴瘤

多发性骨髓瘤

中度乳腺癌

小细胞肺癌

生殖细胞肿瘤

（睾丸、卵巢）已公认但较少发生低度Merkel细胞癌

成神经管细胞瘤

胃肠道腺癌仅个别发生第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期三急性尿酸性肾病和急性肿瘤溶解综合征的防治

①化疗前肿瘤增殖迅速伴高尿酸血症纠正水、电解质平衡紊乱（必要时透析纠正）充分水化，保证足够尿量（＞3L/d，静脉补液）化疗前3天给予“别嘌呤醇”200～300mg/天碱化尿液，尿PH＞7

在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗②化疗前血尿酸正常充分水化，静脉补液治疗前2天给予“别嘌呤醇”200mg/天碱化尿液第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期三（3）、化疗药物的肾脏损害原因：①抗肿瘤药物不断增加，毒副作用未减少②肾脏血流丰富，是药物代谢、排泄的重要器官。

临床表现：多种多样。可能损害肾小球、肾小管、肾间质和肾脏的微小血管，由无症状的血肌酐升高到急性肾功能衰竭需要透析。第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期三肾毒性化疗药物比较药物危险性肾衰类型发病间期高中低急性慢性特异性小管损伤速发延迟烷化剂

顺铂X

XXXXX

卡铂

XXXXXX

CTX

X

XX

异环磷

XX

XX

链脲霉素X

X

X

X

甲环亚硝脲

X

X

X

氯乙亚硝脲

X

X

X第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期三药物危险性肾衰类型发病间期高中低急性慢性特异性小管损伤速发延迟抗代谢药物

氨甲碟呤X

X

X

阿糖孢苷

XX

X

5氟尿嘧啶

XXX

X

硫鸟嘌呤

XX

XX

6巯基嘌呤

XX

X

抗肿瘤抗生素

丝裂霉素

X

X

XX

光辉霉素X

X

X

多柔比星

XX

X

生物制剂

干扰素

XXX

XX

白介素IIX

X

X

第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期三三、肿瘤伴发肾脏病的临床表现急性肾衰血尿和/或肾病综合征慢性肾衰肾小管功能障碍及水、电解质紊乱第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期三1、急性肾衰（ARF）肾前性ARF----低血容量（摄入不足、呕吐、腹泻）----外周血管扩张（败血症、过敏、麻醉药）----心功能异常（心梗、心衰、心包填塞、肺栓塞）----双侧肾外血管阻塞（动脉、静脉）----肾内循环异常（肝肾综合征、非甾体类抗炎药）第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期三肾实质性ARF----肾小球病变（肾小球肾炎：MN、MCD）----肾小管病变缺血性ATN外源性肾毒性物质：抗肿瘤药物、抗菌素、造影剂、麻醉药物内源性肾毒性物质：肌红蛋白、Hb、Ig和轻链、钙磷、尿酸和黄嘌呤第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期三----肾间质病变药物性AIN、急性肾盂肾炎、肿瘤浸润、放射性肾病----肾血管病变DIC、HUS（溶血性尿毒症综合征）、恶性高血压、血管第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期三肾内梗阻----尿酸、轻链肾病、甲氨喋呤、阿昔洛韦结晶肾外梗阻----双侧输尿管梗阻泌尿道内：结石、血凝块、肾乳头坏死泌尿道外：输尿管周围纤维化、小盆腔肿瘤、手术损伤第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期三血尿和/或肾病综合征肾小球肾炎----膜性肾病、微小病变、新月体性肾炎、膜增生性肾炎原发或转移性肾肿瘤化疗药物致肾病综合征----丝裂霉素、吉西他滨、干扰素第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期三膜性肾病----免疫介导的肾小球疾病----主要抗原：CEA、EBV、非肿瘤性自身抗原等----肿瘤抗原或抗肿瘤抗体可在肾小球测得----＞50y的成人，约10％合并肿瘤----常见于乳腺癌、肺癌、结肠癌微小病变----血液系统肿瘤：淋巴瘤、白血病----NS可出现在淋巴瘤发生前（老年患者）----淋巴瘤伴发的微小病变NS与特发性微小病变NS的临床表现、对治疗的反应酷似有两种病理要多提一下第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期三慢性肾衰（CRF)肾小球疾病----肾小球肾炎、肾淀粉样变、原发性肾癌、抗肿瘤药物肾小管间质病变----免疫球蛋白或轻链、白血病浸润、淋巴瘤浸润、转移性浸润、慢性肾盂肾炎、抗肿瘤药物第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期三肾血管疾病----恶性肿瘤相关的高血压、肾肿瘤或肾外肿瘤侵犯周围血管、肾静脉栓塞梗阻----HUS、肿瘤：前列腺、宫颈、膀胱、后腹膜淋巴结、尿酸或钙结石、输尿管周围纤维化第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期三肾小管功能障碍及水、电解质紊乱肿瘤相关的激素分泌异常----PTH样物质：高钙血症、低磷血症----ADH分泌增多：低钠血症（SIADH）----ADH缺乏：高钠血症（中枢性尿崩症）第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期三肿瘤代谢产物----溶菌酶：低钾血症、范可尼综合征----免疫球蛋白轻链：肾小管酸中毒、范可尼综合----高血钙：尿浓缩障碍、多种转运缺陷----尿酸重吸收抑制（霍奇金病）：低尿酸血症第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期三肾脏本身病变----淀粉样物质沉积在集合管：肾性尿崩症----部分肾内梗阻：肾性尿崩症肿瘤药物----异环磷：范可尼综合征----顺铂：低镁血症----链脲霉素：肾小管酸中毒、低磷血症、范可尼综合征第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期三四、关于肿瘤与肾脏病的诊断各种肿瘤的诊断肾病的诊断第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期三五、关于肿瘤与肾脏病的治疗

肿瘤的治疗明确诊断后尽可能早期手术治疗，手术前作好充分准备选择合理有效的治疗方案，化疗或放疗，针对具体患者调整剂量，尽量做到个体化多数肾病可随肿瘤的缓解而缓解

肾病的治疗肾炎表现：综合处理与肿瘤治疗相结合肾病综合征：----手术尽量在纠正低蛋白血症后进行----化疗时按化疗方案，剂量根据肾功能适当调整----化疗间期治疗方案同原发性NS第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期三

梗阻性肾病的治疗泌尿外科处理：留置导尿、输尿管插管、膀胱或肾盂造瘘等肿瘤治疗：手术切除、化疗、放疗药物治疗（高尿酸血症、尿酸性结石）----5%SB250ml~500ml静滴----别嘌呤醇应用----适量补液，保证尿量

血液净化治疗急性肾衰的抢救或慢性肾衰替代治疗根据病因选择血液净化方式：HD、CAPD、CRRT；血浆置换；免疫吸附第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期三在多说两句

1、诊断NS时注意排除肿瘤因素肿瘤引起肾脏病可能是多种的，但肾病综合征