肌肉疾病的诊断与治疗

关于肌肉疾病的诊断与治疗第一页，共三十六页，编辑于2023年，星期三1肌肉解剖生理2病因、分类及临床特点3进行性肌营养不良4先天性肌病5代谢性肌病目录CONTENTS第二页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%骨骼肌是机体运动、能量代谢的主要器官

骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成，肌纤维长2cm-15cm,

直径7-100um,肌纤维为多核细胞,肌膜下纵向排列数千个细胞核外为浆膜(肌膜)内含肌浆,肌浆内有肌原纤维、纵管、细胞器(线粒体等)一、肌肉解剖生理第三页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝\细肌丝组成,肌原纤维在纵轴上出现明区(I带)和暗区(A带)

两条Z线间为一个肌节粗肌丝含肌球蛋白(myosin),固定于肌节的暗带(A带);细肌丝含肌动蛋白(actin），一端固定于Z线,另一端伸向暗带。Z线两侧仅含细肌丝，称为明带(I带)

静息状态下,细肌丝两端相距较远,收缩状态时Z线两侧细肌丝向暗带滑动,使肌节缩短第四页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

收缩蛋白包括：肌球蛋白肌动蛋白调节蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌钙蛋白(troponin)伴肌动蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩&舒张所需能量来自ATP,由线粒体氧化代谢提供第五页，共三十六页，编辑于2023年，星期三二、肌肉疾病病因、分类及临床特征

病因原发性损伤

遗传性：炎性肌病：感染性、免疫性继发性损伤

神经源性：脊肌萎缩症、周围神经病内科疾病合并症：营养缺乏、内分泌代谢异常

第六页，共三十六页，编辑于2023年，星期三分类肌细胞膜内病变：肌营养不良，先天性肌病线粒体肌病和线粒体脑肌病代谢性肌病肌细胞膜电位异常：离子通道病第七页，共三十六页，编辑于2023年，星期三肌肉疾病特点临床特点肌无力：近端、对称。最重要、最常见的临床表现肌萎缩：常落后于肌无力出现肌肉疲劳：休息后可缓解肌张力低下：新生儿、婴幼儿的重要体征感觉：正常腱反射：明显无力区域反射减退或消失第八页，共三十六页，编辑于2023年，星期三辅助检查疾病特点肌电图波幅低、多相短棘波纤颤波、正尖波其他实验室检查血清CK↑肌肉活检基因检测第九页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

一组遗传性肌肉变性病,多有家族史,1/3患儿散发

特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，病变累及肢体、躯干、头面肌,少数累及心肌根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、肌肉假肥大、病程、预后等分为不同的临床类型三、进行性肌营养不良

(progressivemusculardystrophy)

二第十页，共三十六页，编辑于2023年，星期三临床类型DMD/BMD假肥大型肌营养不良（性联）FSHD面肩肱型肌营养不良（常显）LGMD肢带型肌营养不良（常显、常隐）CMD先天性肌营养不良（常隐）EDMDEmery-Dreifuss肌营养不良（性联）OPMD眼咽型肌营养不良（常显）OMD眼型肌营养不良（常显）DD远端肌营养不良-远端肌病（常显、常隐）第十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期三DMD和BMD：X-linkedR,Xp21,dystrophinDys跨度2300kb,cDNA14kb，79exon,3685aaDys427kD,细胞骨架蛋白，分布于骨骼肌&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架、抗牵拉、防撕裂作用Dys数量减少和结构异常引起肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死

1.假肥大型肌营养不良病因、发病机制第十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期三最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异

Duchenne型肌营养不良

(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大临床表现第十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期三骨盆带肌肉无力---走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力---登楼&蹲位站立困难背部伸肌无力--腰椎前凸

Gower征--本病特征性表现,腹肌、髂腰肌无力→仰卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立

翼状肩胛--前锯肌、斜方肌无力,不能固定肩胛内缘→肩胛游离,双臂前推时尤明显翼状肩胛腰椎前凸第十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期三Gower征示意图第十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

90%的患儿腓肠肌假肥大(首发症状)--体积增大/坚硬&无力,也见于臂肌/三角肌/冈下肌/股四头肌约30%的患儿精神发育迟滞多伴心肌损害：心律不齐、瓣膜关闭不全等病程：12岁不能行走；20~30岁呼吸和心力衰竭死亡第十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

1967年Becker首先报告,与DMD等位基因病，1/10肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)

具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG

不同点:发病(5~15岁)&死亡年龄较晚,进展慢,12岁仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,预后较好(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)第十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期三辅助检查：

EMG--典型肌源性损害血清CK↑(CK↑50倍以上),病程晚期心脏受累,ECG异常基因检测病理：肌纤维小圆形，大小不一，分布广泛；玻璃样变，核内移，坏死、再生；间质内大量脂肪、结缔组织增生填充第十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期三常染色体显性遗传遗传缺陷:4q35,KpnI酶切位点相关3.3kb重复片段，正常人10-100次,而患者少于8次2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型

(facioscapulohumeraldystrophy)

第十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期三儿童期至中年期起病,多在青春期发病肌无力典型局限于面、肩、臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累临床表现第二十页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

表情肌无力,眼睑闭合不全，吹哨、鼓腮困难，斧头脸逐渐侵犯上肢带肌如三角肌、冈上肌、冈下肌,以及肱二头肌、肱三头肌、胸大肌上半部；翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘的肌病面容；三角肌、腓肠肌偶见假肥大病情进展缓慢,可向躯干、骨盆带肌蔓延（20%轮椅）接近正常生命年限临床表现第二十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高

辅助检查第二十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期三

包含一组肌营养不良变异型常染色体显性(LGMD1)或隐性遗传(LGMD2),散发病例不少见

LGMD1:A~E

LGMD2:A~H(90%)病变主要累及肢体近端一般包括:不符合DMD、BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者

3.肢带型(limb-girdledystrophy）第二十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期三10~20岁起病与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌、骨盆带肌几乎同等程度受累首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼&坐位站起困难逐渐发展到肩胛带肌，可见肌萎缩、抬臂、梳头困难、翼状肩胛病情进展缓慢,病后平均20年丧失劳动能力第二十四页，共三十六页，编辑于2023年，星期三辅助检查EMG&肌活检均为肌源性损害血清CK明显↑ECG正常第二十五页，共三十六页，编辑于2023年，星期三4.先天性肌营养不良先天性肌营养不良(CMD）是一组异质性遗传性肌肉病，该疾病的分型有十余种，其中的先天性肌营养不良1A型占总CMD的30%-40%，迄今国内共报道15例。与编码Laminin-α2的LAMA2基因突变有关生后6个月内起病，生后早期即表现出明显的肌张力低下，运动发育迟滞，以端坐延迟、不能扶站就诊者居多，最大获得运动功能多为独坐血清学检查见CK水平明显升高，数倍至数十倍升高第二十六页，共三十六页，编辑于2023年，星期三治疗糖皮质激素延缓病情进展，改善肺部功能成肌细胞移植（Dys缺陷鼠）基因治疗（minigene）氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）干细胞治疗第二十七页，共三十六页，编辑于2023年，星期三Duchenne型肌营养不良研究进展建立了Duchenne型肌营养不良症的诱导型多能干细胞⁃心肌细胞模型。近年来，关于Duchenne型肌营养不良症第51外显子跳跃治疗的临床研究发展十分迅速，业已顺利通过Ⅰ和Ⅱa期临床试验，目前正在进行Ⅱb和Ⅲ期临床试验随机双盲对照临床试验结果表明氯沙坦与血管紧张素转换酶抑制剂治疗Duchenne型肌营养不良症心脏损害具有同等疗效第二十八页，共三十六页，编辑于2023年，星期三四、先天性肌病先天性肌病是指出生时或青少年期发生的肌肉疾病，多数为遗传性，多数进展缓慢，肌肉组织病理、组织化学或超微病理检查可发现诸如轴空、中央核、杆状体、管状积聚物等具有特征性的改变。1. 中央轴空病(centralcoredisease)2. 多轴空病或微轴空病（multicore/minicoredisease）3. 杆状体肌病（rodmyopathy）4. 肌管肌病/中央核肌病(myotubularmyopathy/centralnuclearmyopathy)第二十九页，共三十六页，编辑于2023年，星期三临床表现患儿大多生后即有四肢肌无力和肌张力低下，多以近端受累为主，运动发育迟缓，多数患儿身材消瘦，脸型较长，几乎均有硬腭抬高。常于疾病早期即可见到关节挛缩、脊柱侧弯。腱反射减弱或消失。第三十页，共三十六页，编辑于2023年，星期三辅助检查血清CK多正常或轻微升高。肌电图正常或肌源性损害。病理分析：无明显的肌纤维变性、坏死，多数病例存在肌纤维类型分布异常。第三十一页，共三十六页，编辑于2023年，星期三线粒体脂质糖原五、代谢性肌病(Metabolicmyopathy）四代谢（能量产生）障碍而引起的肌肉功能障碍、肌纤维变性坏死和多脏器系统受累线粒体肌病和线粒体脑肌病（mitochondrialmyopathy/mitochondrialencephalomyopathy)脂质沉积病糖原沉积病第三十二页，共三十六页，编辑于2023年，星期三1.线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作（mitochondrialencephalomyopathywithlacticacidosisandstroke-likeepisodes,MELAS）临床特点：青少年发病，多为突然发病突发卒中样表现，如精神障碍、肢体瘫痪、皮质盲、癫痫和呕吐身材矮小和神经性耳聋，不耐疲劳，可能阳性家族史血和脑脊液乳酸增高分子遗传学：约80%MELAS病例mtDNA编码的tRNA亮氨酸基因3243位点A→G突变→产生ApaI酶切位点第三十三页，共三十六页，编辑于2023年，星期三2.肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维病(myoclonusepilepsyandraggedredfibers,MERRF)

临床特点：

儿童发病，可有阳性家族史肌阵挛；癫痫；共济失调；破碎红纤维RRF:大量异常线粒体集中在肌细胞中被染成红色所致分子遗传学：

80%～90%的MERRF患者mtDNA的tRNALys(赖氨酸)基因存