ICU中重度心力衰竭是否有合适预后评分

摘要：目标：为检验3个预后评分：APACHEII,SAPSII和UNICAMPII设立了3个心衰病人的分组。方法：90位病人，12位女性，78位男性，被平均地分到3个小组中。平均年龄56(18-83)岁。患者均为心功能IV级或是心源性衰竭II级。原发病包括以下疾病：扩张性心肌病(44%),南美洲锥虫病(25.5%),心肌缺血(18%),高血压(1.1%),肥大性心肌病(1.1%),酒精性心肌病(1.1%)，外科瓣膜手术后(7.7%)。以下的表格列出了本研究所研究的病例及主要的病因分类的所占比例。为了描述预后指标及相关死亡率及死亡过程，绘制了ROC曲线，并进行Hosmer和Lemeshow吻合系数检验，记录了标化死亡率比。结果：统计分析显示这3个心衰的预后指标均表现出较低的灵敏度、特异性和准确性，从而导致死亡率被低估。肺动脉栓塞（PTE）是心衰最常见的死亡原因。第一页，共48页。结论：这3个预后评分均不适用评价ICU的心脏病病人。对于心衰病人，PTE是最主要的死亡原因。因此新的预后评分必须包含对这一主要死亡原因危险性的估计，从而指导更广泛的更早期的病人的抗凝治疗。关键词：疾病预后评分，心源性休克，ICU，心衰，肺动脉血栓。第二页，共48页。正文：不同的预后评分被用来评价ICU病人的死亡率及病情严重程度，这些评分被用于识别那些具有难以康复的因素的病人。用于决定哪些病人适合进入ICU病房以保证ICU病房的资源得以充分的运用。这些评分必须适合在任何不同的ICU病房使用。在这些预后指标中，最常用的是由Knaus发明的APACHE评分标准(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation急性生理和慢性健康估测评分),于1981年发明，1985年修订。另一个被经常使用的评分是SAPS(SimplifiedAcutePhysiologyScore简单的紧急生理评分)。其中包含有上一评分所没有的临床指标。如多尿，血清碳酸氢盐，胆红素，但是不涉及疾病的诊断。因此另一个评分UNICAMPII评分被Clínicas医院的ICU病房所创立，他运用计算机技术的线性回归及逻辑分析，希望辨别出ICU病房中死亡率最高的病人以及与死亡相关程度最高的变量。第三页，共48页。其它系统：系统性预后评分包括了重要的病因学分组，如外伤、血液动力学不稳定，心肌缺血，心脏外科手术后，多发性脏器功能不全以及脓毒血症（脓毒血症相关的脏器衰竭）。现在很少有人对心衰患者进行病因学分组后再详细研究其与预后判断指标相关的关系。第四页，共48页。然而目前大多数ICU病房对入院病人进行的仍然是传统的APACHEII,SAPSII,UNICAMPII这三种评分。很多当代研究中，具有重要预后价值的指标，仍未被列入入院病人的常规评分中。方法90位心衰的病人在进入ICU监护病房时即被评估。第五页，共48页。排除标准：病人年龄小于18岁或在ICU病房住院不满24小时心脏外科手术后的病人所进行的手术应是成功的。急性心衰和其它心肌病。数据的收集由ICU医师完成。并包括了病人最差状况下的数据以及心脏多普勒超声及心电图。肺动脉栓塞的诊断必须包括静脉灌注造影或尸检。记录的内容包括出院或死亡的过程及日期。在这些数据的基础上APACHEII,SAPSII,UNICAMPII评分标准被许多学者研究使用。根据这些评分系统的积分，通过公式Pr(y=1/logit)=elogit/1+elogit（e=2.7182818）转化为死亡的危险率。由于APACHEIIandSAPSII这两个评分标准是最常用的，故而将UNICAMPII评分列在后面。第六页，共48页。该系统由Clínicas医院的ICU病房依据Lemenshow利用计算机技术所发明的逐步的线性逻辑回归及相关判别函数以判别出影响ICU病人死亡率的最重要的系数。UNICAMPII这个评分标准的建立是基于Clínicas医院从1988年3月到1989年9月的819个病人的分析。这个评分系统是基于APACHEII评分标准的，并添加了其它的一些变量，比如使用呼吸机时间超过24小时伴有或不伴有肾脏衰竭（血清肌酐大于等于1.6mg/dl）,经急诊入院还是门诊入院。这个评分系统没有使用任何于诊断相关的系数，便于床边使用甚至可以被准医务人员使用。UNICAMPII评分标准被最近的研究证明是有效的。第七页，共48页。UNICAMPII评分公式

死亡风险计算公式=1/1[1+EXP(-Y)]

y=-3.7594

+0.1162xAPACHEII评分

+0.7178如使用机械通气

+0.7318如肾衰

+0.8367如果经急诊入院第八页，共48页。最近的研究是在巴西圣保罗的心脏病房的ICU进行(InCor)。自从被研究以来，已历时两年，90位心衰病人被纳入研究，其中12位女性，78位男性。平均年龄56(18-83)岁。90例病人中，33例被诊断为心功能IV级，57例伴有继发性心源性休克，其原因包括:1)特发性扩张型心肌病40(44%);2)南美洲锥虫病:23(25.5%);3)酒精性心肌病:1(1.1%);4)缺血性心肌病:17(18.9%);5)高血压性心肌病:1(1.1%);6)肥厚性心肌病:1(1.1%);7)瓣膜病:7(7.7%).第九页，共48页。在研究中，为了描述对不同的变量对研究的影响，因此，在下面的表格中列出了研究病例的各种影响因素，包括性别、诊断、心脏节律以及持续性的统计，比如年龄，左心射血分数，住院天数血纳水平和疾病病程天数。在不同的变量之间的对比使用了卡方检验，如果必要时使用了Fisher检验，为了比较不同组之间的连续的变量Mann-whitney检验被使用作不对称的及缺少正常对照的研究。第十页，共48页。HosmerandLemeshow5吻合度调节分析也被计算用来做为预后指标估计在不同的模型中的准确度.死亡或出院率也被在10组病例的研究中比较，有10%的死亡差异（P>0.05）这些变态被接受用于观察死亡率，也就是说具有良好的较准度。为了避免小样本的研究组出现研究误差Cg统计被用来做10个危险组的统计，而每组的病人的数量是相似的。每个指标的识别率被AUC(areaunderthecurve曲线下面积)及ROC(ReceiverOperatingCharacteristicCurve接受操作的特征曲线)来估计。第十一页，共48页。SMR(StandardizedMortalityRatio标准死亡率比)被用来计算不同的组别之间的死亡风险.SMR=1意味着实际的死亡等于预测的死亡，SMR>1意味着死亡率高于预计。统计学检验的显著性标准被定为5%(p<0.05).表1显示了三个评分标准中的ROC曲线。结果：对研究组中生存和死亡的比较列在表1中，重症病人的死亡率很高，接近2/3的心功能IV级或心源性休克的ICU病人死亡。第十二页，共48页。图1显示了APACHEII,SAPSII和UNICAMPII预后指标的ROC曲线。第十三页，共48页。讨论1981年在重症监护病人中，不同的危重病人评分被提出。开始，这是因为ICU床位的限制，希望能通过评分删除那些康复可能性更大的病人。随后，预后指标被用于评价不同ICU病房的表现，前提是这些病房拥有相当的资源和病员，最后预后指标动态观察同一患者的病情轻重以评价一个新的治疗方法的疗效。1967年评价病情的严重程度的KILLIP评分首先被用于急性心肌梗死（AMI），其后被用于AMI的血液动力学分级。在其他疾病中，如脑外伤，格拉斯哥创伤评分被广泛应用。第一个被用于重症监护病人的预后指标是APACHE评分系统（急性生理和慢性健康估测评分），由美国的Knaus创立,后被修订为APACHEII。它是当今危重病人评分系统中被应用最多的。最近，APACHEIII被制订出来，其中有17个分析因素，比前一版本更多。另一指标，SAPS（简单的紧急生理评分）由法国的LeGall创立，后修订为SAPSII版本。第十四页，共48页。本研究中的3个评分系统在每一个变量中都使用了不同的标准，如年龄，急性生理异常，内科或外科住院，以往病情。APACHEII评分被批评不应使用诊断系数对病人进行分组，因为入院时的诊断与最终的诊断并不总是相符的。另一个原因是指标过于笼统，因为可被用来说明疾病的诊断的数量是很有限的。在第一个24小时这些指标就被确立，但同时，诊断可能已由心衰IV级变为心源性休克。所以LeGall等人创立了SAPS评分，这个评分没有包含诊断，同样的，UNICAMPII评分也无需明确诊断。第十五页，共48页。无论门诊病人还是住院病人，心衰生存指数（HFSS）是为了确立心脏衰竭的预后。然而相对于6分钟行走测试或氧消耗测试或左心射血分数（LVEF），这个指数效力不大。与其他试验相比，由于HFSS对于预测生存价值较低，故作者建议采用一个简单的方法，LVEF加6分钟行走测试。对于门诊病人，或病房非急性病人，利钠肽可被用来测量。不同的预后指标用来评估心衰病人的长期生存。在这些病人中，LVEF是重要的预后指标。对门诊治疗无效的重度心衰所出现的急性呼吸困难，尚没有评分系统涉及。应当指出我们的心衰心功能IV级或心源性休克病人常常LVEF减少。在本研究中，所有做了心脏超声的病人LVEF均少于50%。其中39%的病人LVEF低于30%。在重度和不稳定的病人相对于稳定的门诊或病房病人LVEF并不能成功的预测死亡。LVEF低于30%或是在30%－50%之间显示了相同的死亡风险－75%，涉血分数经统计学比较无明显意义（P＝0.949）。第十六页，共48页。在我们的90例病人中，57例伴有心源性休克，33例心功能IV级，这组病人有更高的死亡率（相对的死亡率为61.4%和66.6%）本组也是病情极危重的一组。尽管医学领域取得了很大的进展，如此高的死亡率仍然被近来的文献反复报道。年青的及高龄病人相对于30－70岁之间的中间年龄段病人具有更高的死亡率（P＝0.049）。高龄是一个更大的预后因子，不论是否有严重的心脏疾病，只要是进入ICU的病人均为如此。在老年人中，心衰的高发病率可能是导致年龄成为预后因子的原因之一。其它如心室功能、高血压、糖尿病、血脂异常均是心衰的危险因素。这个因子在预后指数的计算中占有非常重要的地位。第十七页，共48页。至于研究中所发现的在30岁以下的病人也体现出较高的死亡率，解释可能是这部分病人在儿童时就有很严重的心脏病，比如风湿性或先天性心脏病，这样使得他们对心衰的耐受力下降。30岁以下的病人共有16例，13例死亡，其中4例在儿童期有风湿病，2例有南美洲锥虫病。他们均是慢性心脏病伴有急性发作，病情的严重急性进展导致死亡。1例病人有淋巴瘤15年的基础病病史，2例病人有复杂的室性心律失常。最后两例死于肺动脉栓塞并且都经尸检确诊。第十八页，共48页。性别对死亡率的影响没有统计学差异（P＝0.753），同样的和EPICANiterói的研究相同，不同的心肌病对死亡率的影响也没有显著性差异（P＝0.324）。在病因学方面仅有18.8%的人显示有缺血性心脏病，这种发病率如果跟其它统计数据相比较，就可以解释为什么医院一般都有一个心脏科的ICU和一个普通的ICU。此外，南美洲锥虫病在世界上的统计资料仍很缺乏。研究中亦发现住院天数少于5天较之住院时间更长的病人具有更高的死亡率（84.21%）见表六。这种高死亡率是因为早期的血液动力学不稳定及系统损伤导致的。由于心功能IV级及心源性休克对系统器官及组织有重要的反应，因此用于病人整体评估的预后评分标准较之仅限于心血管的评分具有更重要的作用。第十九页，共48页。本研究使用了3种预后评分系统。目的是为了评估病重病人以及这些评分标准对于ICU的心脏病病人的应用价值。结果显示，这三种预后评分系统都不能合适的评价病人的病程，并且低估了重度心脏病患者的死亡率，在APACHEII,SMR（标准化死亡率比）为3.33。在SAPSII为4.08,在UNICAMPII为1.62。都显示了实际死亡率高于评分系统预测的死亡率

第二十页，共48页。一些因子对APACHEII评分的计算可能有影响，比如病人在入院过程中所采取的交通工具以及送往重症监护室之前所耽搁的时间，尤其是在发展中国家，这些因子是不能被低估的。这就解释了巴西一家综合性大学医院中收集的相关临床数据。必须要指出的是，这些因子并不是在重症监护中独立的发挥作用。而是在这个国家残缺的的健康卫生系统发生作用。那么这个评分系统是否可以在别的国家使用，而这些国家都和我国有在人口、营养、以及健康水平、送往医院前急救上有很大的不同。这就是为什么UNICAMP评分系统的重点所在。它使用了一个逻辑回归方程，这个方程是基于国家健康系统中收集的大量数据的，并且由CAMPINAS大学建立并证明是有效的。这个评分系统是和其它的预后评分系统进行对比研究并在ICU病房得到验证的。UNICAMP评分标准中，SMR接近1，相应的其它的评分标准在分析心脏病病人时，它的SMR都要高得多。尽管不象APACHEII和SAPSII评分标准高得那么多。第二十一页，共48页。在多中心的研究中，APACHEIII被BASTOS研究中发现，在13个巴西医院中，具有不同的SMR，平均的SMR＝1.67，在不同的医院之间的差异在之间。不同医院不同部门的差异原因认为可能是技术问题。在目前的技术条件下，APACHEIII在巴西的不同医院之间的差异是不可避免的。当然，技术原因也许并不是唯一的原因，甚至可能不是最主要的原因。不管怎样，在APACHEII和SAPSII评分标准下，即使是最高的SMR水平，也比本组的重症心脏病患者的SMR低得多。比如，BASTOS的研究。APACHEII也被用在巴西国内一项包含208个病人的全国性的ICU研究。在这项研究中，APACHE的SMR是1.31，而UNICAMPII的SMR是0.85。这些病人数据的差异，无论是在全国性的ICU研究还是在我们的研究中，均是一个正在发展的系统，也就是说，有一些特殊的因子影响着病人的死亡率但是这些因子并没有对预后分析指标所包含。第二十二页，共48页。比如深度镇静，神经肌肉阻滞，机械通气可能掩饰了一些异常，紧急生理学评分（APC）可表现显著的生理学差异，这种差异不仅依赖于血管活性药物治疗的早晚，也依赖于机械通气使用时间的早晚。此外，当ICU病人被镇静或者处于口腔气管插管时，格拉斯哥昏迷评分标准是高危的。尽管心律失常、低纳血症、心室容积大小和血清儿茶酚胺水平在长期心脏病的病人中占有重要地位，这些指标都可能影响急性病程的康复。在我们的研究中，我们观察到低纳血症，当血清钠低于129mEq/1时，相对于血清钠正常的病人，死亡率提高两倍见表5。入院时心脏节律分析：将本研究分为3组：窦性节律组、心房纤颤组，以及那些以往因房室传导阻滞而行永久性心脏起搏器的病人，死亡率为94.4%，85.7%，100%。无显著性差异（P＝0.595）进展性心脏病的心脏节律将会在短时间内改变，这使得精确的分析十分困难。第二十三页，共48页。心衰持续的时间被证明在所有的研究病例中均是重要的预后因子(p=<0.001)作者认为，最重要的是这些评分标准都是基于ICU入院第一个24小时的病人，在90例病人中，71例（79%）在医院中住院超过5天，58例病人（超过50%）住院超过10天，此外50%以上死亡。众所周知的，尽管预后评分标准在入院时就已作出并且持续不变，实际上，真正死亡的风险是承受着住院天数的延长而不断增加的。在相当一部分的易感的及不稳定的重症病人住院天数的延长增加了并发症的发生率。这是因为这部分病人需要介入性创伤性治疗的机率更高，这也就导致系统性感染的发生率升高。重症监护的医生非常清楚系统性炎症反应综合症（SIRS）在重症病人尤其是老人中的可怕。在重症监护的入院时，往往不会存在一系列可怕的综合症比如SIRS，脓毒性休克，多脏器衰竭，结果，他们也就被排除在预后评分系统之外。这一点，由CERRA等人在对重症监护的外科手术后病人进行研究后首先提出。最近，他又被LIM在研究了心源性休克的病人后提出。这些作者都指出，除了血液动力学的原因，这些病人还死于分流性休克。50%的死亡病人没有明显的临床感染证据。作者们认为，在心源性休克发作时可能释放出细胞因子及炎性介质。他们也认为肠系膜缺血和肺动脉栓塞对于那些血液动力学正常的死亡病人不应该被认为是死亡的原因。本次研究中的病例，具有较高的肺动脉栓塞的发生率交且在死亡病例中具有较高的发病，临床诊断肺动脉栓塞是件很困难的事，多数情况下，心衰病人的肺动脉栓塞被低估。它常表现为急性呼吸困难，即便当肺动脉节段血栓栓塞发作时。在预后评估系统中，没有变量被用来评估肺动脉栓塞发生的危险性。尽管病人均进行了预防性的抗凝治疗。本组中仍有12个病例发生了肺动脉栓塞。他们的诊断经通气灌注或尸检确诊，所有12例病人全部死亡，这部分病人占到总死亡病人的21%。这些数据都显示在入院后发生的并发症与死亡密切相关，本研究中所有的传统预后评分系统均没有包括对这些并发症的评定，在所有的并发症中，血栓现象具有很高的发生率，血栓常常只能被病理检验发现，而这种病理检验只能在综合性大学附属医院检查。尽管典型的肺动脉栓塞临床并不常见，当未被诊断时，症状将会加重并且导致治疗耐药。在重症监护病房中，它常常导致严重心脏病病人的死亡。总之，APACHEII,SAPSII,UNICAMPII对于ICU的心脏病病人的预后均不是合适的评定系统。在心衰病人的预后评分中，实际死亡率高于预测死亡率，在评分系统中，没有包括的因子可能会影响最后的结果，同时本组中肺动脉栓塞的高发病率（尽管已进行预防性杭凝治疗）指出应治定一个全面的抗凝标准，在ICU的心衰病人中新的系统评分应该包括特殊的有价值的指标。第二十四页，共48页。Inthenormallung(PanelA),fluidmovescontinuouslyoutwardfromthevasculartotheinterstitialspaceaccordingtothenetdifferencebetweenhydrostaticandproteinosmoticpressures,aswellastothepermeabilityofthecapillarymembrane.ThefollowingStarlingequationforfiltrationoffluidacrossasemipermeablemembranedescribesthefactorsthatdeterminetheamountoffluidleavingthevascularspace:Q=K[(Pmv–Ppmv)–(mv–pmv)],whereQisthenettransvascularflowoffluid,Kisthemembranepermeability,Pmvisthehydrostaticpressureinthemicrovessels,Ppmvisthehydrostaticpressureintheperimicrovascularinterstitium,mvistheplasmaproteinosmoticpressureinthecirculation,andpmvistheproteinosmoticpressureintheperimicrovascularinterstitium.Whenhydrostaticpressureincreasesinthemicrocirculation,therateoftransvascularfluidfiltrationrises(PanelB).Whenlunginterstitialpressureexceedspleuralpressure,fluidmovesacrossthevisceralpleura,creatingpleuraleffusions.Sincethepermeabilityofthecapillaryendotheliumremainsnormal,thefilterededemafluidleavingthecirculationhasalowproteincontent.Theremovalofedemafluidfromtheairspacesofthelungdependsonactivetransportofsodiumandchlorideacrossthealveolarepithelialbarrier.

第二十五页，共48页。TheprimarysitesofsodiumandchloridereabsorptionaretheepithelialionchannelslocatedontheapicalmembraneofalveolarepithelialtypeIandIIcellsanddistalairwayepithelia.SodiumisactivelyextrudedintotheinterstitialspacebymeansoftheNa+/K+–ATPaselocatedonthebasolateralmembraneoftypeIIcells.Waterfollowspassively,probablythroughaquaporins,whicharewaterchannelsthatarefoundpredominantlyonalveolarepithelialtypeIcells.6Noncardiogenicpulmonaryedema(PanelC)occurswhenthepermeabilityofthemicrovascularmembraneincreasesbecauseofdirectorindirectlunginjury(includingtheacuterespiratorydistresssyndrome),resultinginamarkedincreaseintheamountoffluidandproteinleavingthevascularspace.Noncardiogenicpulmonaryedemahasahighproteincontentbecausethemorepermeablemicrovascularmembranehasareducedcapacitytorestricttheoutwardmovementoflargermoleculessuchasplasmaproteins.Thedegreeofalveolarfloodingdependsontheextentofinterstitialedema,thepresenceorabsenceofinjurytothealveolarepithelium,andthecapacityofthealveolarepitheliumtoactivelyremovealveolaredemafluid.Inedemaduetoacutelunginjury,alveolarepithelialinjurycommonlycausesadecreaseinthecapacityfortheremovalofalveolarfluid,delayingtheresolutionofpulmonaryedema.6

第二十六页，共48页。Arapidincreaseinhydrostaticpressureinthepulmonarycapillariesleadingtoincreasedtransvascularfluidfiltrationisthehallmarkofacutecardiogenicorvolume-overloadedema(Figure1B).Increasedhydrostaticpressureinthepulmonarycapillariesisusuallyduetoelevatedpulmonaryvenouspressurefromincreasedleftventricularend-diastolicpressureandleftatrialpressure.Mildelevationsofleftatrialpressure(18to25mmHg)causeedemaintheperimicrovascularandperibronchovascularinterstitialspaces.7Asleftatrialpressurerisesfurther(>25mmHg),edemafluidbreaksthroughthelungepithelium,floodingthealveoliwithprotein-poorfluid7(Figure1B)第二十七页，共48页。Bycontrast,noncardiogenicpulmonaryedemaiscausedbyanincreaseinthevascularpermeabilityofthelung,resultinginanincreasedfluxoffluidandproteinintothelunginterstitiumandairspaces(Figure1C).Noncardiogenicpulmonaryedemahasahighproteincontentbecausethevascularmembraneismorepermeabletotheoutwardmovementofplasmaproteins.Thenetquantityofaccumulatedpulmonaryedemaisdeterminedbythebalancebetweentherateatwhichfluidisfilteredintothelung7andtherateatwhichfluidisremovedfromtheairspacesandlunginterstitium.6

第二十八页，共48页。StrategiesandEvidenceEvaluation

第二十九页，共48页。HistoryandPhysicalExaminationThepresentingfeaturesofacutecardiogenicandnoncardiogenicpulmonaryedemaaresimilar.Interstitialedemacausesdyspneaandtachypnea.Alveolarfloodingleadstoarterialhypoxemiaandmaybeassociatedwithcoughandexpectorationoffrothyedemafluid.Thehistoryshouldfocusondeterminingtheunderlyingclinicaldisorderthathasledtopulmonaryedema.8Commoncausesofcardiogenicpulmonaryedemaincludeischemiawithorwithoutmyocardialinfarction,exacerbationofchronicsystolicordiastolicheartfailure,anddysfunctionofthemitraloraorticvalve.Volumeoverloadshouldalsobeconsidered.Atypicalhistoryofparoxysmalnocturnaldyspneaororthopneasuggestscardiogenicpulmonaryedema.However,asilentmyocardialinfarctionoroccultdiastolicdysfunctionmayalsomanifestasacutepulmonaryedema,withfewcluesprovidedbythehistory.9

第三十页，共48页。Incontrast,noncardiogenicpulmonaryedemaisassociatedprimarilywithotherclinicaldisorders,includingpneumonia,sepsis,aspirationofgastriccontents,andmajortraumaassociatedwiththeadministrationofmultipleblood-producttransfusions.3Thehistoryshouldfocusonsignsandsymptomsofinfection,adecreaseinthelevelofconsciousnessassociatedwithvomiting,trauma,anddetailsofmedicationsandingestions.Unfortunately,thehistoryisnotalwaysreliableindistinguishingcardiogenicfromnoncardiogenicpulmonaryedema.Forexample,anacutemyocardialinfarction(suggestingcardiogenicedema)maybecomplicatedbysyncopeorcardiacarrestwithaspirationofgastriccontentsandnoncardiogenicedema.Conversely,inpatientswithseveretraumaorinfection(suggestingnoncardiogenicedema),fluidresuscitationmayleadtovolumeoverloadandpulmonaryedemafromanincreaseinlungvascularhydrostaticpressure.第三十一页，共48页。Patientswithcardiogenicpulmonaryedemaoftenhaveanabnormalcardiacexamination.AuscultationofanS3gallopisrelativelyspecificforelevatedleftventricularend-diastolicpressureandleftventriculardysfunction10,11,12,13andsuggestscardiogenicpulmonaryedema.10,11,12Thespecificityofthisfindingishigh(90to97percent),butitssensitivityislow(9to51percent).10,11,12,13ThewiderangeofsensitivityprobablyreflectsthedifficultyinclearlyidentifyinganS3galloponphysicalexamination,aparticularchallengeinacriticallyillpatientinwhomintrathoracicsoundscreatedbymechanicalventilationinterferewithauscultation.第三十二页，共48页。Dataarelackingonthesensitivityandspecificityofotherfindingsonexaminationforcardiogenicedema.Amurmurconsistentwithvalvularstenosisorregurgitationshouldraisesuspicionforthediagnosisofcardiogenicedema.Elevatedneckveins,anenlargedandtenderliver,andperipheraledemasuggestelevatedcentralvenouspressure.However,assessmentofcentralvenouspressurebyphysicalexaminationinacriticallyillpatientcanbedifficult.Also,peripheraledemaisnotspecificforleftheartfailureandmaybeassociatedwithhepaticorrenalinsufficiency,rightheartfailure,orsystemicinfection.Thelungexaminationisnothelpful,sincealveolarfloodingfromanycausewillmanifestasinspiratorycracklesandoftenrhonchi.Theabdominal,pelvic,andrectalexaminationsareimportant.Anintraabdominalcrisissuchasperforationofaviscuscancauseacutelunginjurywithnoncardiogenicedema,andpatientswhoaremechanicallyventilatedmaybeunabletoprovideahistoryofabdominalsymptoms.Patientswithnoncardiogenicedemaoftenhavewarmextremities,evenintheabsenceofsepsis,whereaspatientswithcardiogenicedemaandpoorcardiacoutputusuallyhavecoolextremities.第三十三页，共48页。LaboratoryTestingElectrocardiographicfindingsmaysuggestmyocardialischemiaorinfarction.Elevatedtroponinlevelsmayindicatedamagetomyocytes.However,elevatedtroponinlevelscanoccurinpatientswithseveresepsisintheabsenceofevidenceforanacutecoronarysyndrome.14,15,16,17Inapatientwhoisobtundedandhaspulmonaryedemaofanunknowncause,measurementofelectrolytes,theserumosmolarity,andatoxicologyscreenmayleadtothediagnosisofanunsuspectedingestion.Elevatedlevelsofserumamylaseandlipasesuggestacutepancreatitis.第三十四页，共48页。Plasmalevelsofbrainnatriureticpeptide(BNP)areoftenusedintheevaluationofpulmonaryedema.BNPissecretedpredominantlybythecardiacventriclesinresponsetowallstretchorincreasedintracardiacpressures.Inpatientswithcongestiveheartfailure,plasmaBNPlevelscorrelatewithleftventricularend-diastolicpressure18,19,20,21andpulmonary-arteryocclusionpressure.22Accordingtoaconsensuspanel,aBNPlevelbelow100pgpermilliliterindicatesthatheartfailureisunlikely(negativepredictivevalue,>90percent),whereasaBNPlevelgreaterthan500pgpermilliliterindicatesthatheartfailureislikely(positivepredictivevalue,>90percent).23However,BNPlevelsbetween100and500pgpermilliliterprovideinadequatediagnosticdiscrimination.第三十五页，共48页。BNPlevelsmustbeinterpretedwithcautionincriticallyillpatients,sincethepredictivevalueofBNPlevelsisuncertaininthisgroup.SomereportsindicatethatBNPlevelscanbeelevatedincriticallyillpatientsevenintheabsenceofheartfailure.24,25Levelsbetween100and500pgpermilliliterarecommoninthesepatients.26Inonereport,alleightpatientswithsepsiswithnormalleftventricularfunctionhadBNPlevelsabove500pgpermilliliter.27Thus,measuringBNPismostusefulincriticallyillpatientsifthelevelisbelow100pgpermilliliter.BNPlevelsarealsohigherinpatientswithrenalfailureindependentofheartfailure,andacutoffofbelow200pgpermilliliterhasbeensuggestedtoexcludeheartfailurewhentheestimatedglomerularfiltrationrateisbelow60mlperminute.23BNPcanalsobesecretedbytherightventricle,andmoderateelevationshavebeenreportedinpatientswithacutepulmonaryembolism,corpulmonale,andpulmonaryhypertension.23

第三十六页，共48页。

ChestRadiography

Thedistinctmechanismsofcardiogenicandnoncardiogenicpulmonaryedemaresultinsomemoderatelydistinguishingfindingsonaposteroanteriororportableanteroposteriorchestradiograph28,29,30(Figure2).Inastudyof45patientswithpulmonaryedemainwhomthecausewasdeterminedclinicallyandwiththeuseofsamplingofpulmonaryedemafluid,31acompositescorebasedontheradiographicfeaturesinTable1correctlyidentified87percentofthepatientswhohadcardiogenicedemaand60percentofthosewhohadnoncardiogenicedema.Ameasurementofthewidthofthevascularpediclemayimprovethediagnosticaccuracyofthechestradiograph,butitsutilityindistinguishingcardiogenicfromnoncardiogenicedemaneedsfurtherevaluation.32

第三十七页，共48页。Figure2.RepresentativeChestRadiographsfromPatientswithCardiogenicandNoncardiogenicPulmonaryEdema.

第三十八页，共48页。PanelAshowsananteroposteriorchestradiographfroma51-year-oldmanwhopresentedwithacuteanteriormyocardialinfarctionandacutecardiogenicpulmonaryedema.Notetheenlargementoftheperibronchovascularspaces(arrowheads)andtheprominentseptallines(Kerley'sBlines)(arrows)aswellasacinarareasofincreasedopacitythatcoalesceintofrankconsolidations.Theperipheryisrelativelyspared,acommonfindingincardiogenicedema.31PanelBshowsananteroposteriorchestradiographfroma22-year-oldwomanwhosebloodculturewaspositiveforStreptococcuspneumoniae,causingpneumoniacomplicatedbysepticshockandacuterespiratorydistresssyndrome.Diffusealveolarinfiltratesappearpatchyandbilateralwithairbronchograms(arrows),findingsthatarecharacteristicof,butnotspecificfor,noncardiogenicedemaandacutelunginjury.31Althoughinvolved,theleftupperlobeisrelativelyspared.Thereisnoevidenceofvascularengorgementorredistributionofpulmonarybloodflow.第三十九页，共48页。Table1.RadiographicFeaturesThatMayHelptoDifferentiateCardiogenicfromNoncardiogenicPulmonaryEdema.

第四十页，共48页。

Echocardiography

Bedsidetransthoracicechocardiographycanevaluatemyocardialandvalvularfunctionandcanhelpidentifythecauseofpulmonaryedema.36Among49criticallyillpatientswithunexplainedpulmonaryedemaorhypotension,evaluationofleftventricularfunctionwiththeuseoftwo-dimensionaltransthoracicechocardiographyanddatageneratedfromapulmonary-arterycatheterwereinagreementin86percentofpatients.37Thesedata,combinedwithotherdatafromcriticallyillpatients,38suggestthattransthoracicechocardiographyshouldbethefirstapproachtoassessingleftventricularandvalvularfunctioninpatientsinwhomthehistory,physicalandlaboratoryexaminations,andthechestradiographdonotestablishthecauseofpulmonaryedema.Insomecriticallyillpatientsthetransthoracicechocardiogrammaynotbesufficientlyinformative.39Alternatively,transesophagealechocardiographymaybeuseful,40withratesofadverseeventssuchasoropharyngealbleeding,hypotensionrelatedtosedation,arrhythmias,anddislodgmentoffeedingtubesreportedtobe1percentto5percentincriticallyillpatients.41

第四十一页，共48页。Althoughechocardiographyiseffectiveinidentifyingleftventricularsystolicdysfunctionandvalvulardysfunction,itislesssensitiveinidentifyingdiastolicdysfunction.42Thus,anormalechocardiogrambystandardmethodsdoesnotruleoutcardiogenicpulmonaryedema.NewerechocardiographictechniquessuchastissueDopplerimagingofthemitral-valveannulusmaybeusedtodetermineleftventricularend-diastolicpressureandtoassessdiastolicdysfunction.43

第四十二页，共48页。Pulmonary-ArteryCatheterizationPulmonary-arterycatheterization,usedtoassessthepulmonary-arteryocclusionpressure,isconsideredthegoldstandardfordeterminingthecauseofacutepulmonaryedema.44Pulmonary-arterycatheterizationalsopermitsmonitoringofcardiacfillingpressures,cardiacoutput,andsystemicvascularresistanceduringtreatment.第四十三页，共48页。Apulmonary-arteryocclusionpressureabove18mmHgindicatescardiogenicpulmonaryedemaorpulmonaryedemaduetovolumeoverload.Intworecent,large,randomizedtrialsofpulmonary-arterycatheterizationforthemanagementofheartfailureorcriticalillness,therateofadverseadventswas4.5to9.5percent.45,46Commoncomplicationsincludedhematomaattheinsertionsite,arterialpuncture,bleeding,arrhythmias,andbloodstreaminfection;therewerenofatalities.Measurementofcentralvenouspressureshouldnotbeconsideredavalidsubstituteforpulmonary-arterycatheterization,sinceavailabledatasuggestthatthereisoftenapoorcorrelationbetweenthetwo.44Elevatedcentralvenouspressuremayreflectacuteorchronicpulmonaryarterialhypertensionandrightventricularoverloadintheabsenceofanyincreaseinleftatrialpressure.第四十四页，共48页。StepwiseApproachOuralgorithmforthediagnosticapproachtothepatientwithpulmonaryedema(Figure3)hasnotbeenvalidatedbutinsteadisbasedonourclinicalexperienceandondataregardingthevalueofvariousclinicalandlaboratoryfindingsfordistinguishingthecauseofpulmonaryedema.Becausethenoninvasiveapproachesfordiagnosiswillinevitablyleadtothemisclassificationofsomepatients,repeatedandongoingassessmentisnecessary.Althoughthepresentationofthealgorithmisstepwise,providingcaretothecriticallyillpatientisadynamicprocess,oftenrequirin