CAP病例分析-临床诊治思考

肺炎第一页，共53页。1、CAP获取明确的病原体诊断较为困难病原体CAP住院患者常见病原体分布状况(%)英国(n=1137)欧洲(n=6026)澳大利亚(n=453)北美(n=1306)肺炎链球菌3919.438.411.3流感嗜血杆菌5.23.99.56.3军团菌属3.65.17.54.8肺炎支原体10.8614.64.1肺炎衣原体13.16.33.15.9混合感染14.26.319.68.5病原体不明30.850.731.640.7汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。CAP患者病原体分离困难，30.8%-50.7%的患者未分离出病原体第二页，共53页。2、实验室培养分离时间较长方法报告时间显微镜检查抗酸染色4-6小时革兰染色0.5小时甲苯胺蓝(肺孢子虫)1小时直接荧光抗体(军团菌，沙眼衣原体)1小时方法报告时间培养放线菌10天厌氧菌2-14天布鲁杆菌21天钩端螺旋菌30天衣原体2-3天支原体30天真菌4-6周除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长对于非典型病原体而言，培养检测方法需耗时数天或数周翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页。第三页，共53页。初始经验性治疗可能感染确诊感染经验性治疗目标性治疗感染病程既往患者的临床特点并加以分析，给合本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进行抗感染治疗临床思维——重要！！第四页，共53页。CaseReport病史特点入院情况诊疗经过治疗体会女性，34y，自由职业者；主诉“畏冷发热伴咳嗽5天”于2013-2-23入我院急诊内科；现病史：5天前患者无明显诱因出现畏冷发热，伴咳嗽，痰少，为白粘痰，体温最高39度左右，3天前当地社区医院摄胸片为左下肺炎，阿奇霉素抗感染治疗无效入院。既往史：无特殊。诊疗思路第五页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会查体生命征：T:38.9℃，P:20次/分，HR:92次/分，BP:118/69mmHg，意识清。阳性体征：急性病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。第六页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会辅助检查

第七页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会辅助检查

肌钙蛋白及心电图正常K:5.62mmol/LNa:132.1mmol/LAST:74.1U/LCRP:108.5mg/LLDH：807.7U/LCK:420.50U/LCK-MB:133.90U/L第八页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会辅助检查

PaCO2:20.5mmHgPaO2:75.5mmHgPH:7.56HCO3:18.4mmol/L第九页，共53页。Casereport第十页，共53页。Casereport第十一页，共53页。Casereport第十二页，共53页。Casereport第十三页，共53页。Casereport第十四页，共53页。Casereport第十五页，共53页。Casereport第十六页，共53页。Casereport第十七页，共53页。Casereport第十八页，共53页。Casereport第十九页，共53页。Casereport第二十页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会初步诊断社区获得性肺炎治疗思路抗感染查病原体纠正水电解质紊乱必要时排除非感染性因素第二十一页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会头孢美唑地米地米第二十二页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会追问病史：家属中其儿子及妹妹近期有肺炎病史生理盐水雾化诱导痰病原学示口腔正常菌群第二十三页，共53页。病史特点入院情况诊断及治疗思路诊疗经过治疗体会头孢美唑地米莫西静滴地米第二十四页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会第二十五页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会莫西治疗6天KNa:正常ALT:53U/LCRP:6.6mg/LLDH/CK/CK-MB复常第二十六页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会辅助检查结核抗体阴性血沉23mm/h3次血培养结果阴性血常规及血气分析结果恢复正常第二十七页，共53页。双肺CT第二十八页，共53页。Casereport第二十九页，共53页。Casereport第三十页，共53页。Casereport第三十一页，共53页。Casereport第三十二页，共53页。Casereport第三十三页，共53页。Casereport第三十四页，共53页。莫西口服双肺CT第三十五页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会第三十六页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会商榷1:门诊诊断为肺炎选用阿奇霉素抗感染是否恰当？第三十七页，共53页。诊确为CAP，若不确定为非典型性肺炎的患者不主张单用大环内酯类抗生素治疗第三十八页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会商榷2:治疗场所是否恰当？第三十九页，共53页。临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-10163.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施第四十页，共53页。24第四十一页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会商榷3:门诊治疗无效，住院选用头孢美唑经验性治疗是否合适？第四十二页，共53页。中华医学会指南CAP常见病原体

Slide43肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体病原体需入院治疗、但不必收住ICU的患者青壮年、无基础疾病患者第四十三页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会阿奇霉素治疗3天无效——求因非典型肺炎可能性小，肺链耐药？病原体未覆盖，如G-？结核？非感染性？第四十四页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会第四十五页，共53页。非典型肺炎与细菌性肺炎的鉴别（JRS2009年CAP诊治指南）年龄小于60岁没有或仅有轻微的基础疾病阵发性咳嗽胸部体征不明显无痰或快速诊断试验未发现病原体外周血白细胞计数<10×109/L第四十六页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会Why:阿奇霉素治疗无效？问诊详细：家属成员集中发病胸部影像为不均匀实变第四十七页，共53页。第四十八页，共53页。第四十九页，共53页。Casereport病史特点入院情况诊断诊疗经过治疗体会商榷4:出院时机的把握？第五十页，共5