2015年消化道出血共识

背景急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-686第一页，共48页。背景急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-686第二页，共48页。2015年指南修订《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》以及中华医学会消化内镜学分会联合制定。专家组成员：柏愚*第二军医大学长海医院消化内科陈旻湖中山大学附属第一医院消化内科杜奕奇第二军医大学长海医院消化内科冯缨《中华消化杂志》编辑部郭贵海南昌大学第一附属医院消化内科介入专业郭学刚第四军医大学西京消化病院胆胰内科侯晓华武汉协和医院消化内科FockKM（霍光明）新加坡樟宜综合医院消化内科姜泊北京清华长庚医院消化内科揭志刚南昌大学第一附属医院普外科李鹏首都医科大学附属北京友谊医院消化内科李延青山东大学齐鲁医院消化内科李兆申#第二军医大学长海医院消化内科令狐恩强解放军总医院消化内科吕农华南昌大学第一附属医院消化内科钱家鸣北京协和医院消化内科钱克俭南昌大学第一附属医院重症医学科任旭黑龙江省医院消化病院沈志伟《中华内科杂志》编辑部孙明生南昌大学第三附属医院普外科TamW（谭达恩）澳大利亚LyellMcEwin医院消化内科唐承薇四川大学华西医院消化内科唐涌进《中华消化内镜杂志》编辑部吴登雄台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科吴开春第四军医大学西京医院消化内科谢谓芬第二军医大学长征医院消化内科徐红吉林大学第一医院内镜中心杨云生解放军总医院消化内科游苏宁中华医学会继续教育部张澍田首都医科大学附属北京友谊医院消化内科赵景辉《中华医学杂志》编辑部周丽雅北京大学第三医院消化内科邹多武第二军医大学长海医院消化内科邹晓平南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科*主笔；#

通讯作者第三页，共48页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。中华消化内镜杂志.2015,32(12)787-793.第四页，共48页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血……欧洲普通人群消化道出血的年化发生率为19.4–57.0/10万人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.第五页，共48页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血发病后再出血发生率第六页，共48页。定义急性非静脉曲张性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%第七页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否第八页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象第九页，共48页。诊断症状及体征：呕血和/或

黑便

伴或不伴

周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等急性上消化道出血诊断基本可成立第十页，共48页。诊断症状及体征：呕血和/或

黑便

伴或不伴

周围循环衰竭征象呕血周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等部分患者：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便。黑便/

血便第十一页，共48页。诊断症状及体征：呕血和/或

黑便

伴或不伴

周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等少数患者：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊。第十二页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。第十三页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。第十四页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。第十五页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。有循环衰竭征象者，如心率>120次/min，收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。第十六页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。第十七页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。定性诊断第十八页，共48页。2015版诊治流程ANVUGIB的病因诊断急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明是否第十九页，共48页。ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。

近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。

少见的病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。第二十页，共48页。ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……王海燕,等.中国消化内镜杂志.2013;30(2)83-62000至2011年中国上消化道出血病因构成（n=15,733）第二十一页，共48页。ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。第二十二页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。ANVUGIB的病因诊断第二十三页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张是否否是进一步检查相应处理第二十四页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张是否否是进一步检查相应处理风险评估出血严重度与预后的判断第二十五页，共48页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。第二十六页，共48页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图1～6)。第二十七页，共48页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定、尿量足提示出血停止。图1～6：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：ForrestIa(喷射样出血)、ForrestIb(活动性渗血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝块附着)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。第二十八页，共48页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情严重程度分级分级失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/min)血红蛋白(g/L)症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5第二十九页，共48页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级注：a收缩压>100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率<100次/min；b收缩压>100mmHg，心率>100次/min；c收缩压<100mmHg，心率>100次/min；积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危变量评分年龄<60岁060-79岁180岁2休克无休克0心动过速1低血压2伴发病无0心力衰竭，缺血性心脏病或其他重要伴发病2肾衰竭，肝衰竭和癌肿播散3内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征0溃疡等其他病变1上消化道恶性疾病2内镜下出血征象无或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血2第三十页，共48页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分注：积分≥6分为中高危，<6分为低危；1mmHg=O.133kPa项目评分收缩压(mmHg)100-109190-992<903血尿囊氨6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血红蛋白(g/L)男性120-1291100-1193<1006女性100-1191<1006其他表现脉搏100次/min1黑便1昏厥2肝脏疾病2心力衰竭2第三十一页，共48页。出血严重度与预后的判断实验室检查：常用项目包括隐血试验……活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……预后的评估：病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分AIMS65评分系统注：相比Rockall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多研究证明。Albumin

(白蛋白)

<

3.0g/dLINR

(国际标准化比值)

>1.5AlteredMentalstatus(神智改变)Systolic

blood

pressure

(收压缩)

<90mmHgAge(年龄)

>65

years第三十二页，共48页。ANVUGIB的治疗根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施第三十三页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是液体复苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。*

液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20％血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；(2)血红蛋白<70g/L，Hct<25％；(3)心率增快(>120次/min)。第三十四页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是尽可能早期应用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要1LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.第三十五页，共48页。内镜检查前早期使用PPI的获益PPI可改善初次镜检的出血病灶内镜下表现，减少内镜下止血的需要LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活动性出血的溃疡更少基底洁净*的溃疡更多*ForrestIII级第三十六页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危对于低危患者可采用常规剂量PPIs治疗,实用性强，适于基层医院开展。PPIs的止血效果显著优于H2RAs。*曾用名:埃索美拉唑.第三十七页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ia～IIb的出血病变行内镜下止血治疗。药物局部注射热凝止血机械止血内镜下止血高危第三十八页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是内镜治疗后：应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。*曾用名:埃索美拉唑.第三十九页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。放射介入或手术治疗否第四十页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia-Ⅱb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs72小时，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静滴bid3～５天，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合成功是*曾用名:埃索美拉唑.第四十一页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无原发病治疗及随访成功是成功是重要的病因治疗：对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。第四十二页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无否各阶段治疗失败后的几种选择原发病治疗及随访成功是1成功是第四十三页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无否复发有各阶段治疗失败后的几种选择23成功是成功否原发病治疗及随访是第四十四页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估是否否是PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危静脉大剂量PPI成功是放射介入或手术治疗否复发无否复发有各阶段治疗失败后的几种选择成功是成功否原发病治疗及随访是否4第四十五页，共48页。2015版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RA治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否第四十六页，共48页。洛赛克®简明处方适应症

主要用于：①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血;②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤;③预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状