2014年0614-杠杆定位手法治疗LDH

杠杆定位手法治疗

腰椎间盘突出症的临床及实验研究1

吕立江浙江中医药大学第一页，共62页。杠杆定位手法的临床及基础研究支撑课题:21.国家自然科学基金项目：2.国家临床重点专科项目：3.国家中医药重点学科项目：4.浙江省自然科学基金项目：5.浙江省科技厅公益技术项目：6浙江省中医药科技基金项目：7.浙江省温州科技开发项目：8.浙江中医药大学科研基金：第二页，共62页。杠杆定位手法阐述的3个问题3

1.什么是杠杆定位手法？2.在临床应用有效吗？3.若有效，用什么机理来解释？第三页，共62页。4什么是杠杆？杠杆是一种简单机械。在力的作用下能绕着固定点转动的物体就是杠杆（lever).杠杆不一定是直的，也可以是弯曲的，但是必须保证是物体。第四页，共62页。5

什么是杠杆？阿基米德曾说过：给我一个支点，我可以撬起整个地球。假如阿基米德有个站脚的地方，他真能挪动地球吗？能。第五页，共62页。6什么是人体杠杆？人体中的杠杆:等臂杠杆、省力杠杆、费力杠杆三种。人的头颅--等臂杠杆:点一下头或抬一下头是靠杠杆的作用，杠杆的支点在颈部顶端第六页，共62页。7

什么是人体杠杆？人的手臂--费力杠杆肘关节是支点，肱二头肌肉所用的力是动力，手拿的重物的重力是阻力，前臂是一种费力杠杆，举起一个重物，肌肉要化费约6倍以上的力气。虽然费力，但是可以省距离（少移动距离），提高工作效率。第七页，共62页。8

什么是人体杠杆？走路的脚--省力杠杆脚掌根是支点，人体的重力就是阻力，腿肌肉产生的拉力就是动力。什么手法采用这种杠杆?踩跷法(省力)第八页，共62页。9什么是杠杆定位手法？杠杆定位手法：患者俯卧张口位，全身肌肉放松，暴露腰部，屈膝屈髋;然后交叉双下肢，用医者的右手肘部鹰嘴定位着力作用于病人腰部患椎处，两手握住病人两踝关节;通过力臂，使腰椎产生过伸屈曲运动，用力向后上扳提，当扳提过伸时遇到一定阻力，用“巧力寸劲”做一快速扳动，医者着力定位应用杠杆手法时，令患者呼气，手法结束时吸气。第九页，共62页。10杠杆定位手法示图第十页，共62页。11

为什么要创立杠杆定位手法1后伸扳法治疗LDH已得到肯定。但传统的后伸手法费力又费劲,定位不正确。第十一页，共62页。12

为什么要创立杠杆定位手法2杠杆定位手法在腰椎间盘病变节段的棘突上向前对应发力，容易准确地控制所要整复的腰椎间盘节段位置;避免了后伸手法应力的多链接力的传递，使得非病变腰椎间盘节段不需要承受额外的力载荷，不会伤及无辜软组织。第十二页，共62页。13

为什么要创立杠杆定位手法3杠杆定位手法的节段的被动施力，集中于目标腰椎节段，因而整个腰椎的在快速扳动时控制在腰椎生理范围(后30，旋30，侧20-30，前90)之内;可避免腰椎神经、血管组织应手法力的损伤，真正使正骨推拿手法轻巧力而忌蛮力，使正骨手法实现“以代巧力”“巧力寸劲”的方法学研究。第十三页，共62页。14杠杆定位手法临床有效吗？“杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症疗效评价的多中心研究”结果表明：杠杆定位手法对膨出型、突出型、游离型腰椎间盘突出症分别进行了治疗观察，治疗组总有效率96.16%，与对照组（总有效率69.19%）之间整体比较差异有显著的统计学意义（P＜0.01）第十四页，共62页。15杠杆定位手法为什么有效？杠杆定位手法治疗移行型腰椎间盘突出症的影像学研究第十五页，共62页。16

杠杆手法影像学研究

腰椎间盘突出的影像学分型根据突出的程度分型

：椎间盘膨隆(幼弱型)：椎间盘沿椎体四周均匀对称性膨出，常伴椎间盘高度变低；椎间盘突出(移行型)：椎间盘母体呈宽基底相连；椎间盘脱出游离(成熟型)：于纤维环和后纵韧带内，与母体呈狭颈相连，椎间盘突出部分断裂、移位，与母体完全分离。第十六页，共62页。17

杠杆手法影像学研究

观察项目：软组织影的大小；脊神经显示清晰情况；硬膜囊受压情况；硬膜外脂肪间隙情况；Schmorl结节；真空现象；黄韧带肥厚；侧隐窝狭窄；钙化影等指标。第十七页，共62页。18

杠杆手法影像学研究

第十八页，共62页。19

杠杆手法影像学研究

第十九页，共62页。20

杠杆手法影像学研究

第二十页，共62页。21杠杆手法影像学研究

杠杆定位手法治疗移行型腰椎间盘突出症15天后CT征象与治疗前比较P=0.066﹥0.05；与对照组比较P=0.796﹥0.05

CT征象治疗前（例）治疗后（例）CT征象变化软组织影56533（变小）脊神经显示不清392316（显示清晰）硬膜囊受压27252（未受压）硬膜外脂肪间隙不对称或消失27243（对称或存在）Schmorl结节11110（未变化）真空现象770（未变化）黄韧带肥厚440（未变化）侧隐窝狭窄37370（未变化）钙化影770（未变化）第二十一页，共62页。22杠杆手法影像学研究

杠杆定位手法治疗移行型腰椎间盘突出症90天后CT征象与治疗前比较P=0.066﹥0.05；与对照组比较P=0.546﹥0.05CT征象治疗前（例）治疗后（例）CT征象变化软组织影563719（变小）脊神经显示不清391227（显示清晰）硬膜囊受压271017（未受压）硬膜外脂肪间隙不对称或消失271017（对称或存在）Schmorl结节11110（未变化）真空现象770（未变化）黄韧带肥厚440（未变化）侧隐窝狭窄37370（未变化）钙化影770（未变化）第二十二页，共62页。23研究结论杠杆定位手法对移行型腰椎间盘突出症有较好的治疗效果，有明显减轻患者的症状和体征，明显改善腰腿痛症状，迅速恢复腰及下肢的活动功能。临床研究证明：杠杆定位手法是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。从影像学CT征象观察发现，差异无统计学意义第二十三页，共62页。24

杠杆手法生物力学研究研究背景近几年从生物力学角度研究推拿手法治疗LDH的机制取得一些进展，但尚存在局限性。生物力学实验大多在尸体标本上完成，而尸体实验无法准确阐明活体现象，加之正常与退变腰椎标本的实验结果可能存在较大差异。第二十四页，共62页。25杠杆手法生物力学研究研究背景近年来应用生物力学仿真手法相结合，通过模拟手法作用下脊柱的拉伸、弯曲、扭转各种情况，可以测算出腰椎的应力分布及应变情况，给传统中医手法研究注入了活力。手法缺乏量化研究，由于施术者对手法掌握程度不一，难以明确手法在什么程度既起治疗作用又能避免附加性损伤，故加强对手法量化研究，明确手法的安全范围，将会使推拿手法机制研究更加客观、统一。

第二十五页，共62页。26杠杆手法生物力学研究研究对象：实验对象为健康志愿者，均为在读浙江中医药大学学生，男性2例，女性2例，年龄在20-25岁，平均年龄为22.5岁，通过CT片扫描未发现腰椎间盘退变者，并签订知情同意书。第二十六页，共62页。27杠杆手法生物力学的研究研究对象：纳入标准年龄在20-25岁之间的健康志愿者无腰椎及椎间盘退变者无椎间盘突出者自愿加入试验，并由本人签订知情同意书第二十七页，共62页。28杠杆手法生物力学的研究研究对象：排除标准排除不符合纳入标准者；虽符合纳入标准，但有下列情况之一者：1．腰部外伤史；2．有腰椎侧弯或有腰椎生理曲度变直；3．有腰椎压痛或叩击痛；4．有压缩性骨折；5．CT扫描发现椎管狭窄；6．有腰椎手术史；7．屈颈试验阳性；8．下肢抬高试验阳性；9．挺腹试验阳性；10.有其他疾病引起的腰痛患者。第二十八页，共62页。29杠杆手法生物力学研究研究方法：物理模型建立物理模型建模材料：整体模型采用木质材料制作，采用尼龙材料制作螺纹杆，ABS材料制作螺纹套，支撑横杆用普通钢材外面包绕一层泡沫塑料。第二十九页，共62页。30杠杆手法生物力学研究研究方法：测力设备1.2000标准负荷测量仪（北京弘豪福安仪器有限公司），型号规格：2000（如图）；2.称重力传感器（杭州精益测力称重仪表厂），型号规格：S-1KN，标准等级：C3级，分辨力：0.1N，量程：1000N（如图）；3.指针式扭矩扳子（浙江省嵊州市腾达五金制造有限公司），型号规格：ACD5，（如图）经浙江省计量科学研究院（浙江省方正校准有限公司）校准合格，校准证书编号：JX-2011121658。第三十页，共62页。31杠杆手法生物力学研究测力设备与测力第三十一页，共62页。力的换算取指针式扭矩扳子7组刻度分别测试5次，将测量仪上所显示力的大小每组数据取平均值，刻度与扭力的对应关系趋向一条直线，使用回归分析求得模拟杠杆定位手法时扭矩扳子刻度值为0.9。直线方程：直线方程：

=

=第三十二页，共62页。33杠杆手法生物力学研究模拟力测试第三十三页，共62页。34

杠杆手法生物力学研究数据采集与指标测量

：1.腰椎生理曲度的测量2.椎间盘横向距离与纵向距离的测量3.腰椎椎间隙的测量4.椎间盘密度的测量5.椎间盘与神经根距离的测量6.椎管前后径距离的测量7.椎间孔间隙的测量8.L4、5上下关节突间隙的测量第三十四页，共62页。1变化平躺位

后伸位

后伸加压位第三十五页，共62页。化平躺位

后伸位

后伸加压位第三十六页，共62页。5.三种体位下椎距离的变化

平躺位

后伸位

后伸加压位第三十七页，共62页。离的变化

平躺位

后伸位

后伸加压位第三十八页，共62页。

平躺位

后伸位

后伸加压位第三十九页，共62页。40杠杆手法有限元建模研究CT扫描及角度的测量第四十页，共62页。41杠杆定位手法的有限元建模研究L3,L4,L5,S1各节段的三维实体模型

第四十一页，共62页。42杠杆定位手法的有限元建模研究利用图形化交互工具将腰椎后伸角度调整为40度第四十二页，共62页。43杠杆定位手法的有限元建模研究有限元模型的建立第四十三页，共62页。44

杠杆定位手法的有限元建模研究有限元模型的建立第四十四页，共62页。45杠杆定位手法的有限元建模研究无肌肉和有肌肉腰椎有限元模型第四十五页，共62页。46有限元建模研究结果1无肌肉后伸时有肌肉后伸时骨皮质57.626.4骨松质0.650.54小关节左4（MPA）3小关节右2.72.2上终板13.78.3下终板13.211.3纤维环0.280.14髓核0.040.021.有无肌肉情况下腰椎后伸时各部分最大等效应力比较第四十六页，共62页。471.有无肌肉情况下腰椎后伸时各部分最大等效应力比较第四十七页，共62页。48有限元建模研究结果22.杠杆定位手法作用时腰椎整体位移变化第四十八页，共62页。49有限元建模研究结果3L4-5椎间盘的纤维环等效应力图

3.杠杆定位手法作用时腰椎间盘的纤维环应力变化第四十九页，共62页。50有限元建模研究结果4L4-5椎间盘的髓核等效应力图

4.杠杆定位手法作用时腰椎间盘的髓核应力变化第五十页，共62页。51有限元建模研究结果5L4-5椎间盘的上下终板等效应力图.5.杠杆定位手法作用时腰椎间盘的终板应力变化第五十一页，共62页。52

有限元建模研究结果分析手法作用活体时要考虑肌肉、韧带的拮抗作用与神经的反馈作用，在临床研究时，应充分考虑软组织的作用。同时也证明了腰椎结构的稳定是由椎体、小关节等内结构和腰大肌、竖脊肌和韧带等软组织外结构两部分组成的。

有肌肉情况下手法作用于腰椎，骨皮质受力减少55%、骨松质受力减少17%、小关节受力分别较少19%和25%、上下终板受力分别减小40%和15%、纤维环受力减少50%、髓核受力减少50%。

第五十二页，共62页。53有限元建模研究结果分析杠杆定位手法腰椎间盘形态变化密度变化应力变化负压髓核回纳或位移第五十三页，共62页。54

有限元建模研究结果分析手法对腰椎间盘终板研究的临床报道较少，以往的研究从影像学上终板区域的椎体信号改变来研究终板病变的特点，但其与腰椎间盘退行性变、腰痛、腰椎节段性不稳的关系尚不明确。有限元建模可以很好的展现手法作用时终板的应力情况,手法对终板的应力造成了一定的变化，但其对终板营养物质渗透的影响尚不可下结论，可在进一步的实验中得到证实。

第五十四页，共62页。55

1.实验发现有无肌肉情况下腰椎后伸时各部分最大等效应力发生较大变化，活体的腰部肌肉协同和拮抗作用后杠杆定位手法对后伸腰部椎体各部分应力变小。

2.从腰椎有限元模型位移云图中可以测得的位移最大值5mm，位置集中在杠杆定位手法作用的第4棘突上其它部分位移量从后向前逐级递减。杠杆定位手法能使腰椎整体向前位移，从而使生理曲度发生变化，增加腰椎脊柱的稳定性。3.实验发现杠杆定位手法作用时L4-5椎间盘的纤维环应力发生变化，当纤维环受到手法作用力时，也处于向前位移的状态。研究结论第五十五页，共62页。56

第四，杠杆定位手法能使髓核的应力发生变化，有可能使髓核向前中部靠拢，密度增加，椎间盘内的负压增高，椎间盘的内压降低。这一变化为手法复位创造有利的条件。第五，杠杆定位手法能使终