窄波心动过速及鉴别诊断新

关于窄波心动过速及鉴别诊断新第一页，共六十三页，编辑于2023年，星期三窄QRS波心动过速概述分类鉴别诊断鉴别流程第二页，共六十三页，编辑于2023年，星期三窄QRS波心动过速概述心室率＞100次/minQＲS波时限≤0.11s激动起源和折返径路均位于希氏束分叉以上部位但预激综合征引发的顺向型房室折返性心动过速除外，其折返环还包括心室95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms第三页，共六十三页，编辑于2023年，星期三根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT根据心电图RP关系短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

窄QRS波心动过速分类第四页，共六十三页，编辑于2023年，星期三几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT50.3%）2.房室折返性心动过速（AVRT38.6%）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）第五页，共六十三页，编辑于2023年，星期三窄QRS心动过速类型房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT):30-40%房性心动过速（AT）：5-10%第六页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房性心动过速房室结瓣环以上无房室结和心室参与心房率100～240次/min，约占室上性心动过速的10%～15%多发生于有器质性心脏病的患者在健康的年轻人中发生率为2%～6%发生机制:折返性、自律性、触发活动性分为:短阵性、阵发性、无休止性第七页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房内折返性心动过速

阵发性室上性心动过速的10%大折返和局限性折返心电图特征:P'波为房性，与窦性P波不同心房率100～150次/minP'－Ｒ间期≥0.12s心房率＞130次/min时可出现生理性文氏现象，＞150次/min时可出现2∶1房室传导可由房性早搏诱发或终止，刺激迷走神经可使25%的IAＲT终止第八页，共六十三页，编辑于2023年，星期三自律性房性心动过速心房4相除极上升速度加快由快反应电位转变为慢反应电位常持续发作，也可呈阵发性心电图特征:心动过速的频率100～250次/min;P'波形态与窦性P波不同;开始时频率逐渐加快(温醒现象)，结束时逐渐减缓终止(冷却现象);房性早搏不能终止;刺激迷走神经也不能使房性心动过速终止。第九页，共六十三页，编辑于2023年，星期三触发活动引起的房性心动过速产生机制为后除极:动作电位2相与3相，称为早期后除极(early

afterdepolarization，EAD)动作电位4相，称为晚期后除极(delayed

afterdepolarization，DAD)，该类型少见，后除极震荡电位心电图特征:由房性早搏触发，程控刺激可终止，无拖带现象第十页，共六十三页，编辑于2023年，星期三多源性房性心动过速多个异位起搏点，少见心电图特征:(1)频率100～250次/min;(2)P'波形态3种以上(3)P'－P'间期不规则(4)P'－P'之间有等电位线(5)P'－Ｒ间期长短不一，多合并不同程度房室阻滞、室内阻滞等第十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期三起源位于心房，不依赖于房室结参与

房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速第十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期三应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速第十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响房性心动过速第十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房性心动过速起源点定位依据以下导联P'方向定位:Ⅰ导联定左右，如Ⅰ、aVL导联P'直立为右房，P'倒置为左房avF导联定上下，如Ⅱ、Ⅲ、avF导联P'直立为上部，P'倒置为下部V1导联定前后，如V1导联P'直立为后部，P'倒置为前部第十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期三2:1房扑的特点多个异位起搏点，少见Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。—Bix法则(1957年由Bix描述)鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变第十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房扑2:1传导第十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点第十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期三上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点第十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房室结折返性心动过速AVNRT常见于年轻人和中年人女性多于男性;大多数不伴有器质性心脏病AVNＲT发作与终止呈突发性由房室结双径路或多径路引发最常见的室上速按折返环路不同分为3种:(1)慢快型(常见)(2)快慢型(少见)(3)慢慢型(少见)第二十页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房室结双径路解剖

一个不应期短、传导缓慢的慢径路(α径路)一个不应期长、传导较快的快径路(β径路)一条单向阻滞另一条缓慢下传下传的冲动再逆向折回原先前向受阻的径路，循环往复就形成了折返性心动过速如若消融一条径路(通常为慢径路)打断折返环，则可根治心动过速第二十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期三AVNRT心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT第二十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期三慢-快型

最常见，约占AVNＲT的95%体表心电图房室结双径路存在征象:(1)突然和持续的P－Ｒ间期延长(2)P－Ｒ间期交替(长短P－Ｒ间期相差＞60ms);(3)单一室上性激动经快、慢径同时传导，可见心室双重反应(1:2下传)折返环路特点：慢径前传，快径逆传第二十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期三慢－快型AVNＲT诊断标准P‘－Ｒ＞Ｒ－P’，Ｒ－P‘＜70ms假s波，假q波，假r‘波食管导联和V1导联P‘波同步诱发心动过速的早搏可有P‘－Ｒ延长P‘波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，在V1负正双向，P波很窄40-50msQＲS波呈室上性，律整齐，频率140～220次/min起止突然，刺激迷走神经常能终止第二十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期三第二十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期三第二十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期三快慢型

少见，青少年，占AVNRT的4％快径路前传，慢径逆传快径路的不应期短，而慢径路的不应期长适时心房期前刺激时，冲动受阻于慢径路而沿快径路下传

适时的心室期前刺激逆向受阻于快径路，只能逆向地循慢径路传导表现为长RP心动过速心动过速的频率相对比房速或PJRT慢心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，说明心室不是该心动过速的必需成分心室刺激可见室房传导有跳跃现象第二十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期三快慢型AVNＲT诊断标准:

(1)P‘波位于QＲS波之前，Ｒ－P’＞P‘－Ｒ(2)P‘波在Ⅰ导直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导倒置或双向，V1导负正双向(3)QＲS呈室上性，律绝对规则，频率150～250次/min(4)房早诱发时P‘－Ｒ不延长，室性早搏诱发Ｒ－P’明显延长(5)不易自然终止第二十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期三慢慢型AVNＲT

少见，中间径路(较慢径路)

一条慢径路为前传支另一条慢径路为逆传支快径路则作为“旁观者”，这可能与快径路没有逆传功能或逆传不应期较长有关频率较慢(100～160次/min)可出现较长的Ｒ－P‘和P’－Ｒ，P‘波位于两个ＲＲ之间，Ｒ－P’＜P‘－Ｒ逆行P波出现在两次QＲS波群之间，且大多在T波上下壁导联P波倒置在心房程控刺激时S2Ｒ间期出现2～3次跳跃现象，即房室交界区存在2条或3条径路第二十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期三房室折返性心动过速(AVＲT)心房和心室参与的环形大折返发生率仅次于AVNＲT预激综合征在房室之间存在不同的异常附加肌束或旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%第三十页，共六十三页，编辑于2023年，星期三顺向型AVＲT(O－AVＲT)

占AVＲT的95%心房→房室结→希氏束→心室→旁路→心房频率150～250次/min，调搏能重复诱发和终止QＲS呈室上性，部分可伴功能性束支传导阻滞逆行P‘波在QＲS波之后，ＲP’＜P‘Ｒ，ＲP’＜1/2ＲＲ，ＲP‘＞70ms(通常≥100ms)，继发ST－T改变若伴旁道同侧功能性束支阻滞，ＲＲ延长＞35ms(即心电图为完左为左侧旁道，完右为右侧旁道)，旁道对侧阻滞时ＲＲ无变化进入折返环的各类早搏(如房性、交界性、室性早搏)均可使心动过速终止，发生二度房室或室房传导阻滞也可终止第三十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期三顺向型AVＲTO－AVＲT的机制房性期前收缩诱发O－AVＲT第三十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期三顺向型AVＲTO－AVＲT体表及食管心电图第三十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期三第三十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期三持续性交界区反复性心动过速（PJRT）少见,具有递减传导功能隐匿性房室慢旁路参与顺向型房室折返性心动过速（o-AVRT）心电图特点:心室率多介于140-240次/分，可由早搏、窦速诱发P波电轴<0度或>80度，II、III、aVF及V3-V6负向，aVR正向窄QRS波逆行P波常位于QRS波后较远，造成PR<=RP，最常见的长RP室上速第三十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期三(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作(3)靶点处旁路的逆传时间常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断(6)心动过速依赖心房、心室的参(7)小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断慢旁路逆传房室折返性心动过速第三十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期三一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速第三十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期三逆向型AVＲT（A－AVＲT）宽QＲS波心动过速占AVＲT的5%心房→旁路→心室→希氏束→房室结→心房频率为150～250次/min酷似室性心动过速，常伴有继发性ST－T改变食管心房调搏刺激能重复诱发和终止P－位于QＲS之前，呈1∶1房室传导，刺激迷走神经或射频消融旁路可使心动过速终止第三十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期三逆向型AVＲTA图为诱发前心电图B图为逆向型AVＲT发作时及自行终止心电图A－AVＲT体表及食管心电图第三十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期三旁道定位诊断

P波、Ⅰ、aVL、V1导联与食管导联(EB导联)当发生O－AVＲT时，在窄QＲS波后可见到逆行P波(1)左侧旁道:PⅠ、aVL↓，ＲP‘≤110ms，PEB(食管P波)领先于PV1(2)右侧旁道:PⅠ、aVL↑，ＲP‘120～150ms，PV1领先于PEB(食管P波)定位原理:旁路位于左侧，左心房除极旁路位于右侧，右心房先除极，左心房后除极第四十页，共六十三页，编辑于2023年，星期三窄QＲS波心动过速鉴别诊断

体表心电图鉴别P波的极性、位置与QＲS波的关系(ＲP/PＲ)发作与终止的方式发生房室传导阻滞时心动过速是否终止应用Bix法则、Coumel定律、aVＲ导联、瓦氏动作、电交替现象、拖带现象、1∶2房室传导现象、Ashman现象等进行鉴别常见的包括AVＲT、AVNＲT及房性心动过速第四十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期三Bix法则

“当室上性心动过速发作时，如果在两个QＲS波中间看到P(或F)波，就应该考虑可能有另一个P(或F)波隐藏在QＲS波内”-----瑞典心脏病学家HaroldBix

Bix法则的心电图特点:(1)常节律规整，多窄QＲS波性，多150次/min左右(2)两个QＲS波中间可见P(或F)波，P(或F)波可为直立或倒置(3)QＲS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别(4)房室传导时间或比例改变可能使隐藏在QＲS内的心房波显露出来第四十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期三A为心悸时V1导联心电图，两个QＲS波中间可见P(或F)波;B为屏气时(箭头所示)，房室传导改变(箭头所示)，F波显现，房室传导比例呈3∶1～4∶1Bix法则鉴别心房扑动伴2∶1下传第四十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期三Coumel定律Coumel定律指预激综合征患者发生O－AVＲT时，并旁道同侧束支传导阻滞时的ＲＲ间期，将比无束支传导阻滞时的ＲＲ间期延长35ms以上;旁路对侧束支传导阻滞时，伴和不伴束支传导阻滞时的ＲＲ间期相同Coumel定律只适用于旁路位于左或右心室游离壁者(1)鉴别窄QＲS波心动过速合并功能性束支传导阻滞与宽QＲS波心动过速(2)用以判断旁道位置第四十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期三Coumel定律

B与A相比，发生了旁道(左侧)同侧的束支传导阻滞(左束支)心动过速的整个折返环在室内明显延长，心动周期延长量超过35msCoumel定律示意图第四十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期三aVＲ导联在鉴别诊断中的作用1、P波极性鉴别室上速类型

P‘波倒置，界嵴的局灶性右心房的AT，其敏感度为100%，特异度为93%P'波直立，提示为AVNＲT或通过间隔旁路折返的AVＲT2、ST段抬高别AVNＲT与AVＲTST段抬高更易出现在AVＲT中

AVNＲT时由于逆行P波的心电向量方向几乎与aVＲ导联垂直，大多无aVＲ导联ST段的抬高。第四十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期三患者采用瓦氏动作包括深吸气、屏气和呼气屏气早期血压明显升高，以后逐渐下降至原来水平期间心影缩小，房室不应期延长，传导能力下降，室率减慢，造成房室传导阻滞打断房室折返环，使阵发性室上性心动过速终止房室传导比例改变，心房扑动波显现瓦氏动作在鉴别诊断中的作用第四十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期三电交替现象在鉴别诊断中的作用起搏点不变心电图P－QＲS－T波群发生交替性电压和/或波形的变化(振幅互差≥1mm)可以呈单个波或P－QＲS－T波群出现最常见是2∶1电交替，也可呈手风琴样电交替改变室上性心动过速时，常出现QＲS波、ST/T电交替其中AVＲT较房室结折返性心动过速更易出现第四十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期三第四十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期三RP/PRRP/PR<1，常为AVNRT和AVRT，若RP>70ms，多为AVRT，若RP<70MS,AVNRT可能性大RP/PR>1，考虑AT、非典型AVNRT（FS）、PJRT第五十页，共六十三页，编辑于2023年，星期三第五十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期三假s波和假r’波假s波：心动过速时II、III、aVF导出现s波，而窦律没有相应的s波假r’波：心动过速时V1导出现r’波，而窦律时没有相应的r’波强烈提示AVNRT敏感性分别为14%、58%特异性分别为100%和91%第五十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期三第五十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期三ST-T改变室上速时出现ST段下降，与心率相关，与缺血无关AVRT比AVNRT出现ST下降频率高，幅度深，也常出现T波倒置一个或多个导联ST段下降>0.2mv或T波倒置，提示旁路折返第五十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期三第五十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期三心室预激现象窦性心律时为心室预激变现，常为AVRT敏感性和特异性分别为45%和98%第五十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期三心动过速时房室关系二度房室阻滞可发生在AFL和AT多数AFL表现为2:1下传AFL房率300次/分，2:1心室率150次/分1/3的AT患者可出现2:1房室阻滞，极少数情况下AVNRT也可出现2:1房室阻滞可除外AVRT第五十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期三拖带现象在鉴别诊断中的作用是折返性心动过速