老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识

老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)天津中研附院Dr.HAN背景心衰是指各种原因造成心脏结构和(或)功能异常改变,导致心室射血和(或)充盈功能障碍,从而引起以疲乏无力、呼吸困难和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)为主要表现的一组复杂临床综合征。慢性心衰是指持续存在的心衰状态,可稳定、恶化或出现失代偿。老年慢性心衰患者较成年人更多因心功能反复恶化或急性失代偿而入院,从而加速心衰进程。概述根据左心室射血分数(LVEF)不同,慢性心衰分为射血分数降低心衰(HFrEF)、射血分数保留心衰(HFpEF)和射血分数降低中间值心衰(HFmrEF)。与HFrEF相比,HFpEF在老年心衰中占有更大比例。心衰程度通常应用纽约心脏学会(NYHA)心功能分级,对心衰过程的分期有利于防控关口前移,降低心衰发病率。概述慢性心衰临床分期心衰在全球总体患病率为1%~2%,发达国家70岁及以上人群心衰发病率达10%。2003年我国流行病学调查结果显示,中国城乡居民心衰患病率为0.9%,35~44岁、45~54岁、55~64岁、65~74岁各年龄组心衰患病率分别为0.4%、1.0%、1.3%和1.3%。中国高血压调查数据显示2012-2015年我国35岁及以上成年人中心衰总患病率为1.3%,55~64岁、65~74岁及≥75岁人群患病率依次为1.6%、2.1%和3.2%。过去15年中我国心衰总患病率增长了44%。流行病学我国一项回顾研究对1993-2007年7319例次住院心衰患者的分析结果显示,50~59岁、60~69岁、70~79岁、80~89岁和≥90岁病死率依次为2.1%、5.1%、7.8%、12.3%和16.9%。我国人口老龄化趋势加剧,且心血管病及其危险因素仍在增加,预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。流行病学老年心衰的病因主要包括心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因,常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。病因诱发老年心衰的原因更为广泛,常见诱因包括:感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和(或)过多、情绪激动及药物(如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物)等。诱因老年心衰患者常并存多种慢性疾病,如COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。超过75%的老年心衰患者有3种及以上疾病,50%的患者有5种或更多疾病,这些慢性疾病的存在与病情加重是导致心衰发生的重要基础与诱因。由美国国家心肺血液研究所提供的2005-2008年37054例21岁及以上心衰患者中,HFpEF和HFrEF患者发生5种及以上疾病比例为58%与45%,共病负担程度有差异,HFpEF患者总疾病负担高于HFrEF患者。共病1.症状隐匿:急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动。而多数老年慢性心衰患者可表现为咳嗽、乏力、疲倦、全身不适、食欲减退、腹部不适、恶心、腹泻,注意力不集中、反应迟钝等,可无典型的呼吸困难表现。2.体征不典型:第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中特异性不强,老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、钙通道阻滞剂等药物或其他原因引起,需鉴别。3.多伴有老年综合征:老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、营养不良、跌倒、认知障碍、谵妄、睡眠障碍、焦虑、抑郁、大小便失禁和多重用药等临床表现,需综合判断,心衰亦是一种老年综合征。4.多病共存:常合并高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、COPD、心房颤动、卒中、睡眠呼吸暂停、贫血、肿瘤、周围血管病及老年综合征等,老年心衰患者常有2~3个及以上共病存在。临床特点常规检查有心电图(ECG)、胸部X线、利钠肽(NPs)水平和超声心动图(UCG)等。新诊断心衰患者应行血常规、电解质、肝肾功能、血糖和糖化血红蛋白、甲状腺功能、血清铁蛋白和总铁蛋白结合力、心肌损伤标记物等检查,以评估心衰可能病因、诱因、共病和选择治疗方法的依据。辅助检查心衰脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体的诊断界限值特殊检查(1)冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影(CTA):有下列情况者,可考虑冠状动脉造影或冠脉CTA:①药物疗效差心绞痛;②有症状的室性心律失常或心脏骤停病史;③可疑冠心病。(2)心脏磁共振(CMR):是测定心室体积、质量和射血分数的金标准。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:单光子发射计算机断层成像(SPECT)可评估心肌缺血和心肌存活。辅助检查特殊检查(4)心肺运动试验(CPET):CPET能同时检测心肺代谢功能,可鉴别心衰与其他脏器衰竭,评估心血管疾病严重程度和心衰预后,指导心脏康复运动处方。(5)6min步行试验(6MWT):在无条件做CPET,可用6MWT对心衰进行危险分层,评估心衰:①程度:6MWD<150m为重度心衰,150~450m为中度心衰,>450m为轻度心衰;②预后:6MWD<300m提示心衰预后不良;③老年人HFpEF诊断不能确定时的辅助诊断方法;④评估运动康复干预的效果。(6)有创或无创血流动力学检查:心导管检查用于:①不能明确诊断HFpEF;②心脏移植或机械循环支持前评估;③瓣膜/结构性心脏病纠正前肺动脉高压测定及其可逆性的评估;④标准治疗后仍有严重症状且血流动力学状态不明确。辅助检查1.HFrEF的诊断:有心衰症状或体征,且LVEF<40%,可诊断HFrEF。2.HFmrEF和HFpEF的诊断:(1)心衰症状或体征;(2)LVEF:HFmrEF患者LVEF40%~49%;HFpEF患者LVEF≥50%。诊断心衰的诊断流程图基于超声心动图检查的心脏功能、形态和心律的射血分数保留的心衰评分H2FPEF评分系统包括心脏形态、功能和NPs3个指标,每项1个主要标准得2分,每项最多2分,1个次要标准得1分(同一项目中只能计1分),不同项得分可相加而同一项不能相加,得分≥5分明确诊断HFpEF,≤1分不诊断HFpEF;2~4分诊断为舒张功能障碍,需行心肺运动试验或有创血流动力学检查。欧洲心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭(H2FPEF)评分评分:0~1分可排除HFpEF;6~9分可确诊HFpEF;2~5分:需进一步检查。老年心衰临床表现不典型,因此对有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等患者要考虑有无心衰可能,应注意与如下肺部病变如COPD、肺间质纤维化、原发性肺动脉高压、非血栓栓塞性疾病、严重贫血、慢性肾病、肝硬化、静脉功能不全、淋巴水肿和药物不良反应等鉴别。鉴别要点是对老年患者的病史、症状、体征、血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、UCG和生物标志物等辅助检查的结果进行全面综合分析而做出确定和排除诊断,当然也要注意老年心衰合并上述非心血管共病如COPD、贫血和慢性肾病或老年综合征的可能。鉴别诊断老年心衰诊疗流程1.老年生活能力评估:包括基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL)。BADL临床最常用的评估方法是Barthel指数,而IADL多采用LawtonIADL指数量表。2.衰弱:常用评估工具是Fried标准。3.痴呆与认知障碍:推荐认知障碍评估工具:(1)简易精神状态评价量表(MMSE);(2)简易认知评估量表(Mini-Cog)测试,其优点简单快速。4.抑郁:推荐应用老年抑郁量表(GDS)。5.营养不良:老年心衰住院患者均应进行营养风险评估,评估工具可用老年简易营养评价法(MNA-SF)、营养风险筛查2002(NRS2002)等。6.多重用药:对老年心衰患者要定期复审调整用药情况,避免潜在不合理药物。老年心衰患者伴其他综合征治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。治疗应遵循个体化原则,动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况;定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质,药物选择及辅助装置使用应权衡利弊,及时调整治疗方案。治疗目标与原则利尿剂肾素-血管紧张素(RAS)受体拮抗剂血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)β受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂(MRA)洋地黄类药物钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂伊伐布雷定其他药物:①钙离子拮抗剂②扩血管类药物③他汀类药物④心肌能量代谢药物⑤新型可溶性多苷酸环化酶刺激剂维立西呱(Vericiguat)⑥中药治疗老年慢性心衰的治疗药物慢性射血分数降低心衰(HFrEF)的治疗推荐路线图目前针对老年HFpEF患者的临床试验有限,治疗心衰的传统药物未能证实可降低HFpEF的发病率和死亡率。针对RAAS的治疗(包括ACEI、ARBs、MRAs)未能使HFpEF患者获益。与安慰剂相比,β受体阻滞剂可降低HFpEF患者的全因死亡率和心血管死亡率。地高辛、伊伐布雷定、单硝酸异山梨酯等药物也未能改善HFpEF患者预后。而沙库巴曲缬沙坦则具有降低心血管事件风险的趋势。对老年HFpEF的治疗主要是积极的并发症管理、优化血压控制和容量状态。老年HFpEF的药物治疗加强健康教育与自我管理:对患者及家属施行健康教育,包括与心衰相关的基础知识、药物知识、症状监控、饮食运动指导及改善生活方式等。患者教育应贯穿于心衰管理的全过程。同时,需加强患者自我监测与管理,特别是每日体重和尿量变化、合理限制钠盐摄入。提高药物依从性,减少不必要的非治疗性保健药物。改善睡眠障碍:合并睡眠呼吸暂停患者,可侧卧体位睡眠和考虑使用连续气道正压通气以增加LVEF和改善睡眠功能状态。非药物治疗器械治疗:(1)机械通气(2)超滤及肾脏替代治疗(3)体外反搏(4)机械循环辅助装置运动康复:提高运动耐量是维持老年人独立生活能力的重要方法,合理的运动康复训练,可改善老年心衰患者的心肺功能,提高其运动耐量和生活质量,改善预后。推荐NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的慢性心衰患者(包括HFrEF和HFpEF)进行合理的有氧运动。因老年患者机体功能退化,共病和并发症多,常合并肌少症、骨关节疾病、认知功能障碍等,其运动风险高于成年人。因此,老年患者进行运动康复前必须进行全面评估和运动风险分层,以指导个体化运动处方的制定和实施。非药物治疗高血压:是老年慢性心衰最常见的病因,血压波动是心衰加重和恶化的主要诱因之一。积极降压治疗可降低心衰的发病率、预防或延缓心衰的进程。合并心衰的高血压患者推荐首选ARNI、RAAS阻滞剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂控制血压,如血压控制不理想,可联用利尿剂、氨氯地平或非洛地平,建议将血压控制在140/90mmHg以下,如能耐受可考虑130/80mmHg以下。老年心衰的共病管理心房颤动:是心衰患者中最常见的心律失常,慢性心衰合并心房颤动显著增加脑栓塞发生风险,而快速心房颤动可导致心功能进一步恶化,二者相互影响,形成恶性循环,导致患者住院率和死亡率增加。心衰合并心房颤动在老年患者发生率更高,治疗上应积极寻找可纠正的诱因(电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等),治疗原发病,依据CHA2S2-VAS评估脑栓塞风险,依据HES-BLED评估出血风险,个体化制定诊疗方案,包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。老年心衰的共病管理慢性心衰合并心房颤动的治疗流程图糖尿病:糖尿病是心衰的独立危险因素。SGLT2抑制剂可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院风险,尤其是对于≥65岁人群获益更大。认知障碍、焦虑抑郁、谵妄:80岁以上的心衰患者中约1/3合并认知功能障碍。谵妄在老年心衰患者中更常见,其与老年患者死亡风险、住院周期相关。贫血:贫血与老年心衰症状严重性、生活质量及预后相关。铁缺乏为贫血最常见的原因。无论