外科学教学课件：泌尿系统梗阻

掌握泌尿系统梗阻的病因和病理生理变化。

掌握良性前列腺增生的临床表现、诊断和治疗原则。

熟悉急性尿潴留的处理方法。

教学大纲要求泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道都是管腔结构，此腔道必须保持通畅才能保证泌尿系统功能正常。泌尿系统的主要功能就是在低压的情况下，使尿液单向地由肾脏到尿道外口排出体外，这是机体保证内环境稳定的重要调节手段，任何部位发生梗阻，最终都将导致肾功能损害。概论基本病理改变：

梗阻以上的尿路扩张，最终导致肾功能损害。

梗阻病理生理尿液返流的四条途径----安全阀开放肾盂淋巴返流肾盂静脉返流肾盂肾窦返流肾盂肾小管返流意义：保护急性短时间梗阻不致严重损害肾组织梗阻肾功能损害结石感染指尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高，肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩。它是肾脏和输尿管部位各种病因所致的肾脏梗阻，积水的一种综合表现，临床表现的依不同病因各异。

肾积水肾积水一．病因、部位、程度不同，临床表现与过程不同

1．

先天性：发展慢，长期无症状。2．

继发性：一般无症状，只有完全梗阻而发病急骤时才痛。3．

合并感染的出现症状。4．

体检发现5．

间歇性肾积水6．

肾衰表现7.生理性肾积水：子宫压迫，黄体酮分泌

二临床表现特别是特发性肾积水1原发病的表现：如结石、肿瘤2腹部肿块大小有变化是特发性肾积水的特征。3泌尿系感染的表现4肾功能减退的表现

三．诊断：

1．

首先应确定肾积水存在，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、肾功状况和有无感染2．

查体：腹部包块，肾区叩痛3．

实验室检查：血Cr、BUN、PH、离子，尿Rt、TB、瘤细胞4.影像学检查；IVU、延迟显像、逆行摄影、肾穿刺造影、MRU、CT、ECT、彩超（无创、基本普及、首选）

四．治疗1．

病因治疗：尽量去除病因，缓解肾功2．

肾造瘘：情况危急或积水原因不能去除时，应先引流，控制感染，缓解肾功，如无法除去原因则行永久造瘘3.肾切除：（1）对侧肾功好（2）积水重，肾实质少（3）感染、脓肾肾积水-治疗

1、泌尿系梗阻最危险的是：

a、肾小球滤过降低，尿量减少

b、肾血管受压，血流量减少

c、尿浓缩能力下降

d、细菌直接进入血液良性前列腺增生(BPH)

(Benignprostatichyperplasia）正常前列腺20克纤维肌肉腺体间质：平滑肌-肾上腺素能受体上皮倒锥形膀胱与骨盆之间包绕尿道前列腺部良性前列腺增生是指以前列腺腺体(上皮)和基质（纤维肌肉）增生的特殊病理为特征，而以膀胱出口梗阻为主要临床表现的一种疾病.通常简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。区分增生与肥大的概念病因学病因仍不完全清楚目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素〈一〉年龄与发病的关系随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长男性在36岁以后可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状〈二〉睾丸及其他激素与发病的关系前列腺是激素依赖的器官，雄激素可以维持前列腺生长及结构和功能的完整。前列腺有很多种类的生长因子，如表皮样生长因子，成纤维细胞生长因子，血小板源生长因子等等。这些因子受激素调控，如雄激素，雌激素或其他激素因子，共同参与前列腺增生的形成。它们通过分泌，旁分泌或内在分泌的模式刺激细胞生长，抑制细胞增殖或促进细胞分化，恶化及死亡。平时生长活性因子与生长抑制因子作用相对平衡，使前列腺能正常的发育，生长，保持结构与功能的完整。前列腺分叶和分带的概念分叶（老）：将前列腺分为中叶、两侧叶、前叶和后叶等5个叶。

前列腺增生的类型前纤维肌肉基质区中央带移行带外周带Anatomyofprostate尿道面积缩小尿道长度增加尿道迂曲机械性梗阻前列腺尿道前列腺受体兴奋前列腺包膜膀胱颈前列腺尿道张力增加BOO前列腺增生动力性梗阻病理学与病理生理学BOO膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待尿线细、无力排尿费力尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路积水上尿路损害临床表现膀胱刺激(充盈)症状

－（最影响患者生存质量）

尿频,尿急,夜尿及急迫性尿失禁前列腺体积增大，血管增多，充血刺激残余尿量增多，膀胱有效容量缩小膀胱梗阻(排尿)症状—（进行性排尿困难是BPH最重要的症状）

排尿踌躇,排尿费力,尿线变细,尿流无力,

终末滴沥,排尿时间延长.急性尿潴留

前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留.慢性尿潴留

前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁.其他症状

合并感染——膀胱刺激症状合并结石——症状明显前列腺表面血管扩张、充血——无痛性血尿长期排尿困难——腹股沟疝、脱肛或内痔诊断诊断的线索病史50岁以上男性出现：夜尿增多或进行性排尿困难反复发作下尿路感染、膀胱结石或出现肾功能不全时均应注意有无前列腺增生下列检查可帮助诊断直肠指诊尿流率检查B超检查PSA测定尿动力学检查体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅或消失反映排尿功能的参数最大尿流率＜15ml最大尿流率＜10ml直接测定前列腺大小、内部结构等；测定膀胱残余尿排出合并前列腺癌评估逼尿肌功能等鉴别诊断膀胱颈硬化症前列腺癌膀胱肿瘤神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化尿道狭窄治疗

进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列问题——治疗方法应当简单，易行，痛苦小。安全，有效，经济。容易被患者所接受，长期效果好。可供选择的BPH治疗方案药物治疗观察等待手术治疗History（病史）PhysicalExamination（体检）LaboratoryTests（实验室检查）Diagnostictests（诊断检查）（有绝对手术指征）（无绝对手术指征）（症状明显）（无效)Prostate>50gms（无效）Prostate<50gms（症状轻微）（1R受体阻断剂)(非那雄胺）（前列腺切除术）（等待观察）目前治疗药物有三种类型——a受体阻滞剂〈一线首选〉——5a还原酶抑制剂〈二线合并〉——植物制剂应用-受体阻滞剂依据引起BOO由-受体介导(动力性)交感神经兴奋受体介导前列腺组织肌张力增加BPH患者的尿道压力增加约1/2由-受体调节精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经药物加重梗阻症状1受体起主导作用，亚型中以1A为主应用受体阻滞剂依据(二)应用-受体阻滞剂前列腺平滑肌松弛

尿道闭合压下降

梗阻症状改善排尿通畅残余尿量减少非选择性(-1/-2)：不良反应多酚苄明低选择性(-1)：体位性低血压危险,剂量难控制Prazosin（哌唑嗪）Alfuzosin（阿夫唑嗪）Terazosin（特拉唑嗪）Doxazosin（多沙唑嗪）高选择性（-1A/-1D）:全新结构哈乐(tamsulosin)a-受体阻断剂分类5还原酶抑制剂〈保列治〉

人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮,抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成,从而缩小前列腺。通过缩小增大的前列腺,起到缓解症状，减轻尿流梗阻的作用。但起效较慢，一般要3-6个月才见效。有效率低。植物药〈舍尼通〉对部分病人可以暂时缓解症状作用机理尚不十分清楚目前缺乏大型临床研究数据手术治疗膀胱残余尿量超过60ml曾有过急性尿潴留者争取早期手术治疗经尿道切除前列腺等离子电切镜

TURPTURP开放手术方式切除前列腺

其他疗法微波射频激光电汽化电化学气囊扩张前列腺支架高能聚焦超声1、前列腺增生尿潴留，膀胱过账，尿液自尿道口溢出称为：A、压力性尿失禁B、神经性尿失禁C、充溢性尿失禁D、痉挛性尿失禁E、松弛性尿失禁

2、前列腺增生与神经性膀胱功能障碍的鉴别需依靠：A、有无排尿困难尿潴留B、预定残余尿量C、有无充溢性尿失禁D、有无梗阻性肾积水E、直肠指诊检查3、前列腺增生与前列腺癌的鉴别依据是：A、发病年龄B、预定残余尿量C、排尿困难程度