综合性医院常见心理问题兰州详解演示文稿

综合性医院常见心理问题兰州详解演示文稿当前1页，总共75页。（优选）综合性医院常见心理问题兰州当前2页，总共75页。健康的概念1946年世界卫生组织就对人类的健康下了定义：

健康不仅是指没有疾病和虚弱，而应包括躯体、心理和社会适应的良好状态当前3页，总共75页。医学模式的转变

1977年恩格尔（Engel)提出由于对健康的概念的转变，医学模式需要从“生物医学模式”转变成“生物-心理-社会医学模式”当前4页，总共75页。一元论可以休矣共病客观存在不应把功能性疾病和器质性疾病对立起来心理和社会因素是影响人类健康与致病的重要原因当前5页，总共75页。抑郁和焦虑是最常见的情绪抑郁症、焦虑症的诊断最好让精神、心理医生去下结论。其他医生可描述为：抑郁、焦虑情绪抑郁、焦虑状态抑郁、焦虑障碍当前6页，总共75页。

世界卫生组织估计：在一般社区中几乎有四分之一的人有精神心理障碍，只有一半去就医过，其中只有一半被诊断出来，诊断出的病人只有一半得到适当的治疗。在我国，上海同济大学医学院的调查显示：1/3患者有心理问题；1/3有器质性疾病；1/3患者有器质性疾病同时伴有心理问题。

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在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍。他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪。当前8页，总共75页。

我们在工作中应用黛力新及一些其他药物治疗这些易被忽视的轻、中度的精神心理障碍有些个人的体会，在此与大家交流讨论。

当前9页，总共75页。综合医院常见心理障碍抑郁障碍焦虑障碍睡眠障碍性功能障碍物质依赖躯体形式障碍当前10页，总共75页。一．轻、中度的抑郁症：(depression)经常会被误认为是正常的情绪反映。例如丢了一个钱包人人都会不开心，一般两、三天也就过去了。如果为此十天半月的情绪低落而且影响正常的工作、学习、生活这就要注意有无抑郁障碍。当前11页，总共75页。

抑郁症也常伴有紧张焦虑情况，掩盖了抑郁症状。中国病人愿接受焦虑不愿接受抑郁。严重或较长久的躯体疾病会产生抑郁心境，而不仅是对疾病的反应。有99.1%的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊，其中10.4%为抑郁症。当前12页，总共75页。抑郁障碍的症状诊断：

是以情绪低落为主要特征，闷闷不乐、悲痛欲绝造成工作生活困难，持续两周并伴有以下症状中的4项：1）丧失日常生活兴趣，无愉快感；2）精力减退，持续疲乏；3）精神运动迟滞或激越；当前13页，总共75页。抑郁障碍的症状诊断：4）自我评价过低，自责或内疚感过分；5）联想困难，自觉思考能力显著下降；6）反复出现消极观念，想自杀；7）失眠早醒或思睡；8）食欲不振体重减轻；有的暴饮暴食。9）性欲明显减退。当前14页，总共75页。严重程度和时间标准严重程度：必须因为这些症状影响了患者正常的生活、学习、工作。时间标准：达到两周以上。当前15页，总共75页。举例：吴某女.22岁.大学二年级学生.主诉:头昏、记忆困难、焦虑不安二月余现病史：二月来准备参加“雅思”考试。听人说特别难而担心考不出。看书时出现前看后忘或脑子一片空白，继而坐立不安，夜不能眠，头昏脑胀，常一人独居一室哭泣，不节饮食。自责自罪，有轻生念头。

当前16页，总共75页。背景情况：父亲50岁才生患者。自幼成绩优良。幼时患肾炎。自学后考入中学，高中未毕业又以同等学历考入“财大国际金融”。现欲进入英国某大学读研究生。自觉父母年迈，要早日挣大钱，让父母过好日子。现在这样不行了。平时英语学习无困难，成绩优秀。为准备出国“雅思”考试，担心用脑过度，从此不能用英语思考，更加重焦虑。当前17页，总共75页。谈话纲要：（1）肯定患者有聪明才智，做人有责任心、孝心，品德优良又努力。（2）对自己要求高是对的，但不能要求只许成功不许失败。（3）不要以成绩论英雄。人的能力有大小，自己是否尽力了是主要的。当前18页，总共75页。（4）把这次考试当作一次经历，付一笔学费。（5）说明现在的症状与情绪有关，使大脑中一些神经递质受抑制。（6）需要服用些药物。当前19页，总共75页。体检：（-）精神检查：接触良好，思路清晰，叙述病史有条理。对自己评价低又心有不甘。有求治要求。担心治不好。诊断：焦虑状态。抑郁障碍。

当前20页，总共75页。处方：TabDeanxit20#Sig:1#b.i.d.p.c.(1-1-0)随访：服药后三日头昏胀依旧。夜眠好转，但不深。嘱继续服药。服药后一周情绪好转，头昏胀仍有。两周后情绪进一步好转，出虚汗无力有时有虚幻感。当前21页，总共75页。三周后症状消除，可以学习、能接受把考试作为一次经历。不求必胜。药量自行改为每日一粒。两个月后参加“雅思”考试，感到没有想象中难。情绪稳定准备再考一次。第二年，再考一次“雅思”超常发挥获得高分——7分。获得信息后第一时间打电话告诉医生。当前22页，总共75页。综合性医院患者焦虑、抑郁状况的临床分析内科医师对抑郁症、焦虑症识别率为40.1%和42.6%抑郁症、焦虑症的处置比例为10.3%和14.9%处置方法通常为给予安定类药物

崔明、张玉山，中华精神科杂志2000,33(2):99当前23页，总共75页。综合性医院不同疾病患者伴发抑郁的比例脑卒中后20-40%糖尿病33%帕金森氏病40%功能性胃肠道障碍50%冠心病40%老年住院病人36%心梗45%高血压20%

当前24页，总共75页。焦虑障碍躯体情况所致焦虑障碍物质所致障碍急性应激障碍（PTSD）广泛性焦虑（GAD）惊恐障碍（急性焦虑发作）当前25页，总共75页。焦虑症症状标准符合神经症的诊断标准以持续的原发性焦虑为主，并符合下列两项1.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或担忧2.伴自主神经症状或烦躁不安当前26页，总共75页。焦虑症严重标准社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准符合症状标准至少已6个月排除标准1.躯体疾病的继发性焦虑2.药物、其他精神疾病伴发的焦虑当前27页，总共75页。抑郁症和焦虑症共病的预后病程更长，预后更差甚至有极端后果症状更严重社会功能损害重加剧自杀可能生活负担极度加剧症状严重度日常生活和工作损害度医疗保健资源的需求度当前28页，总共75页。二．惊恐障碍（急性焦虑）属于一种反复发作性的心理障碍。无明显诱因情况下，突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死感觉。发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干出汗，脸色苍白，瞳孔改变等植物神经症状。历时短暂（约15－30分钟），自行缓解。体格检查和实验室检查均无阳性发现。常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、癔病等。

当前29页，总共75页。举例：王某女38岁。一月来，突然发作胸闷气急、四肢发冷、颤抖、恐惧不安，到处寻找安全地方。每次发作历时十五到二十分钟，自行缓解。近一周来几乎每天均有发作。在各医院急诊门诊多次，反复检查心电图、脑电图、血象、生化均无发现。来我科就诊。体检正常。拟诊：惊恐发作。当前30页，总共75页。处理：1）给予解释，并非器质性疾病。需通过松弛训练，多听轻音乐。建立平和心态。2）处方：黛力新每天早午各一粒。病程经过：服药一周后，停止发作。三个月后改为每天一粒。半年无发作。又自行改为每两天服一粒。当前31页，总共75页。三、广泛性焦虑症(generalanxiety)持续三个月以上的紧张、担心，心惊肉跳，又无明确对象，有疲乏、颤抖、肌肉紧张、坐立不安，还有气急、心悸、口干、肢冷、头昏、纳滞等症状。也常在内科、心脏科、呼吸科、消化科就诊，各项检查正常。

当前32页，总共75页。举例：张某男88岁教授。近四个多月来出现心神不定、坐立不安，不能阅读，听到一点声音即惊跳，自己不知为何感到紧张，两手发颤、头昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不宁，食欲不振。一再告戒自己不必紧张，但却难以控制。应用安定可有所好转，但经常昏昏欲睡。拟诊：广泛性焦虑症当前33页，总共75页。处理：1）肯定患者不是“心理作用”。2）告知广泛性焦虑是中枢神经系统5-HT代谢失调有关。可以治愈。3）给予黛力新1片/次；早、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg.随访：一周后稍好转，两周后可以看书，读报。服用三个月后症状基本消失。后改用其他药物维持。当前34页，总共75页。四、躯体形式障碍（Somatoformdisorder）包括躯体化障碍、疑病障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、其他类。这是在综合性医院里最常见的心理障碍。患者以各种躯体症状为主诉就诊，所患的症状难以解释。经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解释其症状及其严重程度。当前35页，总共75页。躯体形式障碍躯体化障碍未分化躯体形式障碍疑病症躯体形式的自主神经紊乱持续性疼痛障碍其他当前36页，总共75页。躯体化表现的特点病人反复陈述躯体不适，要求给予医学检查，却查不到任何阳性结果。2.医生反复说明其症状并无躯体基础，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。3.可能存在某种躯体症状，但并不能解释症状的性质和严重程度，或即使症状的出现和不愉快的生活事件密切有关，他们也拒绝承认心理问题。当前37页，总共75页。临床表现多种时常变化的躯体症状，并存在多年多数病人有长期就诊史检查结果无阳性发现症状可涉及到身体的任何系统或任一部位最常见胃肠道症状：疼痛、呃逆、反酸、呕吐、恶心等当前38页，总共75页。SomatoformDisorder2000.11.纽约心身医学会议提出：在内科与全科医学领域中，心理障碍的躯体化表现特别常见，尤其在心血管（心脏焦虑症）、胃肠道（IBS和功能性消化不良）、呼吸道（高通气综合征）、神经系（偏头痛、神衰）和慢性疼痛中常见。早期的FunctionalSyndrome已被SomatoformDisorder代替。当前39页，总共75页。情绪障碍与心血管疾病：抑郁症是一种持久的心境低落状态，常主诉疲劳、躯体不适和睡眠障碍，它的核心症状群为：情绪低落、持续性疲乏和动力缺乏持久严重的抑郁是引发心血管事件的一个危险因素心脑血管大约在2015年，由生活方式和心理行为因素促发的疾病将成为头号杀手。－－WHO前总干事中岛宏博士当前40页，总共75页。焦虑与冠心病：KWACHI对33999例年龄42-72岁的冠心病患者随访2年，共发生168起致死性心血管事件，如果将168例分成猝死与非猝死两型，则猝死型与焦虑的程度呈明显的正相关。当前41页，总共75页。在有抑郁和焦虑障碍的人群中高血压的发生率增加2倍，中风、心绞痛和心梗的危险增加6.08倍，死亡率增加2倍以上。心理障碍对心血管疾病的影响：当前42页，总共75页。举例：1）潘某女61岁退休教师近四年以来，头痛、头昏、失眠、心悸、胸闷、气短、乏力，甚至穿衣也感吃力。兴趣索然，食欲不振。经查：EKG窦性心动过速，颅脑CT（－），TCD示脑供血不平衡，各项血液指标正常。但认为自己有大病，医生也查不出。将不久人世，“交代后事”，并欲自杀。当前43页，总共75页。经用黛力新1粒b.i.d.(1－1－0)治疗。三周后明显好转。持续一年余。后出现表情呆板，轻度手抖，停服。两年前，因弟弟中风，心情不快又出现乏力、心悸、抑郁。服用过奥麦伦、左洛复、赛乐特、怡诺思均疗效不佳。再次应用黛力新每日早午各一粒，持续至今。感到一切正常。很特别的是锥体外系征状并未加重。当前44页，总共75页。2）杨某女63岁退休医生三年前起出现左颈部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，持续性疼痛阵发加剧。在耳鼻喉科、口腔科、神经科多方检查。CT、MR、鼻咽镜均为阴性。服用过卡马西平、得理多、野木瓜、各种止痛片。均称无效。自认为是“三叉神经痛”要求神经外科开刀。神外科医生排除三叉神经痛，患者仍坚持要手术。由神经外科转来门诊。

当前45页，总共75页。经详细解释三叉神经痛的特点与患者情况不同，并告知这是一种躯体形式障碍，可以治愈。给予黛力新1粒b.i.d.(1－1－0),一周后有好转，三个月后基本不痛。服药一年。停服。一月前又来门诊，称疼痛从来未好过，又要求手术。再次给予黛力新，服药一周又诉好转，不再要求手术。现在治疗中。

当前46页，总共75页。3）余某男93岁老干部身体健康思路清晰。半年来自觉“脑鸣”影响睡眠，并感到烦躁不安。多方就医，五官科中医科等各项检查阴性，中西药物治疗，效果不佳。经神经内科各项检查，无阳性发现。给予解释此“脑鸣”非器质性疾病，对健康无妨碍。并给予黛力新早、午各一粒。两周后好转，一个月后表示已能接受医生解释，理解“脑鸣”无妨。虽然仍有“脑鸣”但已能承受，也不再烦躁。睡眠好转。

当前47页，总共75页。4）周某女58岁腹痛腹胀、嗳气胸闷、口干苔腻、在消化科诊治。半年内做三次胃镜，一次肠镜检查。诊断：浅表性胃炎。反复服药效果不佳。转神经科门诊，经检查无阳性体征。发现有情绪低落，疑病，担心生癌症。给予黛力新早、午各一粒。两周后好转，一月后症状基本消除。两个月后无主诉不适。

当前48页，总共75页。五．妇女更年期综合征：

妇女在绝经期前后，会出现情绪障碍和自主神经功能紊乱。传统认为是雌激素、孕酮、睾酮下降所致。激素替代疗法虽然有一定效果，但不够理想，而且存在患恶性肿瘤的风险。应用黛力新治疗更年期综合征，也有良好的疗效。有待进一步研究。

当前49页，总共75页。举例：武某女48岁，退休工人。月经紊乱一年，出现头痛、颈痛、咽梗、气短，担心得了癌症，情绪低落、对原来喜欢的事物，失去兴趣，感到活着无意思。常出现口干、出汗、面色潮红、心跳加速、有时坐立不安、紧张焦虑。在妇科门诊应用“利维爱”，中药等，效果不够理想。经使用黛力新早、午各一粒，两周后症状减轻，一月后情绪好转，恢复喜欢打扮穿着，性格爽朗的状态。一年后渐渐减量，现在每两天服一粒。无任何不适。当前50页，总共75页。六．其他：在工作中许多医生在用黛力新治疗某些疾病时，会发现一些意想不到的戏剧性的情况，有待我们进一步去研究。这里介绍一些个案，仅供参考。当前51页，总共75页。

1）面肌搐搦症：有一患者患面肌搐搦症多年，在北京服用过多种药物，疗效都不佳来上海某医院神经科经用黛力新治疗，明显好转，逐渐减量，每两天一粒维持。当前52页，总共75页。2)

以眩晕为主诉的患者中，有一些伴有明显的焦虑症状，他们经常在内科、五官科、神经科就诊。被诊断为：美尼尔病、心源性眩晕、颈椎病、椎基底动脉供血不足…等。其实是焦虑状态，眩晕是其躯体表现。应用黛力新治疗可获得明显效果。李某，女56岁发作性眩晕，恶心、呕吐。CT显示颈椎退行性病变，TCD示脑血流减慢。平时与媳妇相处不睦，生气后易发病。给予黛力新每日早午各一粒三周后无发作。心情好转，与媳妇不再吵闹。当前53页，总共75页。黛力新（Deanxit）治疗眩晕伴焦虑症状患者方法：选择以眩晕为主诉伴有明显焦虑情绪的患者109例，随机分为两组治疗组：尼莫地平＋黛力新治疗4周，对照组口服尼莫地平4周观察指标：用药前及用药2、4周后分别对患者眩晕改善状况及焦虑情绪改善情况进行评价（HAMA评分）。当前54页，总共75页。结果：表1治疗前后眩晕缓解程度———————————————————————————————————————

无效

好转

显著好转

总有效率

病例数

百分比

病例数

百分比

病例数

百分比

———————————————————————————————————————治疗组2周1831.03%1831.03%2237.93%68.97%4周712.07%2034.48%3153.45%87.93%对照组2周3364.71%1325.49%59.80%35.29%4周2345.10%2141.18%713.73%54.90%————————————————————————————————————当前55页，总共75页。结果：表2治疗前后HAMA减分率———————————————————————————————————————

无效

有效

显效

痊愈

总有效率

病例数

百分比

病例数

百分比

病例数

百分比

病例数

百分比———————————————————————————————————————治疗组2周1627.59%2339.66%1525.86%46.9%72.41%4周712.07%2034.48%2339.66%813.79%87.93%对照组2周4894.12%45.88%005.88%4周4384.31%815.69%0015.69%———————————————————————————————————————

当前56页，总共75页。结论：黛力新可明显改善患者的焦虑情绪；黛力新可明显改善患者眩晕等躯体症状；

当前57页，总共75页。

3）

遗尿症：有医生用黛力新治疗遗尿症。也有效。4)脑外伤后综合征：常有头痛头昏、恶心、纳呆、失眠、易怒、烦躁等主诉。应用黛力新也有良效。当前58页，总共75页。七．有待探讨的问题：(一)起效时间、疗程与减、停药：黛力新起效快于SSRIs药物。但一般也要一周见效，两周效果明显。一个月左右疗效才较肯定。所以用药前要与患者交代清楚，以免三天无效就停服。

当前59页，总共75页。按照推荐，治疗期为6个月，巩固期6个月，维持期6个月。总的疗程为一年半。但也有服用达8年的患者。据报道黛力新停服没有撤药反应。我们体会停药快易引起复发或复燃。建议停药过程要缓慢。甚至每次只减1/4片。可以过渡到其他较长效的药物，再停药比较容易。当前60页，总共75页。

已知心理障碍的物质基础，是中枢神经系统的神经递质不足或平衡失调。补充或调整神经递质可获得治疗效果。人体本身具有调整功能。比如激动时肾上腺素增高使心跳加快，应激性提高。但不会一直如此，通过自身调节，会重新平静。当前61页，总共75页。

药物可起到补充或调整的功能。用药的剂量和时间长短与患者的调整功能有关。有的患者生成神经递质有困难或调整能力差，也有可能要终身服用。就像人要吃食物，缺乏多巴胺者会引起帕金森病，必须补充。

当前62页，总共75页。精神药物用药指南指出：如果抑郁症患者经过正规足剂量、足疗程的治疗发生抑郁症的复发两次以上，则推荐终身服用药物治疗。当前63页，总共75页。（二）药物依赖问题：生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状。心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的去获得和使用该药物。当前64页，总共75页。药物依赖问题：

在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应。只见减停药后症状的再现或加重。被称为复发和复燃。此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获得黛力新而不择手段。当前65页，总共75页。

（三）

共药治疗问题：说明书指出不要与巴比妥、乙醇、单胺氧化酶抑制剂、神经阻滞剂等合用。与镇静剂合用要逐渐减量停用。我们感到有些病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效，但与黛力新要隔开6小时以上用为好。

在与SSRI类药物合用时未见不良反应。并可减轻它们的副反应。但还是不要长期两药合用。当前66页，总共75页。

（四）副作用问题：这个问题常常引起患者的疑问而