危险作业申请表

单位动火作业起止时间动火作业安全措施上级主管部门意见审批意见

重点部位临时动火作业申请表动火负责地址人动火部位1、动火后清理现场及周围卫生，放置水桶或灭火器；2、动火时必须有其他人现场监护， 随时清理焊渣及其他火源；3、高空进行焊接或切割工作时， 下面的可燃物品未清理或未经安全防护措施的不得动火；4、动火后必须检查现场，确认无火源后方可离开；5、动火人：6、动火监护人：有限空间作业审批表编号所属单位主要危险有害因素作业内容作业人员进入前检测项目易燃易爆氧含量检测数据物质浓度检测结果作业开工时间序号主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具通风设备其它补充措施：10作业负责人意见：

作业单位设施名称填报人员监护人员有毒有害气体（粉尘）浓度检测人员检测时间年 月 日 时 分确认安全措施符合要求（签名）作业人员 监护人员签名： 时间： 年 月 日 时 分申请部门安全责任人意见：签名： 时间： 年 月 日安保部审核意见：签名：时间：年月日工作结束确认作业负责人签名：人和结束时间年月日时分注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少两年。有限空间作业准入证发证日期和时间工作场所工作设备

有效日期和时间监护者工作任务可能存在的职业危害因素：准入者姓名氧含量：％爆炸物质浓度％LEL1、空气检验毒物名称，浓度：，mg/m3；，mg/m3；，mg/m3。检测者签名：时间：2、危险源隔离（未进入）管道或线路一端堵死：是□否□分离或者封闭是□否□3、通风设施机械通风是□否□不仅只有自然通风是□否□氧含量：％>19.5％爆炸物质浓度％LEL<10％4、隔离和通风后的空气检测毒物名称，∑浓度：，mg/m3<接触限值检测者签名：时间：5、通讯程序6、救援程序7、准入者、监护者、后备人员已完成必须的知识交底和技能训练是□否□直读式气体检测仪是□否□救生绳和套索是□否□8、设备提升设备是□否□动力通信是□否□呼吸器具是□否□防护服是□否□防火防爆电子设备及不产生火花的工具是□否□氧含量（％）爆炸物质浓度毒物名称、浓时间符合（％LEL）3度（mg/m）是□否□9、定期空气监测结果是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及安全措施。如果任何一处被填入“否”或“无”，准入者都不能被批准进入。作业负责人（签名）： 准入者（签名）： 监护者（签名）：危险作业审批表申请部门：

作业单位：作业地点：

作业安全负责人：监管人员：

作业人员：作业起止时间：（可附危险作业方案）安全措施申请部门意见负责人签字： 年 月 日安保部意见负责人签字： 年 月 日主管领导意见主管领导签字： 年 月 日危险作业许可证此证有效时间由

至申请部门：作业位置：

作业单位：作业负责人：作业人员：作业监护人

：作业概况及潜在危险：安全措施安全设施1.有否指定现场安全负责人是□不适用□1.安全带有□无□不适用□2.有否对施工人员作安全教育是□不适用□2.安全帽有□无□不适用□3.作业设施及工具是否准备妥当是□不适用□3.防酸碱手套及防护衣有□无□不适用□4.作业场地是否清理是□不适用□4.化学眼罩有□无□不适用□5.装置已锁好及挂上警告标志是□不适用□5.面罩(防毒面罩)有□无□不适用□6.通风设备装置准备妥当是□不适用□6.胶鞋有□无□不适用□7.设置警戒区域是□不适用□7.棚架有□无□不适用□8.已复查工作程序是□不适用□8.梯有□无□不适用□9.已提供就近紧急出口位置是□不适用□9.移动平台有□无□不适用□10.已知会保安人员是□不适用□10.灭火器有□无□不适用□11.其它11.其它验证人签名：申办者意见：

签发者意见：签名：时间：

签名：时间：完工检查情况：作业人签名：时间：

备注:

本记录一式两份

发证人签名：时间：,使用部门、安全部各一份。保存期为三年。安全交底记录相关方名称服务项目服务时间

年

月

日至

年

月

日一、公司相关安全管理制度二、安全操作规程安 三、在作业活动中可能接触的危险源及控制措施全交底内容 四、发生事故的应急处置要求五、其他内容交底人签名： 日期： 相关方负责人签名： 日期：备注：1、本记录一式三份，由相关方主管部门填写，安全保卫部、相关方主管部门、施工单位各存一份，保存期一年。2、本记录由安全保卫部归口管理。熏蒸作业台帐作业时间部位药品名称与用量用药情况作业负责人安全状况签名备注：本记录一式两份 ,由作业单位填写， 业务部门、作业单位各一份。 保存期为三年。危险作业方案年 月 日至 年 月 日危险作业名称 作业时间时至 时作业人员及资质危险作业概况危险因素分析及风险评价重点防范部位预防措施作业操作程序安全措施及专用防护用具应急预案或现场应急措施事故报告程序应急物资应急救援抢险联系电话编制人：

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