等级医院评审医院质量理念与实践(董军)

一、关于理念与观念安全质量持续质量改进当前1页，总共77页。关于安全安全？严重后果，危及生命。质量？符合规定，满足要求在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。

当前2页，总共77页。关于安全1安全意识——关注医院、关注全体火灾院内感染后勤保障所有员工的安全意识四全会：防火、呼救、心肺复苏、洗手当前3页，总共77页。关于安全2

——不良事件意识当前4页，总共77页。安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案对存在问题的认识有没有“问题意识”能不能发现问题能不能意识到问题的后果和严重性医疗事故、医疗纠纷负性指标（感染率、差错、并发症等）关于安全

——不良事件意识当前5页，总共77页。不良事件范围当前6页，总共77页。不良事件报告当前7页，总共77页。关于安全3美国质量管理专家J.M.Juran曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪”。在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超严质量要求就是“零缺陷”。安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！当前8页，总共77页。例如，电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到了百万分之一，甚至十亿分之一的水平。缺陷控制标准不合格率（百万分之）3δ668006δ3.4当前9页，总共77页。

WhyZeroDefect?

Hereisafewexamplesastohowourliveswouldbeif99.9%weresufficient:Onehourofcontaminateddrinkingwatereachmonth.20,000wrongprescriptionsformedicineseachyear.500surgicalerrorsinoperationseveryweek.50newbornbabiesdroppedbythedoctoratbirtheveryday.当前10页，总共77页。关于质量1

——质量常态任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样形成规律惯性运转形成制度人人遵守评审不是评优，而是评质量保障程度！当前11页，总共77页。关于质量2

——系统问题根本原因分析（RCA）系统问题资源人力、物资、设备流程、制度、职责、规范组织或者领导当前12页，总共77页。

关于持续质量改进学习ISO9000标准掌握方法：PDCA、RCA、FMEA确定项目：QCC当前13页，总共77页。图A5有关管理的概念（3.2）

有效性（3.2.14）完成策划的活动和达到策划结果的程度

效率（3.2.15）达到的结果与所使用的资源之间的关系持续改进(3.2.13)增强满足要求的能力的循环活动质量策划（3.2.9）质量管理的一部分,致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标质量控制（3.2.10）质量管理的一部分,致力于满足质量要求

质量保证（3.2.11）质量管理的一部分,致力于提供质量要求会得到满足的信任

质量改进（3.2.12）质量管理的一部分,致力于增强满足质量要求的能力体系(系统)（3.2.1）相互关联或相互作用的一组要素

管理(3.2.6)指挥和控制组织的协调的活动最高管理者（3.2.7）在最高层指挥和控制组织的一个人或一组人管理体系（3.2.2）建立方针和目标并实现这些目标的体系质量方针（3.2.4）由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向质量管理体系（3.2.3)在质量方面指挥和控制组织的的管理体系

质量管理（3.2.8）在质量方面指挥和控制组织的协调的活动质量目标（3.2.5）在质量方面所追求的目的当前14页，总共77页。Processapproach/过程方法ContinualimprovementofThequalitymanagementsystemCustomer(andotherinterestedParties)ManagementresponsibilityResourceManagementProductrealizationrequirementsinputMeasurement,analysisandimprovementCustomer(andotherInterestedParties)satisfactionproductoutputkeyValue-addingactivitiesInformationflowFigure1-modelofaprocess-basedqualitymanagementsystem当前15页，总共77页。二、关于方法

泰心方法策划当前16页，总共77页。推进医院质量管理有效运行做法学标贯标知道做到“安全行动”第三方促进“小措施大安全”的持续改进活动持续质量改进当前17页，总共77页。知道做到得来于古人王守仁的知行合一知中有行，行中有知。自觉的行，也就是知。以知为行，知决定行。知是行之始，行是知之成。

学标贯标知道做到当前18页，总共77页。JCI标准解读与对照全院性文件规章制度、职责（对照表），其中16个提供英文版诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等）控制程序SOP医疗护理技术操作设备仪器表格与记录当前19页，总共77页。知道做到手册是一本可供医务人员随时查阅、通俗易懂、并具有良好实施效能的培训教材。医院要求所有员工人手一册、随身所带。科室常常利用早交班时间学习手册内容，考核医护人员对标准的掌握情况。在JCI评审中，全院员工既能够统一一致回答JCI评审专家的各种问题，又能够按照标准进行实施，知道做到手册起到重要作用。当前20页，总共77页。模拟JCI评审检查，采用患者追踪和系统追踪方法。暗访最为常用，不暴露身份，一般以病人或病人家属身份进行调查和检查。第三方促进的最大好处是实事求是得到的是患者的第一手资料，更加真实可靠，可信度大；第三方站在医院管理专家的角度审视和检查医院，对医院工作存在的问题，尤其是规章制度的不落实情况很敏感，也很公平，不受医院某些“人情”因素的影响。第三方促进当前21页，总共77页。系统问题，直接向医院院长汇报人力、设施设备。如，垃圾站改造、洗手设施改进执行力问题，即规章制度不落实问题，组织召开相关会议，甚至是全员大会，由专家就典型事例进行分析和讲解。管理问题，专家们与医院职能科室人员共同学习标准，针对出现的问题对照标准，分析管理层面的原因，围绕管理层如何保证规章制度的落实，进一步细化和完善规章制度，形成具有操作性的实施方案或措施。当前22页，总共77页。INTERNATIONALPATIENTSAFETYGOALSTRAININGANDIMPLEMENTATION安全行动当前23页，总共77页。持续质量改进

CONTINUEDIMPROVEMENT

SAFETY&SECURITY,FIRE,INFECTIONCONTROL,FACILITIESANDEQUIPMENT

健全安全管理体系“小措施大安全”当前24页，总共77页。三、关于医院质量管理实践

医疗——临床路径护理——优质护理示范工程持续质量改进案例当前25页，总共77页。医疗——临床路径健全以临床路径为核心的规范化诊疗体系当前26页，总共77页。临床路径工作开展过程2004年6月开始进行临床路径确定病种、诊疗方案统计学分析、临床路径制订2005年开始临床路径信息系统研发2006年1月医院正式使用临床路径系统2007、2008分别修改标准2009年新版临床路径信息系统设计与质量控制冠状动脉搭桥术瓣膜置换术（单瓣、双瓣）法乐氏四联症房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭冠状动脉造影冠状动脉支架射频消融永久性起搏器安置术当前27页，总共77页。临床路径信息系统与应用临床路径计算机系统设计标准执行-控制-变异评估依据卫生部2009年颁布8个临床路径卫生部2009年6个病种质量控制指标当前28页，总共77页。临床路径信息系统设计

当前29页，总共77页。1、标准病种/手术操作路径ICD-10/ICD-9CM3准入或溢出标准四条主线+时限标准诊疗标准医嘱与非医嘱费用标准规章制度护理标准当前30页，总共77页。2、执行-控制-变异执行：开医嘱与执行医嘱控制与变异分析对照标准计算机自动分析差异只要与标准不同就提示差异；当前31页，总共77页。3、评估人+计算机与标准对比——不仅是有或无，强调合理与否，合格与否医疗质量实时控制病案质量抗生素合理使用诊疗过程“接口”控制转科手术医疗费用控制医疗保险结算明天计划、扶贫项目结算当前32页，总共77页。实施单病种结算降低医疗费用

实行临床路径和冠状动脉搭桥术、心脏单瓣膜置换术和心脏双瓣膜置换术三个病种的单病种结算。结果表明，医保统筹支付金额和患者个人担负金额均明显降低。

当前33页，总共77页。冠状动脉旁路移植术（CABG）（ICD－9－CM－3）36.11．到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗2．CABG手术适应症与急症手术指征3．使用乳房内动脉4．预防性抗菌药物应用时机5．术后活动性出血或血肿再手术6．手术后并发症治疗7．平均住院日／住院费用卫生部病种——CABG评估表填写当前34页，总共77页。443例冠状动脉旁路手术（CABG）质量评价结果当前35页，总共77页。护理管理与

优质护理示范工程高度重视护理工作（垂直管理）全面改革护理模式绩效与激励机制当前36页，总共77页。高度重视护理工作

（垂直管理）当前37页，总共77页。医院人员分布分类人数比例

医生12924.9%

护士24246.6%

医技489.3%

其他专技7614.7%

行政管理244.5%

合计519100%1、最大限度地保障护士配比当前38页，总共77页。护理人员配置现有护士总数242人。占全院员工的比例达46.6%。医护比1:2医院总床护比1：1.1病区床护比1:0.45ICU床护比1:3.0CCU床护比达到1:1.86。每病区免费配备6名护工全院护士100%在护理岗位当前39页，总共77页。护理部“责、权、利”职能负责全院护理人员招聘、定岗、定级、定薪酬；负责护士晋级、晋职；负责指派护士进修与出国留学。2、强化护理部垂直管理职能当前40页，总共77页。建立护理部垂直病区管理责任制模式。护理部是“飞机场”指挥中心，护理站和医疗科室的关系类似于“机场”和“飞机”的关系打破了传统的病区护理依附于医疗科室的管理模式，同一科室的病人不固定病区，哪里有床就住哪。充分地利用了空间、设备和护理资源。在管理上护士负担起全面管理病房的责任。当前41页，总共77页。护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力调配。2010年，护理部以实施弹性的护士人力调配，共1348人天。新护士全院轮转；二年以上ICU或CCU护士进行专科培训，时间不少于3月；对手术部、小儿外科、ICU或CCU等技术含量高护士每年选派2-3人，定向进修学习3至6月，以保证专业技术要求。

当前42页，总共77页。3、提高护士的薪酬待遇泰心医院实行全员聘任制，在这里没有“在编人员”与“非在编人员”身份区别；护士完全是同工同酬；同级别的医生、护士薪酬待遇相同；绩效工资向一线倾斜，ICU、CCU最高，临床护士高于非临床护士。当前43页，总共77页。提供深造机会拓展职业空间国外研修学习：6个月日本研修8人次；所有护士长（18人）日本1个月轮训；2名护士赴德国学习3个月。国内进修学习：5年国内三级医院进修50余人，6个月共22人。专科护士培训：ICU10人、其他专科3人。国内年学术活动70余次。日、英语外语夜校，专门聘有外教。当前44页，总共77页。全面改革护理模式当前45页，总共77页。一名护士负责8—10个病人，三人一小组，一名组长。责任护士对所负责的患者提供连续、全程的无陪护理服务。病房名称实际床位数护士数护理员数量每个护士负责患者数外科6025168-10代谢科301348-10ICU123661-2CCU152884-5内一科502268-10内二科502168-101、实施责任制护理当前46页，总共77页。2、建立护理排班信息系统卫生部推行优质护理服务示范工程的核心，就是转变护理工作的模式，实施责任制，落实整体护理；科学合理的排班方式是建立护士与患者责任关系关键。

护士长按照白班护士相对固定一个月和遵从个人意见的原则，通过护理排班信息系统进行月、周、日排班。当前47页，总共77页。护士排班转变

——原排班表

日期

ID/姓名星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日2010-10-1110-1210-1310-1410-1510-1610-17000422耿爽夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000524杜菁婧夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000530杨楠楠夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000741张静夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000430程玥夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000509胡娜夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000153孙春艳下夜班白班夜班下夜班休息白班白班当前48页，总共77页。3、实施护士分级岗位管理医院根据护士的工作能力、业务职称、工作年限和学历水平，将护士分为三个岗位级别。在实施责任制护理中，护士长根据患者病情、护理难度和技术要求，按照能级对应关系将病情轻重不同的患者分配给不同岗级的护士进行护理，在保证护理质量的同时充分体现了护士自身价值，让护士看到了职业发展的前景。

当前49页，总共77页。建立绩效与激励机制当前50页，总共77页。医院按照医院发展规划和预算定编制护士按照病区展开床位定编制设有专业岗（ICU）并与薪酬挂钩护士主要分布在4-5级，护士长3级；当前51页，总共77页。护士长决定护士的聘任和绩效；

指标临床护理单元其他护理单元总占床天数√7岁以下总占床天数√床位周转次数√

护理质量综合考评√√患者满意度√√成本比√√

护理绩效考评基本指标当前52页，总共77页。将护士长纳入质量、安全、药事、设备、输血、病案、院内感染管理等九大委员会与护理单元行政管理整合成一体，纳入常态管理。护理部院级护理质控组织（由护士长组成）科室质控小组科室质控小组科室质控小组护理三级质量管理的组织构架当前53页，总共77页。护理质量考评体系一是建立护理考评指标体系，由基础护理、重症护理、病房管理、药品管理、护士行为与规范、消毒隔离、护理文书、健康教育八个纬度构成。并开发了护理质量考评与绩效管理信息系统。二是由护士长进行全院月考评，结果与绩效挂钩。三是每月护士长例会上通报问题、原因，并制定改进措施。四是各科室每月召开质控讨论会，通报院级、科级质控问题，并将讨论结果书面反馈护理部。当前54页，总共77页。建立绩效与激励机制当前55页，总共77页。执行护理路径计划，夯实基础护理；开展护理评估，引导护士贴近患者；创用科际护理交接单；坚持健康教育，加强医患沟通；优质护理服务做法当前56页，总共77页。

落实基础护理——护理路径执行基础护理细化（项目、谁来完成、个性化服务）将基础护理项目按照分级护理的指导原则采用5W1H方法制订方案，进行培训和实施（Why为什么要做？What做什么内容？When什么时间做？Who谁来做？Where什么地方做？How如何做？）；采用患者自理能力评估表，针对每个患者的具体情况制订个性化的基础护理计划。当前57页，总共77页。

贴近患者——护理评估患者评估（AOP）是JCI标准的一个章节依据JCIAOP要求医院建立了护理评估制度和流程，确定护理评估项目、护理评估工具和三类十五种护理评估表。1、入院护理评估表：分别为成人和儿童2种；2、特殊评估表3、门诊护理评估表。特殊评估跌倒；患者自理能力；压疮（Waterlow、Braden、Norton3种）意识障碍；营养；糖尿病足溃疡严重程度；疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）水肿程度评估表；当前58页，总共77页。完善护理信息系统，研发护理评估软件护理评估工具和三类十五种护理评估表。1、入院护理评估表：分别为成人和儿童2种；2、特殊评估表3、门诊护理评估表。依据评估，自动生成护理问题和措施自动生成记录特殊评估跌倒；患者自理能力；压疮（Waterlow、Braden、Norton3种）意识障碍；营养；糖尿病足溃疡严重程度；疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）水肿程度评估表；当前59页，总共77页。购置护理移动工作车在患者床旁完成生命体征测量护理评估临床路径信息采集并自动生成记录单。当前60页，总共77页。

无缝隙护理——科室间护理交接单医院自行设计的科间护理交接单内科系统病区与介入室、介入室与CCUCCU与病区外科系统病区与手术室手术室与ICUICU与病区当前61页，总共77页。

无缝隙护理——科室间护理交接单科间护理交接单受到JCI评审专家高度认可交接单内容完全从病人角度出发，涉及所有患者安全和质量的相关内容，而不仅仅是交接护士工作，因此，对于提高患者安全，规避医疗风险直接有效；患者从病区到手术室、由手术室到ICU、再由ICU到病区，每一次交接职责明确，既做到责任到人，又体现了无缝化管理和医疗连续性。有效地促进了科室护士之间、医生与护士之间、患者与护士之间的沟通。当前62页，总共77页。为患者提供优质护理服务提供全方位的护理服务：富有人情味的护患关系尊重病人的权利患者住院中的服务住院宣教基础护理术前术后宣教录像检查护送免费用餐视频探视当前63页，总共77页。2004年10月制定

《泰心护士5.12守则》当前64页，总共77页。优质护理服务示范工程的核心是什么？作为院长——投入：人力、物力和绩效护理服务模式的转变？功能制护理转变为责任制护理投入+护理模式转变当前65页，总共77页。持续质量改进案例当前66页，总共77页。确定流程了解流程运行情况明确流程变化或异常原因建立质量小组选择改进方案ＣＰＡＤ计划：分析现状提出问题诊断原因制订改进计划执行：成立组织明确分工按程序运行记录检查：收集资料、顾客满意度检查评价纠正措施预防措施FOCUS-PDCA质量改进策略

总结：积累经验全面推广提出新持续改进当前67页，总共77页。药物不良事件

根本原因分析与质量改进报告单位：医务部报告时间：2009年3月当前68页，总共77页。项目简介事件类型：药物不良事件冠状动脉CT造影剂过敏性休克发生时间：2008.07.23发生地点：放射科小组活动次数：4次当前69页，总共77页。RCA小组组长：医务部主任（房振环）主要成员：医务部：2人（吴允琦、杨诚）放射科：2人（吴学胜、刘喆）药剂科：2人（王欣、肖丽）急诊科：1人（宋昱）麻醉科：1人（薛玉良）内一科：1人（张峰）内二科：1人（张健）当前70页，总共77页。一、事件详细描述时间过程描述9:50患者及其家属到放射科前台，护士接待患者，测心率，填写基本信息，登记。10:00医生询问患者病史和过敏史，患者在《CT冠脉造影检查知情同意书》确认签字。医生签字并开医嘱（检查过程所需药物）。护士执行医嘱，静脉留置针。10:15患者进入CT扫描室；技师连接心电监护，向患者讲解检查流程及需配合事项；按医嘱准备造影剂、盐水，并将高压注射器延长管和患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅；患者舌下含服硝酸甘油0.5mg。10:20开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查；患者扫描中的心率为62-64次/分。10:25患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！”。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。当前71页，总共77页。一、事件详细描述时间过程描述10:28麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。10:33患者转到急诊抢救室后，心率120次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。10：38患者心脏骤停，给予心肺复苏、抗过敏、抗休克。急诊科主任、护士长，CCU三名医生参加急救。同时，急诊科主任报告医务部。医疗主管到场，抢救有序进行。12:38患者复苏成功，生命指征平稳，转入CCU。当前72页，总共77页。药物