中国糖尿病防治指南五

特殊情况(qíngkuàng)下糖尿病的管理《中国糖尿病防治指南》

全国推广(tuīguǎng)项目指导组第一页，共四十四页。糖尿病与妊娠(rènshēn)第二页，共四十四页。妊娠期间(qījiān)糖尿病的分类糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后(zhīhòu)发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病第三页，共四十四页。妊娠(rènshēn)高血糖的危害对母亲的危害(wēihài)：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性第四页，共四十四页。糖尿病妇女(fùnǚ)妊娠前的准备

计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭(jiātíng)和工作单位的支持情况第五页，共四十四页。受孕(shòuyùn)前准备开始(kāishǐ)口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂第六页，共四十四页。受孕(shòuyùn)前准备严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹(kōngfù)血糖（毛细血管全血）在70-110mg/dl之间；餐后血糖在90-140mg/dl之间检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟第七页，共四十四页。妊娠期间(qījiān)糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内(yǐnèi)。尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗第八页，共四十四页。妊娠(rènshēn)期间糖尿病管理饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重(tǐzhòng)每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制第九页，共四十四页。分娩(fēnmiǎn)后糖尿病的管理分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为(chéngwéi)永久性的1型或2型糖尿病健康教育第十页，共四十四页。糖尿尿病病合合并并(héébììng)妊娠娠时时的的特特殊殊问问题题视网网膜膜病病变变：：可可因因妊妊娠娠而而加加重重。。在在怀怀孕孕前前逐逐渐渐使使血血糖糖得得到到控控制制和和预预防防性性眼眼底底光光凝凝治治疗疗可可减减少少糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变加加重重的的危危险险性性糖尿尿病病肾肾病病：：妊妊娠娠可可造造成成暂暂时时的的肾肾功功能能减减退退或或永永久久性性的的损损害害高血血压压：：妊妊娠娠高高血血压压可可加加重重妊妊娠娠妇妇女女(fùùnǚǚ)已有有的的糖糖尿尿病病并并发发症症。。应应在在妊妊娠娠期期间间严严格格控控制制血血压压第十十一一页页，，共共四四十十四四页页。。糖尿尿病病合合并并(héébììng)妊娠娠时时的的特特殊殊问问题题神经经病病变变：：胃胃轻轻瘫瘫、、尿尿潴潴留留、、对对低低血血糖糖反反应应性性降降低低、、体体位位性性低低血血压压将将增增加加妊妊娠娠期期糖糖尿尿病病管管理理的的难难度度(náádùù)心血血管管病病变变：：如如潜潜在在的的心心血血管管疾疾病病未未被被发发现现和和处处理理，，妊妊娠娠可可增增加加死死亡亡的的危危险险性性。。应应在在妊妊娠娠前前仔仔细细检检查查心心血血管管疾疾病病证证据据并并予予以以处处理理第十十二二页页，，共共四四十十四四页页。。糖尿尿病病人人围围手手术术(shǒǒushùù)期管理理第十三三页，，共四四十四四页。。手术(shǒushù)与糖尿尿病有些手手术与与糖尿尿病的的并发发症相相关，，如肾肾移植植、截截肢和和溃疡疡的清清创糖尿病病患者者手术术所造造成(zààochénɡ)的主要要并发发症为为感染染和心心血管管事件件，术术前应应对糖糖尿病病患者者的健健康状状况和和血糖糖控制制做全全面评评估，，并在在围手手术期期保持持良好好的血血糖控控制第十四四页，，共四四十四四页。。术前管管理(guǎnlǐǐ)手术时时机(shíjī)的选择择：术术前前尽量量使血血糖达达到良良好控控制。。术前前检查查发现现HbA1c>9%,或空空腹血血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或或餐后后2小小时血血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者者的非非急诊诊手术术应予予推迟迟并发症症的筛筛查：：了解解有无无心脏脏和肾肾脏损损害、、自主主和外外周神神经损损伤、、增殖殖期视视网膜膜病变变第十五五页，，共四四十四四页。。手术(shǒushù)日的处处理饮食或或口服服药物物控制制血糖糖良好好的患患者接接受小小手术术(shǒushù)治疗手术日日早晨晨停止止原有有的口口服降降糖药药术中避避免静静脉输输入含含葡萄萄糖的的液体体，必必要时时可使使用葡葡萄糖糖加胰胰岛素素治疗疗方案案恢复进进食后后再恢恢复原原治疗疗第十六六页，，共四四十四四页。。手术(shǒushù)日的处处理接受胰胰岛素素治疗疗或血血糖控控制不不满意意或接接受大大手术术治疗疗患者者手术当当日(dààngrìì)早晨停停用皮皮下胰胰岛素素手术当当天早早晨开开始输输液，，可采采用含含葡萄萄糖-胰岛岛素-钾（（GIK））的液液体静静脉输输液输液可可持续续到恢恢复正正常饮饮食和和皮下下胰岛岛素注注射时时，餐餐前皮皮下注注射胰胰岛素素1小小时后后可停停用输输液第十七七页，，共四四十四四页。。手术(shǒushù)日的处处理血糖(xuètáng)及尿酮酮体的的监测测大手术术或血血糖控控制不不好的的患者者术中中应每每小时时测毛毛细血血管葡葡萄糖糖一次次血糖应应控制制在110-180mg/dl应监测测尿酮酮体第十八八页，，共四四十四四页。。术后管管理(guǎnlǐǐ)术后要要尽早早对心心功能能、肾肾功能能状态态和感感染(gǎǎnrǎn)状况进进行评评估第十九九页，，共四四十四四页。。儿童(értóng)和青少少年糖糖尿病病第二十十页，，共四四十四四页。。儿童(értóng)糖尿病病的种种类主要是1型糖尿尿病，但但近年来来由于肥肥胖儿童童(értóng)的增多，，2型糖糖尿病的的发病率率也在逐逐年增加加第二十一一页，共共四十四四页。1型糖尿尿病病因：在在遗传易易感基因因的基础础及外界界环境因因素作用用下（最最常见的的为病毒毒性感染染），引引发机体体自身免免疫功能能紊乱,导致胰胰岛β细细胞的的损伤和和破坏(pòhuài)而致我国儿童童青少年年1型糖糖尿病的的发病率率为0.6/10万左左右，属属低发病病区。但但由于于我国人人口基数数大，故故绝对数数字并不不少第二十二二页，共共四十四四页。临床表现现起病较急急,常因因感染或或饮食不不当诱发发起病,可有家家族史典型者有有多尿、、多饮、、多食和和消瘦等等三多(sānduō)一少症状状约20～～40%患儿以以糖尿病病酮症酸酸中毒急急症就诊诊不典型隐隐匿发病病患儿多多表现为为疲乏无无力、遗遗尿、食食欲可降降低第二十三三页，共共四十四四页。治疗(zhììliááo)方案及原原则治疗目的的：降低低血糖、、消除症症状,预预防(yùfáng)、延缓各各种急慢慢性并发发症的发发生,提提高生活活质量,使糖尿尿病儿童童能与正正常儿童童一样生生活、健健康成长长胰岛素治治疗：儿儿童1型型糖尿病病一经确确诊常需需终生依依赖外源源性胰岛岛素替代代治疗。。胰岛素素治疗要要注意个个体化第二十四四页，共共四十四四页。治疗(zhììliááo)方案及原原则饮食治疗疗计划饮食食，控制制总热量量，但要要保证儿儿童正常常生长发发育的需需要均衡膳食食，保证证足够营营养，特特别是蛋蛋白质的的供应，，避免高高糖高脂脂食物，，高纤维维素食物物，烹调调清淡定时定量量，少量量多餐注意进正正餐(zhèènɡcān)和加餐的的时间与与胰岛素素治疗相相配第二十五五页，共共四十四四页。治疗方案案(fāngààn)及原则运动治疗疗：运动动对糖尿尿病病情情控制有有良好作作用，病病情稳定定后可以以参加各各种体育育活动。。运动方方式(fāngshì)和运动量量应个体体化，循循序渐进进，强度度适当，，量力而而行，注注意安全全，包括括防治运运动后低低血糖第二十六六页，共共四十四四页。治疗(zhììliááo)方案及原原则心理治疗疗和教育育：糖尿尿病患儿儿综合治治疗的一一部分，，包括呼呼吁(hūyù)社会、学学校、家家庭给予予糖尿病病儿童更更多的关关心和爱爱护,使使他们能能与正常常儿童一一样健康康成长第二十七七页，共共四十四四页。门诊随访访(suíífǎǎnɡ)及预防至少每2-3个个月到糖糖尿病专专业门诊诊复查每次携带带病情记记录本，，以供医医生参考考定期(dìngqīī)随访均应应测量身身高、体体重、血血压、尿尿常规、、餐后2小时血血糖和糖糖化血红红蛋白每半年至至1年应应检测血血脂、尿尿微量白白蛋白及及眼底等等第二十八八页，共共四十四四页。儿童(értóng)青少年2型糖尿尿病近年来随随着肥胖胖儿童的的增多(zēnɡduō)，儿童青青少年中中2型糖糖尿病的的发病率率也有增增高趋势势第二十九九页，共共四十四四页。临床表现现发病较隐隐匿，多多见于肥肥胖儿童童，病初初为超重重以后渐渐消瘦，，不易发发生酮症症酸中毒毒，部分分(bùfen)患儿颈部部或腋下下伴有黑黑棘皮病病第三十页页，共四四十四页页。治疗方案案(fāngààn)及原则饮食治疗疗：目的的是维持持标准体体重，矫矫正(jiǎǎozhèng)代谢紊乱乱，减轻轻胰岛ββ细胞的的负担。。对肥胖胖儿宜渐渐减至标标准体重重第三十一一页，共共四十四四页。治疗方案案(fāngààn)及原则运动治疗疗：占有有重要的的地位，，有利于于控制体体重，增增加胰岛岛素的敏敏感性，，有利于于血糖的的控制，，促进生生长发育育运动方式式和运动动量的选选择(xuǎǎnzéé)应该个体体化，应应根据性性别、年年龄、体体形、体体力、运运动习惯惯和爱好好选择(xuǎǎnzéé)适当的运运动第三十二二页，共共四十四四页。治疗方案案(fāngààn)及原则药物治疗疗：可先用饮饮食(yǐnshíí)、运动治治疗2~3个月若血糖仍仍未达标标者，可可考虑加加用胰岛岛素治疗疗，以保保证儿童童的正常常发育除胰岛素素以外，，关于口口服降糖糖药物在在儿童2型糖尿尿病治疗疗中的安安全性问问题目前前尚缺乏乏充分的的临床试试验证据据第三十三三页，共共四十四四页。治疗(zhììliááo)方案及原原则心理(xīnlǐ)、教育和和自我监监控：同同1型糖糖尿病监测：肥胖胖儿童应每每半年至1年到门诊诊随访一次次，进行身身高、体重重、血压、、血脂、血血糖的检查查，以早期期发现糖尿尿病第三十四页页，共四十十四页。老年(lǎonián)糖尿病第三十五页页，共四十十四页。老年人的定定义(dìngyì)指年龄﹥60岁的糖糖尿病人（（西方﹥65岁），，包括60岁以前诊诊断(zhěnduàn)和60岁以以后诊断(zhěnduàn)为糖尿病者者第三三十十六六页页，，共共四四十十四四页页。。老年年(lǎǎoniáán)糖尿尿病病的的特特点点绝大大多多数数为为2型型糖糖尿尿病病，，2型型糖糖尿尿病病患患病病率率随随增增龄龄而而上上升升，，国国内内1996年年调调查查≥≥60岁岁组组2型型糖糖尿尿病病患患病病率率为为10.1%，，IGT患患病病率率为为12.1%老年年糖糖尿尿病病多多数数起起病病缓缓慢慢，，诊诊断断时时多多无无症症状状，，往往往往由由于于常常规规体体检检或或因因其其他他病病检检查查(jiǎǎncháá)血糖糖或或尿尿糖糖而而发发现现第三三十十七七页页，，共共四四十十四四页页。。老年年(lǎǎoniáán)糖尿尿病病的的特特点点部分分老老年年糖糖尿尿病病以以并并发发症症为为首首发发表表现现，，如如糖糖尿尿病病高高渗渗综综合合征征，，心心、、脑脑血血管管意意外外以以及及视视力力(shììlìì)改变变等等特殊殊表表现现者者：：个个别别老老年年糖糖尿尿病病患患者者表表现现为为低低体体温温、、多多汗汗、、神神经经性性恶恶液液质质、、肌肌萎萎缩缩、、认认知知功功能能减减退退等等第三三十十八八页页，，共共四四十十四四页页。。老年年(lǎǎoniáán)糖尿尿病病并并发发症症急性性并并发发症症：：糖糖尿尿病病高高渗渗综综合合征征多多见见于于老老年年糖糖尿尿病病人人，，死死亡亡率率高高达达(ɡāodá)15~20%，为老老年糖尿病人人最严重的急急性代谢并发发症第三十九页，，共四十四页页。老年(lǎonián)糖尿病并发症症慢性(mànxìng)并发症心脑血管并发发症占老年死死亡原因第6位，80%老年糖尿病病人死于心血血管病变糖尿病周围神神经病变和自自主神经病变变均随年龄增增加白内障、视网网膜病变和青青光眼明显多多于年轻病人人第四十页，共共四十四页