上消化道出血的程序处理模板

上消化(xiāohuà)道出血的程序处理

3/23/20231第一页，共二十七页。一、确定(quèdìng)是否上消化道出血定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状(zhèngzhuàng)或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。3/23/20232第二页，共二十七页。临床表现：

特殊表现：

1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出(páichū)黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。3/23/20233第三页，共二十七页。UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血(biànxiě)，患者可休克。

3/23/20234第四页，共二十七页。一般失血表现1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克(xiūkè)。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。

3/23/20235第五页，共二十七页。二、估计出血严重性并作出相应(xiāngyīng)处理估计血流动力学状况卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估计血容量丧失(sàngshī)25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。3/23/20236第六页，共二十七页。

估计有无活动性出血就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察(guānchá)到活动性出血。估计患者基础健康状况了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。

3/23/20237第七页，共二十七页。三、获取现病史、既往(jìwǎnɡ)史、体检及实验室资料包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清(xuèqīng)电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。3/23/20238第八页，共二十七页。四、止血(zhǐxuè)的经验性治疗1.一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服(kǒufú)孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射3/23/20239第九页，共二十七页。2.门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压血管(xuèguǎn)加压素及其类似物生长抑素及其类似物3.非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值H2RAPPIs3/23/202310第十页，共二十七页。五、病因(bìngyīn)诊断—紧急内内镜检查适应证：原则则上急性(jíxìng)上消化道出血血患者应接受紧急内内镜检查。主主要指征为高度怀疑疑EUB、不不明原因的再出血、手手术风险大的的术前检查以及休克克、体位性生生命指征改变、输血血量大、HCT<30%的患者（须在在纠正后进行行）。1/16/202311第十一页，，共二十七七页。禁忌证：AMI、室室性心律失失常、严重重的慢性肺病、、血流动力力学尚不稳稳定（以上为为相对禁忌忌），患者者不合作或拒拒绝(jùjué)、急腹症、、有严重基础疾患患尚未得到到有效处理理则为绝对禁禁忌证。约95%显显性出血患患者可经内内镜检查明明确病因。。紧急内镜镜检查的并并发症并不不高于一般般内镜检查查。1/16/202312第十十二二页页，，共共二二十十七七页页。。内镜镜下下估估计计出出血血持持续续或或再再出出血血的的危危险险性性内镜镜所所见见出出血血危危险险性性（（%））食管管静静脉脉曲曲张张出出血血50~60消化化性性溃溃疡疡活动动性性渗渗血血、、滴滴血血(dīīxuèè)或喷喷血血75~85可见见非非出出血血性性的的血血管管50红色色或或黑黑色色斑斑5~10溃疡疡底底部部清清洁洁0~11/16/202313第十十三三页页，，共共二二十十七七页页。。六、、决决定定性性治治疗疗(zhììliááo)1.药药物物治治疗疗2.内内镜镜治治疗疗前提提：：全全身身综综合合治治疗疗，，生生命命体体征征平平稳稳，，神志志清清醒醒，，能能够够合合作作；；操操作作医医生生内镜镜技技术术娴娴熟熟(xiáánshúú)。方法法：：非门门静静脉脉高高压压性性出出血血物理理学学方方法法：：（1））压压迫迫法法；；（（2））钳钳夹夹法法；；（3））电电凝凝法法；；（（4））微微波波法法；；（4））热热凝凝探探头头法法；；（5））激激光光法法等等。。1/16/202314第十十四四页页，，共共二二十十七七页页。。化学学方方法法：（1））注注射射乙乙醇醇(yǐǐchúún)；（（2））注注射射高高渗渗盐盐水水；；（（3））注注射射去去甲甲肾肾上上腺腺素素生生理理盐盐水水；；（（4））喷喷洒洒凝凝血血或或缩缩血血管管药药（（如如凝凝血血酶酶、、去去甲甲肾肾上上腺腺素素、、孟孟氏氏液液等等））；；（（5））喷喷洒洒中中药药（（如如复复方方五五倍倍子子液液、、阿阿胶胶、、白白芨芨、、三三七七等等））；；（（6））局局部部保保护护剂剂（（如如硫硫糖糖铝铝混混悬悬剂剂））；；（（7））注注射射硬硬化化剂剂。。1/16/202315第十五页页，共二二十七页页。食管胃底底静脉曲曲张出血血(chūūxiě)：(1)硬硬化治治疗；（2）套套扎治疗疗；（3）注注射组织织胶。1/16/202316第十六六页，，共二二十七七页。。3.介介入(jièrù)治疗（1））选择择性动动脉内内药物物灌注注术；；（2））选择择性动动脉内内栓塞塞术；；（3））经颈颈静脉脉肝内内门体体分流流术（TIPSS））。4.外外科手手术治治疗1/16/202317第十七七页，，共二二十七七页。。七、预预后(yùùhòòu)与病死死率有有关的的危险险因素素(yīīnsùù)：年龄、、伴随随疾病病、凝凝血障障碍、、免疫疫抑制制、出出血严严重程程度（（血流流动力力学后后果及及输血血量））、住住院期期间活活动出出血或或再出出血、、内镜镜所见见（动动脉性性喷血血、EUB）等等。1/16/202318第十八页页，共二二十七页页。伴随疾病病与消化化道出血血病死率率的关系系(guāānxì)伴随疾病病病病死率（（%）肾病29.4急性肾功功能衰竭竭63.6肝病24.6黄疸42.4肺病22.6呼吸衰竭竭57.4心脏病12.5充血性心心衰28.41/16/202319第十九页页，共二二十七页页。附：少见见(shǎǎojiàn)的上消化化道出血血病因（一）、、西瓜(xīguā)胃（watermelonstomach;胃胃窦血管管扩张症症，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情况况年龄：50~90岁，70岁左右右居多。。临床表现现黑便、隐隐血便、、缺铁性性贫血。。内镜特点点位于胃窦窦，偶及及近端，，西瓜条条纹（虎虎纹），平平坦、略略隆，向向外辐射射，自发发出血。1/16/202320第二十页页，共二二十七页页。黏膜活检检小凹增生生，黏膜膜固有层层纤维肌肌性梭状细细胞增生生，黏膜膜及黏膜膜下毛细血管扩扩张，局局部血栓栓形成。。发病机制制不明，多多为特发发性，也也可合并并(hébìng)肝硬化、、PBC、硬皮皮病等。。近年发发现本病可可并发胃胃窦鳞腺腺癌。1/16/202321第二十一页，，共二十七页页。治疗H2RA及PPI无效。糖皮质激素有有效，但不推推荐(tuījiàn)。内镜下激光治治疗（40~60 W，固定脉冲0.5sec；1~3次，治愈率>90%）。。手术切除胃窦窦。1/16/202322第二十二页，，共二十七页页。（二）黏膜下下恒径小动脉脉（Dieulafoy血管畸形））发病机制胃黏膜下异常常(yìchááng)动脉扩张→胃胃黏膜表面受压→溃疡疡→动脉受侵侵→大出血部位好发于贲门下下6cm内，，尤小弯、后后壁、胃底区；1/16/202323第二十三页，，共二十七页页。临床特点出血速度快、、量大术前诊断选择性胃左左动脉造影影（出血时时）内镜检出率率<30%治疗选择性胃左左动脉插管管灌注(guànzhù)加压素手术1/16/202324第二十四页页，共二十十七页。（三）、门门静脉高压压异位曲张张静脉出血血机制内镜硬化剂剂注射疗法法、门奇断断流术后→门静脉压压力更高→→门静脉系系其它血管扩张、破破裂(pòliè)。诊断内镜检查门静脉造影影1/16/202325第二二十十五五页页，，共共二二十十七七页页。。（四四））、、异异位位胃胃黏黏膜膜和和异异位位胰胰腺腺可异异位位于于十十二二指指肠肠、、小小肠肠、、Meckel憩憩室室内内、、胃胃壁壁内内约20%并并发发慢慢性性(màànxììng)复发发性性少少量量出出血血往往往需需手手术术探探查查方方能能诊诊断断（五五））、、小小肠肠出出血血有时时误误为为上上消消化化道道出出血血1/16/2023