中国慢性胆囊炎胆囊结石社区诊疗

中国(zhōnɡɡuó)慢性胆囊炎、胆囊结石

（内科）

2018喀什第一页，共三十页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有(suǒyǒu)良性胆囊疾病的74.68%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%，慢性非结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的4.5%~13.0%。第二页，共三十页。第三页，共三十页。主要(zhǔyào)病因和发病机制慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制

胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制

胆囊动力学异常：胆汁淤积胆囊缺血：重症疾病(jíbìng)

其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素第四页，共三十页。诊断(zhěnduàn)与评估之临床表现腹痛：最常见，约84%，呈发作性胆绞痛。（胆源性）消化不良：常见表现，占56%。右上腹压痛：34%，大多无阳性体征。常见并发症：

慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆石性肠梗阻无症状胆囊结石：将来可出现(chūxiàn)症状第五页，共三十页。诊断(zhěnduàn)与评估之影像学诊断(zhěnduàn)

超声检查：

最常用、最有价值(jiàzhí)，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结石。Meta分析其敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变第六页，共三十页。诊断(zhěnduàn)与评估之影像学诊断(zhěnduàn)

CT：

1.敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。

2.良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化(gàihuà)。

3.有助于排除其他需要鉴别的疾病。

第七页，共三十页。诊断(zhěnduàn)与评估之影像学诊断(zhěnduàn)

MRI:1、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围(zhōuwéi)肝组织水肿、胆囊周围(zhōuwéi)脂肪堆积等方面均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。

2、磁共振胰胆管造影（MRCP）可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。

第八页，共三十页。诊断(zhěnduàn)与评估之影像学诊断(zhěnduàn)

肝胆(gāndǎn)管胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCK-HIDA）：

1、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为70%，低于35%即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。

2、国内缺乏相关研究结果。第九页，共三十页。诊断(zhěnduàn)与评估之诊断(zhěnduàn)要点反复(fǎnfù)发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。3.超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA评估为胆囊低喷射指数(喷射指数<35%)。4.需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。第十页，共三十页。红旗(hóngqíí)征急性化脓脓性胆管管炎：又又名急性性梗阻性性化脓性性胆管炎，，是指胆胆管急性性梗阻后后，胆管管内压急急剧升高高，并发发细菌感感染，由由此引起起的胆管管急性化化脓性炎炎症和全全身明显显的中毒毒症状，，临床上上以腹痛痛、发热热、黄疸疸为主要要表现，，在此基基础上出出现休克克、意识识障碍则则称为重重症急性性胆管炎炎本病起病病急、病病情重、、进展快快、死亡亡率高的的特点(tèdiǎn)，多继发发于胆石石症、胆胆道蛔虫虫症病因：梗梗阻及细细菌感染染第十一页页，共三三十页。。治疗(zhììliááo)总的治疗疗原则(yuáánzéé)：1、按是是否有有症状状及并并发症症进行行个体体化治治疗。。2、治疗疗目标标为控控制症症状，，预防防复发发，防防治并并发症症。。第十二二页，，共三三十页页。无症状状者的的治疗疗(zhìliááo)原则：饮食调调整，，有症症状时时可利利胆对对症治治疗，，继续续观察察等。。对某某些高高风险险患者者可采采取(cǎǎiqǔ)预防性性胆囊囊切除除。饮食调调整：：1、规律律、低低脂、、低热热量膳膳食。。2、定量量定时时地规规律饮饮食。。第十三三页，，共三三十页页。无症状状者的的治疗疗(zhìliááo)利胆治治疗：：1、胆石石症者者使用用熊去去氧胆胆酸有有助于于降低低胆源源性疼疼痛的的发生生风险险，避避免急急性胆胆囊炎炎的发发生，，改善善胆囊囊平滑滑肌收收缩性性和炎炎性浸浸润。。2、阿嗪嗪米特特可促促进胆胆汁(dǎǎnzhīī)合成和和分泌泌，同同时提提高胰胰酶的的活性性，促促进吸吸收碳碳水化化合物物、脂脂肪和和蛋白白质。。复方方阿嗪嗪米特特中的的胰酶酶、纤纤维素素酶具具有促促进消消化的的作用用，而而二甲甲硅油油可促促进胃胃内气气体排排出，，改善善腹胀胀不适适症状状。因因此，，复方方阿嗪嗪米特特在利利胆的的同时时还有有助于于改善善消化化不良良等症症状。。3、茴三三硫具具有促促胆汁汁分泌泌和轻轻度的的促胆胆道动动力作作用。。第十四四页，，共三三十页页。无症状状者的的治疗疗(zhìliááo)预防性性胆囊囊(dǎǎnnáng)切除：：1、易患患胆囊囊癌的的高危危人群群；2、器官官移植植后免免疫抑抑制的的患者者；3、体质质量迅迅速下下降的的患者者；4、瓷化化”胆胆囊导导致胆胆囊癌癌风险险增加加者。。第十五五页，，共三三十页页。有症状状(zhèngzhuàng)者的治治疗以控制制症状状、消消除炎炎性反反应为为主。。解痉止止痛：：1、硝酸酸甘油油酯0.6mg舌下含含服，，每3～4h1次，2、阿托托品0.5mg肌内注注射，，每4h1次，可可同时时用异异丙嗪嗪25mg肌内注注射；；3、哌替替啶50～100mg肌内注注射，，与解解痉剂剂合用用可增增强镇镇痛效效果（（因可可能促促使Oddi括约肌肌痉挛挛进而而增加加胆管管内压压力，，故一一般(yīībāān)禁用吗吗啡））。4、注意：这些药药物并并不改改变疾疾病转转归，，且可可能掩掩盖病病情，，因此此一旦旦无效效或疼疼痛复复发，，应及及时停停药。。第十六六页，，共三三十页页。有症状状(zhèngzhuàng)者的治治疗缓解胆胆源性性消化化不良良症状状：1、慢性性胆囊囊炎中中普遍遍存在在炎性性刺激激和胆胆囊壁壁慢性性纤维维化等等改变变，易易导致致患者者出现现消化化不良良症状状。对对有明明确胆胆囊结结石的的消化化不良良患者者，10%～33%的症状状可在在胆囊囊切除除术后后缓解解。2、由于于胆源源性消消化不不良还还具有有胆囊囊外消消化系系统功功能紊紊乱(wěnluàn)的发病机制制（可能与与胆道动力力学及Oddi括约肌张力力有关），，因此需要要在消化不不良出现的的早期，应应用复方阿阿嗪米特或或其他胰酶酶等有助于于改善胆源源性消化不不良症状的的药物，可可提高消化化道内胰酶酶的浓度，，增强消化化能力，改改善腹胀症症状和营养养水平。第十七页，，共三十页页。有症状(zhèngzhuàng)者的治疗抗感染治疗疗：1、根据胆汁汁培养结果果、患者感感染严重程程度、抗生生素耐药性性和抗菌谱谱，以及患患者的基础础疾病，特特别是对于于肝肾功能能有损害等等情况合理理应用(yìngyòng)抗生素具有有重要意义义。2、2010年度原卫生生部全国细细菌耐药监监测网报告告：胆汁中中G-菌对于第三三代、四代代头孢菌素素和氟喹诺诺酮药物的的耐药率高高达56.6%～94.1%。因此对于于慢性胆囊囊炎、胆囊囊结石伴急急性发作者者，应推荐荐使用哌拉西林／／他唑巴坦坦、头孢哌哌酮／舒巴巴坦治疗，同时时针对厌氧氧菌使用甲甲硝唑类也也具有较好好效果。3、慢性胆囊囊炎者可待待胆汁培养养及细菌药药敏试验结结果完善之之后再选择择使用抗生生素，避免免因盲目应应用致耐药药性。第十八页，，共三十页页。外科治疗(zhìliáo)的地位内科治疗是基础，如如出现以下下情况，考考虑外科治治疗：1、疼痛无缓缓解或反复复发作，影影响生活和和工作者。。2、胆囊壁逐逐渐增厚达达4mm及以上。3、胆囊结石石逐年增多多和增大，，合并胆囊囊功能(gōngnéng)减退或障碍碍。4、胆囊壁呈呈陶瓷样改改变。第十九页，，共三十页页。常见并发症症与处理(chǔlǐ)原则慢性胆囊炎炎急性发作作或出现并并发症，如如急性腹膜膜炎、急性性胆囊穿孔孔、重症急急性胰腺炎炎等急腹症症时，应及及时请外科科医师(yīshī)会诊。如暂时不适适合手术治治疗或有手手术禁忌证证时，可考考虑超声或或CT引导下胆囊囊穿刺引流流术或经内内镜逆行胰胰胆管造影影术（ERCP）第二十页，，共三十页页。常见并发症症与处理(chǔlǐ)原则急性胆囊炎炎伴急性腹腹膜炎：外科治疗原原则上采用用(cǎiyòng)胆囊切除术术，如果炎炎性反应较较早期或局局限，可考考虑采用(cǎiyòng)腹腔镜下胆胆囊切除术术。如果炎性反反应时间较较长，胆囊囊周围粘连连严重或已已出现胆囊囊穿孔，则则需剖腹行行胆囊切除除或胆囊造造瘘术。无结石性胆胆囊炎也常常因血运障障碍而出现现急性胆囊囊炎发作，，且常出现现胆囊壁坏坏疽，亦需需行手术切切除治疗。。第二十一页页，共三十十页。常见(chánɡjiàn)并发症与处处理原则胆源性胰腺腺炎：除常规禁食食、抑制胰胰酶分泌、、解痉镇痛痛和补液支支持治疗之之外，内科科还需要根根据血培养养和胆汁培培养十药物物敏感试验验结果，选选择适当的的抗菌药物物治疗，具具体可参见见中国急性性胰腺炎诊诊治指南。。对于急性胆胆源性胰腺腺炎伴胆总总管梗阻、、胆管炎的的患者，宜宜行ERCP、经皮穿刺刺肝胆(gāndǎn)管引流术或或手术治疗疗。第二十二页页，共三十十页。常见并发症症与处理(chǔlǐ)原则Mirizzi综合征：其形成(xíngchéng)的解剖因素素是胆囊管管与肝总管管伴行过长长或者胆囊囊管与肝总总管汇合位位置过低，，临近胆囊囊壶腹（Hartmann袋）的结石石引起肝总总管或胆总总管不同程程度梗阻，，反复的炎炎性反应发发作更导致致胆囊肝总总管瘘管，，胆囊管消消失，结石石部分或全全部堵塞肝肝总管。临床特点是是反复发作作的胆囊炎炎及胆管炎炎，明显的的梗阻性黄黄疸。影像像学检查可可见胆囊颈颈部的巨大大非活动性性结石，超超声表现为为胆囊萎缩缩、“三管管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊囊管过长或或胆囊管与与肝总管并并行。不提倡腹腔腔镜胆囊切切除，建议议开腹手术术。。第二十三页页，共三十十页。常见(chánɡjiàn)并发症与处处理原则结石(jiéshí)性肠梗阻：：占所有小肠肠梗阻的1%，是在胆囊囊损伤与肠肠道间形成成瘘管（以以胆一十二二指肠瘘最最为常见，，占68%），因结石石通过瘘管管进入肠道道所致，多多于狭窄的的回盲部造造成机械梗梗阻。轻者常表现现为不完全全性梗阻。。除非结石石明显钙化化，否则腹腹部X线检查难难以发现现，但CT可见胆囊囊内积气气、胆囊囊缩小、、梗阻部部位结石石。治疗以外外科干预预解除梗梗阻为主主。第二十四四页，共共三十页页。中药(zhōōngyào)、针灸治治疗传统中药药在胆囊囊炎治疗疗方面有有悠久的的历史，，可根据据患者临临床表现现选择(xuǎǎnzéé)利胆中药药。针灸治疗疗常用穴穴位有胆胆俞、胆胆囊、阳阳陵泉、、期门、、足三里里等。第二十五五页，共共三十页页。预后(yùhòu)一般预后后良好，，但一旦旦出现症症状，或或症状反反复发作作者，特特别是对对胆绞痛痛患者(huàànzhě)，需要积积极处理理，必要要时行外外科手术术。胆囊囊癌的发发生与慢慢性结石石性胆囊囊炎有关关，65%~90%的胆囊癌癌患者有有胆囊结结石，但但仅有1%~3%的胆囊结结石患者者发展为为胆囊癌癌。研究证实实胆囊上上皮化生生与微结结石的