中国型糖尿病防治指南三

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该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议(jiànyì)以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。第一页，共四十页。2017年版浙江大学医学(yīxué)附属第一医院李成江主任第二页，共四十页。2003年版2007年版2010年版2013年版本届(běnjiè)分委会于2016年9月启动新版指南修订我国指南(zhǐnán)的发展历程第三页，共四十页。2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改(xiūgǎi)血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2013年版初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合(fúhé)临床指南的要求2003和2007年版以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调(qiángdiào)早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版：中国指南，中国证据，中国实践尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异将国内新上市药物纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨第四页，共四十页。本次指南(zhǐnán)修订历程指南(zhǐnán)修订专家会独立的指南(zhǐnán)编写委员会由内分泌、心血管、精神心理、中医、

文献管理等多个领域专家组成从2016年9月至今，经过五次专家会讨论第五页，共四十页。纳入最新的中国人群研究证据按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别

糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构(jīgòu)保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生2017版指南(zhǐnán)重要变更第六页，共四十页。妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述(biǎoshù)更准确糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章2017版指南重要(zhòngyào)变更第七页，共四十页。糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊(tèshū)情况糖尿病与中医药指南(zhǐnán)修改要点第八页，共四十页。糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗(zhìliáo)糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改(xiūgǎi)要点第九页，共四十页。中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病流行病学新诊断糖尿病患病率：6.9%男性(nánxìng)：7.7%女性：6.1%中国(zhōnɡɡuó)成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%第十页，共四十页。中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病流流行病学与2010年相比，2013年糖尿病患患病知晓率率、治疗率率和治疗控控制率均有有一定程度度(chéngdù)的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.第十一页，，共四十页页。糖尿病流行行病学糖尿病药物物及手术治治疗(zhìliáo)糖尿病慢性性并发症糖尿病的特特殊情况糖尿病与中中医药指南修改(xiūgǎi)要点第十二页，，共四十页页。2型糖尿病综综合(zōnghé)控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥1502013年版2017年版第十三页，，共四十页页。2型糖尿病高高血糖治疗疗(zhìliáo)路径第十四页，，共四十页页。口服(kǒufú)降糖药分类类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂减少体内GLP-1的分解α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类促进胰岛素分泌双胍类减少肝脏葡萄糖的输出抑制尿液中葡萄糖的重吸收第十五页，，共四十页页。SGLT2抑制剂作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险其他作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折第十六页，，共四十页页。胰岛素常规规治疗(zhìliáo)路径2017年版2013年版第十七页，，共四十页页。胰岛素起始始(qǐshǐ)剂量基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案第十八页，，共四十页页。胰岛素短期期强化治疗疗(zhìliáo)路径2017年版2013年版第十九页，，共四十页页。2型糖尿病的的代谢(dàixiè)手术适应证证BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病可选适应证BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选慎选适应证BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项暂不推荐BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，，并有向心心性肥胖(féipàng)，且至少有高甘油三酯酯、低HDL-C水平、高血血压中的两项2017年版2013年版第二十页，，共四十页页。代谢(dàixiè)手术的管理理内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估在二级及二级以上的综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师代谢手术治疗限制总热量，保证蛋白质的摄入，

每天至少60～120g补足水分，补充维生素、微量营养素坚持运动术后管理术后随访终身随访第二十一页页，共四十十页。糖尿病流行行病学糖尿病药物物及手术(shǒushù)治疗糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症糖尿尿病病的的特特殊殊情情况况糖尿尿病病与与中中医医药药指南南修修改改(xiūūgǎǎi)要点点第二二十十二二页页，，共共四四十十页页。。2型糖糖尿尿病病心心脑脑血血管管疾疾病病防防治治：调调脂脂治治疗疗(zhììliááo)推荐荐降降低低LDL-C作为为首首要要目目标标，，非-HDL-C作为为次次要要目目标标(A)起始始宜宜应应用用低、、中中等等强强度度他汀汀，，根根据据个个体体调调脂脂疗疗效效和和耐耐受受情情况况，，适适当当调调整整剂剂量量，，若若胆胆固固醇醇水水平平(shuǐǐpííng)不能能达达标标，，与与其其他他调调脂脂药药物物联联合合使使用用(B)如果果LDL-C基线线值值较较高高，，现现有有调调脂脂药药物物标标准准治治疗疗3个月月后后，，难难以以使使LDL-C降至至所所需需目目标标值值，，则则可可考考虑虑将LDL-C至少少降降低低50%作为为替替代代目目标标(B)部分分极极高高危危患患者者LDL-C基线线值值已已在在基基本本目目标标值值以以内内，，这这时时可可将将其其LDL-C从基基线线值值降降低低30%左右右(A)第二二十十三三页页，，共共四四十十页页。。明确确(mííngquèè)糖尿尿病病合合并并血血脂脂异异常常的的危危险险分分层层2型糖糖尿尿病病心心脑脑血血管管疾疾病病防防治治：调调脂脂治治疗疗(zhììliááo)危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者中危无ASCVD病史及相关危险因素，年龄<40岁或糖尿病史小于10年第二二十十四四页页，，共共四四十十页页。。危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖糖尿尿病病心心脑脑血血管管疾疾病病防防治治：调调脂脂治治疗疗(zhììliááo)依据据(yīījùù)动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心血血管管疾疾病病(ASCVD)危险险高高低低，，推推荐荐将将LDL-C或非非HDL-C降至至目目标标值值第二二十十五五页页，，共共四四十十页页。。2型糖糖尿尿病病心心脑脑血血管管疾疾病病防防治治：降降压压(jiàànɡɡyāā)治疗疗目标标<130/80mmHg(A)老年年或或伴伴严严重重冠冠心心病病的的糖糖尿尿病病患患者者，，可可采采取取相相对对宽宽松松的的降降压压目目标标值值(A)>120/80mmHg启动动生生活活方方式式干干预预(B)≥140/90mmHg者可可考考虑虑开开始始药药物物降降压压治治疗疗(zhììliááo)。≥160/100mmHg或者者高高于于目目标标值值20/10mmHg应立立即即启动动药物物治治疗疗，，并并可可以以采采取取联联合合治治疗疗(A)推荐荐以以ACEI或ARB为基基础础的的联联合合降降压压治治疗疗方方案案，，钙拮拮抗抗剂剂、小小剂剂量量利尿尿剂剂、、选择择性性β受受体体阻阻滞滞剂剂(A)目标标<140/80mmHg部分分年年轻轻没没有有并并发发症症的的可可将将收收缩缩压压<130mmHg>120/80mmHg启动动生生活活方方式式(fāāngshìì)干预预≥140/90mmHg考虑虑启启动动药药物物治治疗疗≥160mmHg必须启启动药药物治治疗首选ACEI或ARB，通常常需要要多种种药物物联合合治疗疗，推推荐以以ACEI或ARB为基础础的联联合治治疗方方案2017年版2013年版第二十十六页页，共共四十十页。。2型糖尿尿病心心脑血血管疾疾病防防治：抗血血小板板治疗疗(zhìliááo)风险评评估方方法如如ACC/AHA的10年动脉脉粥样样硬化化性心心血管管疾病病(jííbììng)ASCVD的风险险评估估工具具在评评估糖糖尿病病人阿阿司匹匹林一一级预预防的的潜在在获益益帮助助有限限，目目前暂暂不推推荐阿司司匹匹林林作作为为2型糖糖尿尿病病心心血血管管疾疾病病的的一一级级预预防防措措施施，，高高危危风风险险者者的的年年龄龄范范围围由由2013年版版本本的的>50岁的的男男性性(náánxììng)或>60岁的的女女性性修改改为为≥≥50岁的的男男性性和和女女性性第二二十十七七页页，，共共四四十十页页。。糖尿病慢慢性(mànxììng)并发症：：CKD删除以白白蛋白排排泄率（（ACR）为主要要评估指指标的肾肾损害(sǔnhài)分期修改(xiūūgǎi)肾脏损伤伤定义，白蛋白尿尿（UACR≥30mg/g)，或病理、、尿液、、血液或或影像学学检查异异常CKD分期肾脏损害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常≥902期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60~893a期（G3a）eGFR轻中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）肾衰竭＜15或透析根据肾脏脏损伤和和eGFR评估CKD严重程度度第二十八八页，共共四十页页。对伴高血血压且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病病患者，，首选ACEI或ARB类药物治治疗（A）对伴高血血压且UACR30~300mg/g的糖尿病病患者，，推荐首首选ACEI或者ARB类药物治治疗（B）推荐糖尿尿病肾病病患者每每日蛋白白摄入量量约0.8g/kg，开始透析者蛋蛋白摄入入量适当当(shììdàng)增加（B）控制高血血压:降压(jiàànɡyā)药物首选选ACEI或ARB，血压控控制不佳佳者可加加用其他他降压药药物控制蛋白白尿:微量白蛋蛋白尿期期，首选选ACEI或ARB低蛋白饮饮食:肾功能正正常者，，每日蛋蛋白摄入入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢慢性(mànxììng)并发症：：CKD2017年版2013年版第二十九九页，共共四十页页。糖尿病慢慢性(mànxììng)并发症：：视网膜膜病变强调2型糖尿病病患者(huàànzhě)应在诊断断后进行行首次眼底底筛查新增皮质激素素局部应应用也可用于于威胁视视力(shììlì)的糖尿病病视网膜膜病变和和黄斑水水肿关于糖尿病性性黄斑水水肿，进一步步指出在增殖性糖糖尿病视视网膜病病变患者中，抗血管内内皮生长长因子（（VEGF）治疗结果果并不理理想第三十页页，共四四十页。。糖尿病流流行病学学糖尿病药药物及手手术治疗疗(zhììliááo)糖尿病慢慢性并发发症糖尿病的的特殊情情况糖尿病与与中医药药指南修改改(xiūūgǎi)要点第三十一一页，共共四十页页。糖尿病的的特殊情情况(qíngkuàng)——妊娠妊娠期糖糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期期间(qīījiān)的糖尿尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病病合并并妊娠娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期期糖尿尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期期显性糖尿病病(OvertDiabetesMellitus,ODM)也称妊妊娠期期间(qīījiān)的糖尿尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病病合并并妊娠娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖糖尿病病与糖糖尿病病合并并妊娠娠妊娠合合并高高血糖糖状态态2017年版2013年版第三十十二页页，共共四十十页。。老年糖糖尿病病患者者血糖糖、血血压(xuèyā)、血脂脂治疗疗建议议患者临床特点/健康状况评估合理的HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能）较长的预期寿命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康状况较差（需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）有限预期寿命，治疗获益不确定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）2017年新增增加(zēēngjiā)了以下下内容容：第三十十三页页，共共四十十页。。糖尿病病与OSAHS诊断(zhěnduàn)在每晚晚至少少7h的睡眠眠中，，呼吸吸暂停停反复复发作作在30次以上上，或或者睡睡眠呼呼吸暂暂停低低通气气(tōōngqì)指数（（AHI）≥5，并且且当呼呼吸暂暂停或或低通通气事事件发发生时时同时时出现现矛盾盾的胸胸腹呼呼吸运运动口鼻气气流中中止超超过10s以上定定义为为呼吸吸暂停停平均每每小时时呼吸吸暂停停及低低通气气的次次数之之和为为AHI气流降降低超超过正正常气气流强强度的的50%以上伴伴动脉脉氧饱饱和度度（SaO2）下降降4%以上定定义为为低通通气气流降降低≥≥正常常气流流强度度的50%伴SaO2下降≥≥3%定义(dììngyìì)为低通通气气流降低≥≥正常常气流流强度度的30%伴动脉脉氧饱饱和度度(SaO2)下降≥≥4%第三十十四页页，共共四十十页。。糖尿病病流行行病学学糖尿病病药物物及手手术治治疗糖尿病病慢性性并发发症糖尿病病的特特殊(tèèshū)情况糖尿病病与中中医药药指南(zhǐnán)修改要要点第三十十五页页，共共四十十页。。糖尿病病与中中医药药中医药药治疗疗DM已经有有两千千年的的历史史，通通过大大量的的循证证证据据证实实，中中医药药在DM的三级级预