三棱镜在眼科的应用三

三棱镜在眼科(yǎnkē)的应用

山东大学(shāndōnɡdàxué)齐鲁医院张林娜

第一页，共五十六页。

三棱镜在斜视中应用广泛，除了具有诊断作用确定斜视角外，也具有治疗作用，如术前和术后做为手术辅助(fǔzhù)疗法和手术定量指标。

第二页，共五十六页。一、三棱镜的原理(yuánlǐ)三棱镜为楔形，有彼此不平行(píngxíng)的两个面，两面相交处为尖，对侧厚部为底。由于光具有粒子和波的特性，光线通过三棱镜时向底部屈折。当光穿过三棱镜时，光在底部走行距离比在尖部的长，而光作为粒子穿过三棱镜比穿过空气要慢，所以穿过底部的光比穿过尖部的光所用时间长，因而使光线通过三棱镜时向底部屈折。第三页，共五十六页。

底尖

光通过(tōngguò)三棱镜向底部屈折第四页，共五十六页。三棱镜屈折光线的强度用三棱镜屈光度表示。一个(yīɡè)三棱镜屈光度（prismdiopter）是行经一米的光线移位1厘米，约为二分之一度，简写标记为。三棱镜可由玻璃和塑料制成。第五页，共五十六页。同理，当一眼前放置三棱镜时,它将使物像移动(yídòng)并离开黄斑,视网膜的物像向三棱镜底部移动(yídòng)，被感知的物像向尖部移动(yídòng)。第六页，共五十六页。

三棱镜对物像(wùxiànɡ)的屈折第七页，共五十六页。二、三棱镜的诊断作用

1、三棱镜中和斜视，测量偏斜角。

三棱镜改变(gǎibiàn)了外界物体的方向，使所成的视网膜的物像落在黄斑部。三棱镜中和斜视的规则是三棱镜的尖和偏斜方向一致，底与偏斜方向相反。第八页，共五十六页。（1）Krimsky试验改良的Hirschberg（角膜(jiǎomó)映光法）试验。将三棱镜置于一眼前中和斜视，三棱镜的底部与斜视的方向相反。让患者注视手电筒旁的调节目标，用手电筒照射两眼，观察角膜(jiǎomó)映光，增加或减少三棱镜至两侧角膜(jiǎomó)映光位于瞳孔的中央。三棱镜可放在任一眼前，但当测量第一斜视角和第二斜视角时，三棱镜不能任意放置。第九页，共五十六页。第十页，共五十六页。当一一眼眼注注视视力力差差、、盲盲或或重重度度弱弱视视，，三三棱棱镜镜放放置置在在注注视视眼眼前前测测量量斜斜视视角角，，也也称称作作改良良的的Krimsky试验验。。在在临临床床工工作作中中，，需需作作Krimsky试验验的的患患者者许许多多为为不不合合作作的的儿儿童童，，让让他他们们注注视视调调节节目目标标常常有有困困难难，，可可让让这这些些(zhèèxiēē)患儿儿注注视视手手电电筒筒的的灯灯光光。。第十十一一页页，，共共五五十十六六页页。。第十十二二页页，，共共五五十十六六页页。。（2））三三棱棱镜镜与与遮遮盖盖试试验验(shììyààn)三棱棱镜镜与与遮遮盖盖试试验验一一起起应应用用可可以以准准确确测测量量斜斜视视角角，，用用于于手手术术前前斜斜视视定定量量和和手手术术结结果果观观察察。。①三棱镜镜-交交替遮遮盖试试验是是将三三棱镜镜放在在一眼眼前，，用交交替遮遮盖试试验观观察眼眼球移移动，，增加加或减减少三三棱镜镜至眼眼球无无移动动。注注意此此方法法测量量斜视视角为为显斜斜和隐隐斜之之和。。第十三三页，，共五五十六六页。。Prismalternatecovertest第十四四页，，共五五十六六页。。②同时三三棱镜镜-遮遮盖试试验不不破坏坏融合合，测测量斜斜视角角为显显斜。。用遮遮挡板板遮盖盖注视视眼的的同时时，非非注视视眼前前(yǎǎnqiáán)放置三三棱镜镜（底底与斜斜视的的方向向相反反），，中和和显斜斜，至至非注注视眼眼无移移动。。同时时三棱棱镜-遮盖盖试验验可用用于单单眼注注视综综合征征患者者和小小角度度斜视视的患患者。第十五五页，，共五五十六六页。。第十六六页，，共五五十六六页。。（3）三三棱镜镜放置置的位位置用三棱棱镜测测量斜斜视时时，三三棱镜镜使物物象移移位，，使任任一眼眼注视视视标标时不不出现现运动动。三三棱镜镜产生生的偏偏斜或或者说说中和和的偏偏斜依依赖于于放在在眼前前的三三棱镜镜的位位置。。①Prentice位（PrenticePosition）：偏斜斜眼的的视轴轴于三三棱镜镜的后后表面面(biǎomiàn)垂直。。这是是用玻玻璃三三棱镜镜的恰恰当位位置。。第十七七页，，共五五十六六页。。②最小偏偏斜(piānxiéé)位（MinimumDeviationPosition）：在三三棱镜镜内的的视轴轴与三三棱镜镜尖角角的平平分线线垂直直。塑塑料三三棱镜镜在此此位标标定。。③额平平面位位（FrontalPlanePosition）：三棱棱镜的的后表表面位位于患患者的的额平平面。。这是是持三三棱镜镜的最最常用用位置置。Fresnel压贴三三棱镜镜标定定于Prentice位位。第十八八页，，共五五十六六页。。第十九九页，，共五五十六六页。。（4））应用用三棱棱镜注注意事事项①塑料制制作的的块状状三棱棱镜及及水平平(shuǐǐpííng)和垂直直的条条状三三棱镜镜组，，标定定于最最小偏偏斜位位，用用于额额平面面时误误差很很小，，临床床应用用时应应放在在额平平面。。②同一方方向的的三棱棱镜不不能叠叠加在在一起起应用用，他他们叠叠加在在一起起不是是线性性关系系，产产生的的作用用比预预期的的大。。如两两个30Δ三棱镜镜叠加加在一一起产产生的的作用用不是是60Δ三棱镜镜，而而是94Δ三棱镜镜。第二十十页，，共五五十六六页。。③垂直和和水平平方向向的三三棱镜镜可叠叠加在在一起起用，，无相相加误误差出出现，，因而而容易易测量量水平平位联联合垂垂直位位的斜斜视。。④当测量量较大大的偏偏斜(piānxiéé)时，三三棱镜镜分放放在两两眼前前。分分放在在两眼眼前的的三棱棱镜产产生误误差，，但比比叠加加三棱棱镜产产生的的误差差要小小的多多。如如每眼眼前放放30Δ三棱镜镜，将将产生生64Δ三棱镜效果果，但叠加加两个30Δ三棱镜，将将产生94Δ三棱镜效果果。第二十一页页，共五十十六页。⑤测量头部倾倾斜的斜视视角时，三三棱镜底部部应和眶外外侧壁或眶眶底平行。。⑥测量双眼向向侧方注视视、垂直(chuíízhí)向上、向下下注视及看看近的斜视视角三棱镜镜应于三棱棱镜前的视视轴垂直(chuíízhí)。第二十二页页，共五十十六页。（5）矫正正眼镜对测测量斜视角角的影响矫正眼镜有有周边三棱棱镜效应，，因而(yīnéér)测量斜视角角时可产生生误差。不不管是内斜斜、外斜、、还是上斜斜，远视镜镜降低了测测量的斜视视角，近视视镜增加了了测量的斜斜视角。看看远的斜视视角约改变变2.5D%(D为为矫正眼镜镜屈光度)如双眼戴戴+10.D远视镜镜患者，测测量的斜视视角为内斜斜40Δ，实际内斜斜50Δ。第二十三页页，共五十十六页。2、三棱镜镜诱发眼斜斜诊断弱视视(ruòshì)80年代首首先有Wright报道，用10~15Δ三棱镜诱发发眼斜检查查确定看近近和看远的的注视类型型，来诊断断弱视并确确定弱视的的程度。主主要应用用于不能获获得视力的的学龄前儿儿童。此方方法可靠、、简单、易易行。注视视目标为视视力表中”E”字、儿童玩玩具等。检检查时让患患儿双眼注注视视标，，一眼前如如右眼前放放置基底向向下的15Δ三棱镜，使使双眼产生生垂直分离离。第二十四页页，共五十十六页。如果右眼出出现向上运运动以重新新注视，说说明右眼正正在注视，，为持续注注视。如果果右眼前放放置三棱镜镜后，双眼眼均无向上上运动，这这时未放置置三棱镜的的左眼正在在注视(左左眼为注视视眼)。遮遮盖(zhēgài)左眼强迫眼眼前放置三三棱镜的右右眼注视，，去掉左眼眼的遮盖(zhēgài)，观察右眼眼注视类型型的改变。。第二十五页页，共五十十六页。第二十六页页，共五十十六页。第二十七页页，共五十十六页。第二十八页页，共五十十六页。第二十九页页，共五十十六页。第三十页，，共五十六六页。第三十一页页，共五十十六页。如果右眼持持续注视5秒以上或或者眨眼后后仍能注视视目标(holdthroughblink)，右眼为持持续注视。。如果右眼眼注视不能能持续到眨眨眼或持续续2秒以下下(yǐxià)为非持续性性注视。三棱镜放在在另一眼前前重复同样样步骤。如如果双眼对对这一试验验的反应相相同，双眼眼的视力相相等。具体体操作简化化为如下流流程图：第三十二页页，共五十十六页。眼球自动向上移动以重新固视为持续固视

眼球不能自动向上移动遮盖无三棱镜的眼球，强迫有三棱镜眼球注视，去掉遮盖后，观察有三棱镜的眼球注视

眨眼后眼球仍能持续注视或眼球注视持续5秒以上为持续固视眨眼后眼球不再能注视或眼球注视持续2秒以下为非持续固视一眼前放置置基底(jīdǐ)向下15Δ三棱镜第三十三页页，共五十十六页。如果(rúguǒ)双眼注视分分别为持续续固视，说说明患者双双眼视力相相等，可能能有双眼单单视，部分分屈光不正正性弱视视视力虽低于于正常，但但可以相等等，不排除除出现双眼眼持续注视视的可能。。第三十四页页，共五十十六页。非持续性固固视又可分分为：（1）注视能持续续到眨眼但但眨眼后不不再能注视视（holdtoblink，notthroughblink），患者有轻轻度弱视；；（2）注视能持续续很短的时时间2秒左左右，患者者有明显的的弱视。（3）如果(rúguǒ)注视根本不不能持续，，即去掉无无三棱镜的的眼球遮盖盖，有三棱棱镜眼立即即失去注视视，此眼有有重度弱视视。第三十五页页，共五十十六页。3基底向向外4试验此试验为为一眼前前放置一一基底向向外4，主要用用于检查查单眼注注视综合合征非主主导眼黄黄斑区的的小中心心抑制盲盲点。在在正常人人，基底底向外4诱发融合合性辐辏辏。这一一三棱镜镜诱发的的辐辏包包括(bāokuòò)两种运动动：（1）双眼朝着着三棱镜镜的尖部部运动；；第三十六六页，共共五十六六页。（2）未放置三三棱镜的的眼发生生朝着鼻鼻部的融融合性辐辐辏。检检查者应应仔细观观察第二二个辐辏辏运动(yùndòng)，因它是是融合的的指征。。无运动动(yùndòng)性融合和和局部视视网膜大大抑制区区患者，，当三棱棱镜放在在非主导导眼前，，双眼均均不出现现运动(yùndòng)，当三棱棱镜放在在注视眼眼前，出出现双眼眼朝着三三棱镜尖尖部运动动(yùndòng)，而无第第二个运运动(yùndòng)---融融合性辐辐辏出现现。第三十七七页，共共五十六六页。单眼注视视综合症症的患者者(huàànzhě)存在小的的中心暗暗点，当当三棱镜镜放在非非主导眼眼前，双双眼可不不出现运运动，当当三棱镜镜放在注注视眼前前，出现现双眼朝朝着三棱棱镜尖部部运动，，部分有有融合性性辐辏出出现。部部分单眼眼注视综综合症的的患者(huàànzhě)有周边融融合，当当三棱镜镜放在非非主导眼眼前，双双眼可出出现运动动，另外外部分正正常人出出现不典典型的融融合反应应，所以以这一试试验不完完全准确确。第三十八八页，共共五十六六页。Normalresponse第三十九九页，共共五十六六页。Abnormalresponse第四十页页，共五五十六页页。4测量量融合范范围让患者注注视视标标，首先先是基底底向外不不断(bùduàn)增加三棱棱镜，直直到患者者出现复复视，然然后是基基底向内内增加三三棱镜，，直到患患者再次次出现复复视，这这一范围围为融合合范围。第四十一一页，共共五十六六页。5三棱棱镜适应应试验（PrismAdaptationTest）斜视手术术前作三三棱镜适适应试验验，以提提高手术术成功率率的文献献最早出出现于70年代代初。1971年在第一一届国际际斜视学学会会议议上，Aust和Welge-Lusser报告了88例内斜视视患者手手术前戴戴三棱镜镜的结果果。当戴戴三棱镜镜后，84%的病人偏偏斜角发发生了改改变，偏偏斜角增增加有63人，降低低(jiààngdī)的有11人，并建建议根据据三棱镜镜代偿角角度进行行手术。。随访一一年，发发现按三三棱镜适适应的斜斜视度或或增大的的斜视度度手术过过矫的发发生率并并不比按按原始斜斜视度手手术大。。第四十二二页，共共五十六六页。在同一会会议上Berard也总结了了三棱镜镜应用的的结果。。他认为为手术前前3-4个月用三三棱镜维维持眼位位正常将将改善手手术结果果。他和和他的同同事在后后来发表表的文章章中建议议用三棱棱镜确定定儿童的的视网膜膜对应，，认为如如果病人人用三棱棱镜矫正正到稍微微过矫后后，没有有出现融融合，则则提示异异常视网网膜对应应（anomalousretinalcorrespondence,ARC）；如果儿儿童出现现过度辐辐辏，或或用三棱棱镜没有有融合，，那么(nàme)这种儿童童“具有有深度异异常视网网膜对应应，无功功能治愈愈的可能能。第四十三三页，共共五十六六页。Pigassou-Albouy和Fleming等认为立立体视仪仪和三棱棱镜一起起应用以以产生15△过矫，破破坏了异异常视网网膜对应应。如果果患者戴戴三棱镜镜后出现现(chūūxiààn)更多的内内斜，将将给患者者配戴更更大的三三棱镜。。根据三三棱镜治治疗所戴戴的三棱棱镜行手手术，使使眼位偏偏斜轻度度过矫，，这一方方法将使使更多患患者得到到功能性性治愈。。第四十四四页，共共五十六六页。Jampolsky倡导术前前应用三三棱镜，，并描述述了三棱棱镜适应应试验。。三棱镜镜适应试试验是内内斜手术术前，用用Fresnel压贴式三三棱镜矫矫正(jiǎǎozhèng)眼位和知知觉功能能（Worth四点灯试试验），，一周后后重新测测定戴矫矫正三棱棱镜的眼眼位和知知觉功能能。三棱棱镜应平平分在两两眼前，，使他们们对视力力的影响响相等，，并促进进融合的的产生。。第四十五五页，共共五十六六页。戴三棱镜镜矫正后后，最终终斜视角角在0~8△间(戴三三棱镜>60△除外)且且有知觉觉功能为为三棱镜镜适应反反应阳性性。否则则(fǒuzé)为三棱镜镜反应阴阴性。阳阳性者按按三棱镜镜适应的的三棱镜镜度做手手术，阴阴性者按按原始斜斜视度手手术。第四十六六页，共共五十六六页。例如(lìrú)看远看近30△内斜的患者每每眼配戴15△Fresnel压贴式三棱镜镜，一周后复复查有3△内斜，Worth四点灯检查显显示周边融合合，此患者为为三棱镜适应应反应阳性，，按30△进行手术不会会过矫。三棱棱镜适应试验验一般5-7天复查一次。。1999年Altman报道94%三棱镜适应试试验患者戴三三棱镜24小时，结果稳稳定。第四十七页，，共五十六页页。做三棱镜适应应试验的指征征:(1)恶化的调节性性内斜视，其其斜视度开始始时可以用眼眼镜等方法控控制,后来斜斜视度加重，，不能用眼镜镜等方法控制制。(2)部分调节性内内斜视,其其斜视度眼镜镜不能完全矫矫正。（3）非调节性获得得性内斜视。。最近有人报道道(bàodàào)垂直斜视术前前用三棱镜适适应试验取得得好效果。第四十八页，，共五十六页页。6确定视网网膜对应用三棱镜中和和斜视角可确确认异常视网网膜对应。如如果偏斜角中中和后，患者者有复视，提提示有异常视视网膜对应，，也可在一眼眼前（通常为为注视眼前））加戴红色滤滤光片以决定定物象的位置置。戴或不戴戴红色滤光片片用三棱镜中中和斜视是手手术前重要的的检查，它可可使术者和患患者了解手术术后感知(gǎnzhī)情况，即是是否出现复复视。第四十九页页，共五十十六页。这一检查对对视功能成成熟的成年年人更为重重要。应告告诉这些患患者手术后后会立即出出现复视，，术后复视视与三棱镜镜中和斜视视出现的复复视基本一一致。多数数(duōshù)情况下，异异常视网膜膜对应的复复视较正常常视网膜对对应的复视视易耐受，，且持续时时间短，一一般几天到到几个月。。第五十页，，共五十六六页。三、三棱镜镜的治疗作作用1、小角度度(jiǎodù)共同性水平平和垂直斜斜视<10Δ三棱镜小角角度共同性性水平和垂垂直斜视手手术时有过过矫的危险险，配戴三三棱镜可取取得好效果果。第五十一页页，共五十十六页。2、斜视术后后欠矫或过过矫除非内斜视视术后有明明显过矫，，需再次早早期手术，，一般内斜斜术后过矫矫需观察等等待。最初初的治疗是是降低远视视患者的远远视度数，，基底朝内内的三棱镜镜可使眼球球保持正位位或轻度内内斜，预防防抑制产生生。多数外外斜术后欠欠矫的患者者，需再次次手术，配配戴至少(zhììshǎǎo)比残残留留的的外外斜斜视视大大10Δ的基基底底向向内内的的三三棱棱镜镜，，模模拟拟内内斜斜视视，，产产生生复复视视。。患患者者为为了了减减轻轻复复视视，，双双眼眼试试图图辐辐辏辏，，这这种种辐辐辏辏运运动动的的适适应应可可减减低低外外斜斜视视，，所所带带的的三三棱棱镜镜每每6月月减减低低一一次次，，个个别别患患者者外外斜斜消消失失。。第五五十十二二页页，，共共五五十十六六页页。。3、三三棱棱镜镜可可降降低低因因融融合合范范围围小小及及隐隐斜斜视视引引起起的的视视疲疲劳劳，，但但对对三三棱棱镜镜依依赖赖增增加加，，患患者者常常要要求求增增加加三三棱棱镜镜度度数数，，应应用用时时要要小小心心。。基底底朝朝内内的的三三棱棱镜镜能能减减低低外外隐隐斜斜患患者者的的视视疲疲劳劳，，这这些些患患者者对对正正位位视视训训练练常常无无效效，，且且无无手手术术(shǒǒushùù)指征征。。上上隐隐斜斜的的患患者者