内科学教学课件：中毒

急性中毒

我们了解什么？

我们该做什么？

中毒

一个久远而未尽的话题问题什么是中毒？中毒发生的机理是什么？中毒相关性疾病的诊断原则？急性中毒的救治策略有哪些？面临急性中毒的病人我们做什么？经典的致死性毒物-鹤顶红鹤顶红即砒霜（三氧化二砷），毒性很强，进入人体后能破坏细胞呼吸酶，使组织细胞不能氧化供能而死亡；强烈刺激胃肠粘膜，使粘膜溃烂、出血；亦可直接损伤血管，发生出血；急性肝损伤；中枢神经麻痹，继而呼吸麻痹，很快昏迷，严重者因呼吸和循环衰竭15-30min内迅速死亡

最慢者4-5h死亡三氧化二砷中毒量为0.005-0.05g,致死量为0.1-0.2g阿拉法特巴勒斯坦民族权力前领导人阿拉法特于

2004年在巴黎去世因被疑为钋中毒，于2012、11、27开棺验尸中毒事件2013、1、29黑龙江东宁县永盛煤矿3名矿工入井维护发生CO中毒，矿长及井上人员盲目入井营救，造成12人死亡。2013、2、6哈医大5名在京实习学生因燃气热水器故障煤气中毒身亡2016、1、20以来寒流侵袭多地，CO中毒高发同室操戈2013年4月1日，复旦大学医学研究林森浩生在宿舍饮水机内放置毒药导致同室同学黄洋中毒经查明致毒物为“N-二甲基亚硝胺”4、16黄洋经抢救无效死亡中毒身亡2014年2月18日上海市二中院依法公开一审宣判，林森浩被判死刑，剥夺政治权利终身2015年12月11日执行死刑夺命快递—一死九中毒2013年11月26日，刘兴亮从武汉网店为女儿买下一双黑色鞋子。11月29日中午，他收到圆通快递网购的皮鞋，打开黑色塑料袋，闻到刺鼻异味，鞋盒上布满黑色油渍，他用包装纸擦拭鞋盒，随后，夫妻先后出现症状，刘兴亮入院治疗，转入重症监护室后10分钟，离世。经查，物流公司因违规快递的熊兴化工厂塑料桶装有毒化学品“氟乙酸甲酯”破损泄漏，发现污染问题邮件4件，导致9人中毒，1人死亡送到家里的快递包裹，将死亡的厄运快递到刘兴亮的手上倒大霉的“邪件”窒息性气体2014、3、22昆明市四名工人疏通下水道发生昏迷，其中一人喊救命，一名小货车司机闻听下去救出一人，返还再次救人时中毒四人死亡，仅被救出的一人经抢救康复死因为硫化氢中毒2014、10、6BTV生活频道进食苦瓠子中毒事例苦瓠子含有碱糖甙的植物毒素，加热炒熟后其毒性也不易被破坏，少量误食即可引起中毒苦瓠子的中毒症状：在进食后1-2个小时便可出现，轻者表现为口干、头昏、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等症状，重者则会出现腹痛、腹泻、脱水和血便等症状，甚至危及生命草乌中毒云南当地流传草乌具有滋补功效，2015年09月8日大理州宾川县金牛镇一村民请27名亲朋到家中吃草乌炖猪脚，参加就餐的27名亲属先后出现中毒症状，6人抢救无效死亡草乌当地市场价为100-500元/斤，一般用来加工炖肉或者经过炮制后食用草乌需长时间烹煮20小时以上，中毒事件所食草乌蒸煮时间短导致中毒草乌属于乌头的一种，乌头类植物都含有乌头碱，其毒性强烈，以独根、野生、年限长毒性最强，人中毒量3~4mg，可表现口唇和四肢麻痹、恶心、呕吐、心悸、心律失常，甚至心跳骤停等中毒症状，

重度中毒死亡率较高者可致命杨白劳与卤水卤水又叫盐卤，主要成分氯化镁,及

氯化钠、氯化钾等。是蛋白质凝固剂，

豆腐制作中的添加剂

盐卤对皮肤、粘膜有很强的刺激作用，对中枢神经系统有抑制作用，可中毒致死。误服后对口腔、食道、胃粘膜产生强烈腐蚀作用，导致恶心呕吐、口干、胃痛、烧灼感，腹胀、腹泻，头晕，头痛，出皮疹等。严重者呼吸停止，出现休克死亡，是农村中毒的常见毒物

发生中毒，迅速饮用蛋清，豆浆，牛奶等中和毒物，阻止毒物吸收，并尽快行进一步治疗2016年5月26日上午，首位登上哈佛毕业典礼演讲台的中国大陆学生生物学博士—何江演讲——哈佛学霸的情怀讲述了15年前发生在他身上的蜘蛛中毒的故事中国的小山村，缺医少药，蜘蛛中毒后，母亲用棉花包裹伤处点燃，高温使蜘蛛毒的蛋白质毒素失活百草枯——王牌毒物患者

男69岁，喷洒百草枯农药后双眼异物感、面部、双上肢弥漫红斑，肿胀，局部糜烂滲液2天，于2017年8月9日就诊于区医院眼科、皮科，按接触性皮炎、眼炎给予消炎等局部处理皮肤接触百草枯11天后出现呼吸困难，转307医院病史回顾：患者于8月7日、8日喷洒百草枯，两日内共喷洒32桶稀释百草枯（500ml百草枯兑入30L水/桶），7日晚上洗澡，8日晚上因下雨未洗澡。当时无不适入院诊断：皮肤接触百草枯中毒Ⅰ型呼吸衰竭双肺炎中毒性肝损伤中毒性肾损伤

双侧胸腔积液21日死亡中毒事件严重损害

机体心理创伤危害家庭社会恐慌

和动荡中毒被称为刺激人们灵魂的黑色幽灵一个也不能少！一个也太多！2010年中国城市10大死因及比例

来自中国卫生统计年鉴2010年中国农村10大死因及比例

来自中国卫生统计年鉴2012年统计由毒物引起的疾病称为中毒。即一定量的外源性毒物进入机体，作用于靶组织、靶器官等效应部位引起的一系列病理生理变化及临床症状中毒急性中毒：毒物在短时间内大量进入机体，或接触剧毒/高毒性毒物,很快引起中毒症状，甚至危及生命毒物：能损害机体的组织与器官，产生生物化学或生物物理学变化，扰乱或破坏机体的正常生理功能，导致病理变化和临床症状的外源性物质毒物的概念是相对的，剂量是重要的。一次经口投入≤5g/Kg的剂量或24h内皮肤接触量≤1g/Kg使50％的大鼠死亡者被视为毒物毒物的形态气体蒸汽烟雾粉尘液体固体气体蒸汽固体液体粉尘烟雾毒物的毒性分级剧毒高毒中毒低毒微毒毒性与危害

分级危害度急性毒性（一次接触）4重度死亡3高度威胁生命2中度非致命性损伤1轻度可恢复性损伤0微小仅在特殊情况下产生毒性中毒途径ABCD皮肤的吸收：脂、水均溶的毒物易皮肤吸收，皮肤的多汗、充血状态促进吸收。腋窝、腹股沟、四肢内侧为易吸收区域呼吸道吸收：毒物吸收快，直接入血循环，较胃吸收快20倍，0.5-10μ的气溶胶状态毒物均可经肺吸收消化道吸收：经口中毒，毒物主要在胃和小肠吸收。与胃肠道的PH值、胃肠道的蠕动及胃内容物、脂溶性等因素相关注射吸收：吸毒（吗啡、度冷丁）药物的不规范使用中毒机理12中枢抑制：

镇静催眠药和高亲脂性毒物可经血脑屏障进入脑组织，引起中枢抑制或功能紊乱

3抑制酶的活性：

毒物或代谢产物通过抑制酶的活性导致中毒，如有机磷抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶、重金属抑制含巯基的酶缺氧：

CO、HSO4、氰化物等窒息性毒物通过阻碍Hb的携O2功能和呼吸链的功能，使机体组织器官氧供、氧合障碍，导致缺O2性损伤中毒机理45

6作用于细胞膜：

改变细胞膜的离子通道性，如抗心率失常药、钙通道阻断剂等药物；河豚鱼毒素阻断钠离子通道，阻碍神经传导

干扰细胞或细胞器的生理功能：

导致线粒体和内质网变性细胞坏死；线粒体内氧化磷酸化作用解偶联，阻碍ATP的生成和贮存

竞争受体：

通过竞争性阻断受体产生毒性作用，如阿托品中毒中毒的临床分型慢性中毒：小剂量毒物逐渐地进入体内，在体内积蓄，经过长时间达到中毒浓度而出现中毒症状。急性中毒：毒物在短时间内大量进入机体，很快引起中毒症状，甚至危及生命。吸收状态：致毒物在体内已超过正常含量，但无生化指标异常及临床表现。潜在性中毒：毒物吸收后已经引起机体生化或生物物理方面的变化，但无中毒的临床表现。亚急性中毒：介于急性中毒与慢性中毒之间称为亚急性中毒。急性中毒的诊断—病史毒物接触史：职业史、环境状况、健康状况、有无服毒诱因，现场有无呕吐物，空药瓶等线索，有无其他人同时发病毒物的种类、摄入量和途径摄入时间和发现时间症状体征出现顺序慢性病及所用药物、药物滥用情况患者自身状况、精神状态用餐情况急性中毒的诊断—毒理学表现生命体征：高毒/剧毒物中毒迅速出现生命危象皮肤黏膜颜色：紫绀、樱桃红色特殊气味：呼出气、呕吐物尿量及尿色改变：溶血性毒物腹部状况：腹痛神经系统表现：

意识障碍、抽搐、惊厥中毒性疾病的诊断—临床体征临床表现：许多毒物可导致特异性临床表现吗啡中毒瞳孔缩小、呼吸抑制亚硝酸盐中毒紫绀有机磷中毒大蒜味、分泌物多、大汗、抽搐

CO中毒樱桃红色面容、肌张力增高镇静催眠药意识障碍、血压降低拟肾上腺素类药兴奋、心动过速吸食吗啡后瞳孔缩小中毒药物临床中毒综合征症状和体征阿托品、东莨菪碱、抗组胺药、抗帕金森药、金刚烷胺、抗抑郁药、抗痉挛药、扩瞳药、骨骼肌松弛药和某些有毒植物抗胆碱能综合征高热、谵妄、言语不清、皮肤干燥发红、瞳孔扩大、血压升高、心动过速、肠鸣音减少、尿潴留可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺、及其衍生物、苯丙醇胺、麻黄素拟交感综合征高热、出汗、偏执、妄想、瞳孔扩大、血压升高、心动过速、反射亢进镇痛药、巴比妥类、苯二氮卓类、乙氯维诺、格鲁米特、甲乙哌酮、甲喹酮、眠尔酮、乙醇阿片、镇静药或乙醇中毒综合征体温和血压降低、昏迷、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸抑制、肺水肿、肠鸣音减少、反射减低有机磷或氨基甲酸酯杀虫药、毒扁豆碱、滕喜龙、毒蕈碱胆碱能综合征出汗、流泪、流涎、痰多、惊厥、神经状态改变、瞳孔缩小、腹痛、呕吐、二便失禁、心律失常、肺水肿、肌无力或震颤

急性中毒综合征中毒程度症状和体征兴奋药中毒抑制药中毒1级焦虑、激动、瞳孔过大、震颤、反射亢进意识模糊、昏睡、共济失调、能执行口头指令2级发热、血压升高、精神错乱、躁动、心率加快和呼吸急促浅昏迷（有疼痛反应）、脑干和深部腱反射存在3级高热、谵妄、幻觉和快速心律失常中度昏迷（无疼痛反应、呼吸抑制）、部分反射消失4级惊厥、昏迷、循环衰竭深昏迷（呼吸、循环衰竭）、反射消失

中毒程度分级实验室检查

※毒物检测：采集呕吐物、胃液、血液、尿液等标本送检获取确切依据和毒物浓度尿100-150ml，不抗凝血5ml提供临床症状、体征，缩小毒物检测范围碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白胆碱酯酶活性血尿常规、血糖、肝肾功能、电解质动脉血气：PH、PO2、PCO2ECG、X线检查解毒剂的诊断性治疗近20年来中毒性疾病的诊断治疗进展很快，抢救水平明显提高，主要在于：毒理学研究从器官水平－分子水平对发病机制的深入阐述，更多，更有效的解毒剂，拮抗剂用于临床。急救医学的发展，使急性中毒得到及时救治，心肺脑复苏成功率提高，生命体征有效维持。危重医学的进展，使危重患者、多脏器功能障碍（MODS）得到综合的进一步治疗。监护医疗、净化治疗的普遍应用。中毒性疾病的救治原则一、立即脱离毒源病人立刻切断患者与毒源的接触，转移至安全的环境中二、首先抢救生命体征CPR、呼吸支持、循环支持、纠正休克三、有效清除毒物催吐、洗胃、导泻、全肠道灌洗、胃肠内吸附剂、血液净化四、尽早给予解毒剂、拮抗剂

强调早期、足量、疗程合理五、强调综合治疗

抗感染、维持水、电解质酸碱平衡、胃肠道粘膜保护、营养支持清除毒物催吐inducedemesis适应症：1、经口中毒2、神志清楚、配合3、服毒时间在3h内4、所服毒物为非剧毒禁忌症：意识不清、生命体征危像或不能配合抽搐、惊厥表现者腐蚀性毒物中毒，催吐可能引起穿孔有食道静脉曲张、主动脉瘤、溃疡病出血者孕妇催吐无效或不宜催吐者毒性剧烈必须立即洗胃服毒后6h内难溶性、毒性剧烈的毒物、或存在胃-血-胃及肝肠循环，于6h后仍有洗胃的必要特殊毒物需保留胃管，间隔一定时间重复洗胃清除毒物-------洗胃gastriclavage关于洗胃的研究洗胃时机与毒物清除效率的研究：服毒1h内洗胃，毒物回收率50-60%，＞1h降至20-30%，＞2h不积极建议洗胃能抑制胃蠕动的毒物、不能被活性炭吸附的毒物适当延长洗胃时间窗有机磷等脂溶性高、肝肠循环的毒物应反复洗胃，西安交大一附院高路等观察：4~6h重复洗胃，共进行2~3次经回收洗胃液毒物检测证实毒物已清除；但间隔2~3h重复洗胃，则需进行5~6次达毒物清除目的

15%的漂白土或7%皂黏土溶液白草枯关于洗胃的研究洗胃时机与毒物清除效率的研究：服毒1h内洗胃，毒物回收率50-60%，＞1h降至20-30%，＞2h不积极建议洗胃能抑制胃蠕动的毒物、不能被活性炭吸附的毒物适当延长洗胃时间窗有机磷等脂溶性高、肝肠循环的毒物应反复洗胃，高路等观察：间隔4~6h重复2~3次洗胃，回收洗胃液毒物检测证实毒物已清除；间隔2~3h重复洗胃，则需进行5~6次达毒物清除目的导泻剂、吸附剂、保护剂导泻剂:促进胃肠蠕动,排出尚存毒物，常用25%硫酸镁或硫酸钠;全肠道灌洗:用不吸收且有渗透作用的聚乙二醇(GOLYTELY)做全肠道灌洗240ml/次间隔10-15min反复灌洗,直至流出物变清吸附剂:活性炭或树脂吸附毒物阻止毒物的肠道吸收,剂量1g/kg,存在胃-血-胃及肝肠循环的毒物应连用4天凝结中和剂:牛奶/蛋清可与重金属.生物碱结合保护剂:淀粉/牛奶/蛋清或氢氧化铝凝胶早期应用特异性解毒剂、拮抗剂有机磷解磷定、阿托品阿片类纳络酮、呼吸兴奋剂、升压药亚硝酸盐美蓝抗凝血鼠药

Vitk、新鲜血浆含氟杀鼠剂乙酰胺(解氟灵)苯二氮卓类氟马西尼(安易醒)

对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸

甲醇乙醇氰化物亚硝酸钠、硫代硫酸钠、美蓝毒物解毒药毒物解毒药有机磷解磷定、氯磷定异烟肼维生素B6苯二氮卓类氟马西尼甲醇、乙二醇乙醇、也算、4-甲基吡唑β受体阻断剂胰高血糖素硫化氢亚硝酸钠、高压氧钙通道阻滞剂钙剂氰化物亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯、硫代硫酸钠抗胆碱药毒扁豆碱抗凝性鼠药VK中枢镇痛药纳洛酮亚硝酸盐亚甲蓝对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸三环抗抑郁症药碳酸氢钠

常用解毒药“4895支阿托品救活中毒老汉”陈姓老人，酒后误服“乐果”，处于昏迷状态几天后chE＜正常值50%突发呼吸心跳停止，诊断“中毒性猝死，反跳”医护全体投入抢救，十几双手不停地抽吸、推注“阿托品”1小时30分钟后，恢复自主心率此过程中共用“阿托品”4895支问题1、饮酒+服毒，应如何考虑昏迷原因？2、几天后chE＜正常值50%，是危象指标吗几天内chE能恢复正常吗？3、心跳骤停原因？仅是“反跳”吗？4、救治措施缺乏什么？5、使用“4895支阿托品”你同意吗？假氰化钾背后的真问题2016.1.11江苏镇江某院急诊中心接诊了一对神色焦急的父子，父亲述患有焦虑症的儿子吃了9颗含有“氰化钾”的药呼吸、血压、心率正常随后护士询问发现药物为网购，其实是假药问题1、“氰化钾”中毒的症状有哪些？2、吃药至就诊的时间？3、如何鉴别诊断？不仅是网购假药的质量问题，更多的是生命安全和健康威胁医院必须具备中毒的诊断救治能力，特别是高毒剧毒性毒物扬子晚报2016.1.14强化利尿和改变尿液pH

forceddiuresisandalterationofurinarypH积极补液及给予利尿剂,促进毒物及代谢产物自尿排出,补液量＞4000-5000ml/日改变尿液PH值:酸化或碱化尿液促进毒物排出,PH＞7.5可促进酸性毒物排出如:巴比妥.水杨酸盐.磺胺.三环类抗抑郁药.对乙酰氨基酚,PH<5可促进碱性毒物排出如苯丙胺.奎宁、生物碱类注意水电介质紊乱及心功能；目标尿量250~500ml/h血液净化治疗bloodstream

decontaminationtherapy急性中毒体外循环血液净化模式1、血液透析（HD）2、血液滤过(HF)3、血液透析滤过(HDF)4、血液灌流(HD)5、连续性肾脏替代治疗(CRRT)6、分子吸附再循环(MARS)、血浆置换血液灌流HemoperfusionHPHP是从血循环中直接清除毒物的血液净化技术。主要

用于外源性中毒和内源性毒素堆积1964年Yatizidis首先应用活性炭直接做血液灌流；1970

年张明瑞研制成经包裹的活性炭用于临床，使HP技术得

以广泛开展血液在机械动力装置的作用下引出体外，流经装有活性

炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附后净化的血液再回到体内血液净化治疗bloodstream

decontaminationtherapy血液净化治疗：透析、灌流、血浆置换适应症：所服毒物达致死剂量肝肾功能不全毒物排泄障碍临床症状严重，威胁生命毒物可能出现迟发毒性作用毒物具有可吸附、可透析性患者呈休克状态，BP100/60mmHg有严重的心律失常凝血功能异常P