中国型糖尿病防治指南解读四

中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南解读第一页，共六十二页。中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南（2007）诞生背景——项坤三第二页，共六十二页。《中国2型糖尿病防治指南》主要(zhǔyào)内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危(ɡāowēi)人群的筛查和2型糖尿病的预防……第三页，共六十二页。《中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南》主要内容2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊(tèshū)情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防第四页，共六十二页。惊人(jīngrén)的数字！目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者(huànzhě)101万,亦即每天有新发糖尿病患者(huànzhě)2767人,或每小时有新发糖尿病患者(huànzhě)115人第五页，共六十二页。我国几次糖尿病流行病学(liúxínɡbìnɡxué)调查情况1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科(nèikē)杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84第六页，共六十二页。糖尿病患病率随年龄增加而增加

（2002年全国(quánɡuó)营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华(Zhōnghuá)流行病学杂志2005；26：478-84第七页，共六十二页。我国糖尿病流行情况(qíngkuàng)有以下特点：在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床(línchuánɡ)工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加第八页，共六十二页。我国糖尿病流行情况有以下(yǐxià)特点未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者(huànzhě)，新诊断的糖尿病患者(huànzhě)占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭第九页，共六十二页。中国人体型(tǐxíng)比不上西方人肥胖我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2——引自”中国2型糖尿病防治(fángzhì)指南（2007）“第十页，共六十二页。《中国2型型糖尿病防防治指南》》主要(zhǔyào)内容2型糖尿病病的流行病病学糖尿病的诊诊断与分型型糖尿病的管管理糖尿病的治治疗糖尿病的特特殊(tèshū)情况低血糖慢性并发症症高危人群的的筛查和2型糖尿病病的预防第十一页，，共六十二二页。糖尿病诊断断标准(biāozhǔn)：仍采用WHO1999年标标准(biāozhǔn)第十二页，，共六十二二页。血糖(xuètáng)异常分型第十三页，，共六十二二页。如何(rúhéé)减少糖尿病病漏诊率？？仅查空腹血血糖(xuètáng)糖尿病的漏漏诊率较高高指出(zhǐchū)只要是空腹腹或随机血血糖为正常常值上限的的人群，均均应行OGTT检查查建议同时检查空空腹及OGTT后2小时血糖糖值理想调查指南第十四页，，共六十二二页。欧洲/中国国心脏(xīnzàng)调查：仅仅查FPG糖尿病的的漏诊率较较高人群(réénqún)比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群(rénqún)比例(%)欧洲心脏调调查漏诊2/3中国心脏调调查漏诊80％第十五页，，共六十二二页。《中国2型型糖尿病防防治(fángzhì)指南》主要要内容2型糖尿病病的流行病病学糖尿病的诊诊断与分型型糖尿病的管管理糖尿病的治治疗糖尿病的特特殊(tèshū)情况低血糖慢性并发症症高危人群的的筛查和2型糖尿病病的预防第十六页，，共六十二二页。糖尿病的管管理：血血糖控制应应重视(zhòngshìì)血糖总体达达标第十七页，，共六十二二页。HbA1c<6.2%时PPG贡献(gòngxiàn)为80%DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280第十八页，，共六十二二页。餐后血糖达达标有助于于提高(tígāo)总体血糖达达标率HbA1c达标(dábiāo)（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280第十九页，，共六十二二页。糖尿病的管管理：饮食食(yǐnshí)治疗第二十页，，共六十二二页。糖尿病的管管理：指南南(zhǐnán)的饮食治疗疗原则脂肪(zhīfáng)：不超过30%碳水化合物物：55%-60%蛋白质：15%-20%第二十一页页，共六十十二页。第二十二页页，共六十十二页。我国饮食结结构与其他他(qítāā)国家比较与英美人群群相比(xiānɡbǐǐ)，我国纯热热能的精制制糖摄入较较低，淀粉粉摄入较高高占每日功能能(gōngnéng)百分比第二十三页页，共六十十二页。《中国2型型糖尿病防防治指南》》主要(zhǔyào)内容2型糖尿病病的流行病病学糖尿病的诊诊断与分型型糖尿病的管管理糖尿病的治治疗(zhìliáo)糖尿病的特特殊情况低血糖慢性并发症症高危人群的的筛查和2型糖尿病病的预防第二十四页页，共六十十二页。糖尿病的治治疗(zhìliáo)：降糖药的的种类口服降糖药物药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型α-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素第二十五页页，共六十十二页。胰岛素种类类(zhǒnglèi)：动物胰岛素素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成成人胰岛素素基因(jīyīīn)重组人胰岛岛素预混人胰岛岛素胰岛素类似似物速效胰岛素素类似物预混胰岛素素类似物长效胰岛素素类似物按来源(láiyuán)分类第二十六页页，共六十十二页。按作用时间间(shíjiān)分类超短效速效(sùxiàào)胰岛素类似物物：诺和锐（（Aspart）优泌乐（Lispro）短效胰岛素中效胰岛素锌或鱼精蛋白白悬浊液，NPH长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物物:诺和和平（Detemir））来得时（Glargin）第二十七页，，共六十二页页。糖尿病胰岛素素治疗(zhìliáo)的适应症1型DM2型DM急性并发症时时，如创伤、、感染、手手术、酮症酸酸中毒、高渗渗性昏迷等肝、肾功能严严重损害口服降糖药有有明显不良反反应口服降糖药疗疗效减弱(jiǎnruò)或失效妊娠糖尿病各种继发性糖尿病——如如胰腺切除、、肾上腺皮质质激素增多症症等。第二十八页，，共六十二页页。第二十九页，，共六十二页页。第三十页，共共六十二页。。2007ADA指南(zhǐnáán)第三十一页，，共六十二页页。《中国(zhōnɡɡɡuó)2型糖尿病防防治指南》主主要内容2型糖尿病的的流行病学糖尿病的诊断断与分型糖尿病的管理理糖尿病的治疗疗(zhìliáo)糖尿病的特殊殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛筛查和2型糖糖尿病的预防防第三十二页，，共六十二页页。老年(lǎonián)糖尿病指年龄>60岁的糖尿病病患者(西方方>65岁)，包括60岁以前诊断断和60岁以以后诊断为糖糖尿病者。老年糖尿病的的特点绝大多数为2型糖尿病。。流行病学资资料表明，2型糖尿病患患病率随增龄龄而上升，国国外报告65岁以上(yǐshààng)人群的2型糖糖尿病和IGT的患病率率为10%~20%多数起病缓慢慢，多无症状状，往往由于于常规体检或或因其他疾病病检查血糖或或尿糖时发现现部分老年糖尿尿病以并发症症为首发表现现，如糖尿病病高渗综合征征，心、脑血血管意外以及及视力改变等等第三十三页，，共六十二页页。第三十四页，，共六十二页页。《中国(zhōnɡɡɡuó)2型糖尿病防防治指南》主主要内容2型糖尿病的的流行病学糖尿病的诊断断(zhěnduàn)与分型糖尿病的管理理糖尿病的治疗疗糖尿病的特殊殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛筛查和2型糖糖尿病的预防防第三十五页，，共六十二页页。第三十六页，，共六十二页页。低血糖的可能能(kěnéng)诱因和对策胰岛素或胰岛岛素促分泌剂剂：从小剂量量开始，逐渐渐增加剂量，，谨慎的调整整剂量未按时进食，，或进食过少少：患者应定定时定量进餐餐，如果进餐餐量减少应相相应减少药物物(yàowùù)剂量，有可能能误餐时提前前做好准备。。运动量增加：：运动前应增增加额外的碳碳水化合物摄摄入酒精摄入，尤尤其是空腹饮饮酒：酒精能能直接导致低低血糖，应避避免酗酒和空空腹饮酒。第三十七页，，共六十二页页。强化血糖控制制(kòngzhì)增加低血糖发发生风险严重(yáánzhòòng)低低血糖糖人数数/年年（%）传统(chuáántǒng)治疗强化治治疗英国前前瞻性性糖尿尿病研研究的的严重重低血血糖发发生率率DiabetesCare.2001;24(8):1342-7.第三十十八页页，共共六十十二页页。降糖药药物与与低血血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素第三十十九页页，共共六十十二页页。拜唐苹苹控制制血糖糖(xuètáng)，具有有“消消峰去去谷””作用用EurJClinInvest.1994;24Suppl3:40-44.第四十十页，，共六六十二二页。。唐力的的作用用(zuòyòng)机理代谢(dààixièè)游离(yóóulí)Ca++葡萄糖糖K+KATP通道[ATP][ADP]Ca++VDCC(+)β-细细胞胰岛素素释放放去极化化(-)唐力受体唐力与与受体体作用用迅速速而短短暂：：t1/2～2秒秒而格列列本脲脲和瑞瑞格列列奈作作用时时间较较长：：t1/2～3分分HuSetal.JPharmacolExpTher2000;293:444-52.(-)第四十十一页页，共共六十十二页页。快开快快闭的的原理理—发发挥作作用不不必进进入B细胞胞(xììbāāo)内部那格列列奈不不进入入B细细胞发发挥作作用，，快速速起效效和清清除(qīīngchú)，达到到快开开快闭闭的效效果快速作作用于于胰岛岛细胞，，恢复复初相相胰岛岛素分分泌，，防止止发生生餐时时血糖糖高峰峰格列本本脲和和格列列美脲脲只有有进入入B细细胞内内才发发挥作作用，，因此此刺激激胰岛岛素分分泌有有一段段时间间的延延迟。。进入B细胞胞内也也使接接触磺磺脲类类药物物的时时间延延长，，清除除时间间延长长，因因此可可能导导致餐餐后低低血糖糖。瑞格列列奈是是否需需进入入细胞胞内才才生效效尚不不清楚楚MarynissenG,ActaDiabetol29:113-114Malaisse-LagaeF,ActaDiabetol33:298-300第四十十二页页，共共六十十二页页。*血糖糖(xuèètááng)水平平3.3mmol/l伴有有低低血血糖糖症症状状病人人数数2,204293769436事件件(shììjiààn)数数855384DelPratoSetal.DiabetesCare2003;26(7)2075-208073792237104322920唐力力低低血血糖糖发发生生率率和和安安慰慰剂剂相相似似(xiāānɡɡsìì)第四四十十三三页页，，共共六六十十二二页页。。《中中国国2型型糖糖尿尿病病防防治治指指南南(zhǐǐnáán)》主主要要内内容容糖尿尿病病的的流流行行病病学学糖尿尿病病的的诊诊断断与与分分型型糖尿病的的管理糖尿病的的治疗糖尿病的的特殊情情况低血糖慢性(mànxììng)并发症高危人群群的筛查查和2型型糖尿病病的预防防第四十四四页，共共六十二二页。糖尿病慢慢性(mànxììng)并发症：：

糖尿尿病患者者大血管管病变患患病率高高患病率中华医学学会糖尿尿病学分分会慢性性并发症症调查组组.1991~2000年年全国住住院糖尿尿病患者者慢性并并发症及及相关(xiāāngguān)大血管病病变回顾顾性分析析.中中国医学学科学院院学报2002;24:447-51.第四十五五页，共共六十二二页。来自(láizìì)25个个国家的的110个研究中中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90欧洲心脏脏(xīnzàng)调查：超超过2/3的的冠心病病患者合合并高血血糖71%第四十六六页，共共六十二二页。中国心脏脏调查(diààochá)：

约80％冠冠心病患患者合并并高血糖糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573––2579.77%中国7个城市(chééngshì)52家医院（（n=3513）第四十七七页，共共六十二二页。与空腹血血糖相比比

餐后后血糖与与心血管管危险关关系更为为(ɡènɡwéi)密切NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.(n=6,817)空腹血糖糖(mmol/L)经2小时(xiǎǎoshí)血糖校正正2小时血糖糖(mmol/L)经空腹(kōngfùù)血糖校正正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡亡心血管死死亡<6.16.1––6.9≥7.0<7.87.8––11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风风险率DECODA研究第四十十八页页，共共六十十二页页。拜唐苹苹®显著降降低IGT和2型糖糖尿病病患者者(huànzhě)心血管管事件件发生生率心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061发病风险(%)-100-80-60-40-200发病风险(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血压-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者者(huànzhě)2型糖糖尿病病患者者(huànzhě)122.HanefeldM,etal.EurHeartJ2004;25:10–161.ChiassonJLetal.JAMA.2003，，290:486-94.第四十十九页页，共共六十十二页页。《中国国2型型糖尿尿病防防治指指南(zhǐnán)》主要要内容容糖尿病病的流流行病病学糖尿病病的诊诊断与与分型型糖尿病病的管管理糖尿病病的治治疗(zhìliááo)糖尿病病的特特殊情情况低血糖糖慢性并并发症症高危人人群的的筛查查和2型糖糖尿病病的预预防第五十十页，，共六六十二二页。。糖尿病病前期期(qiánqīī)是最重重要的的2型型糖尿尿病高高危人人群DiabetesCare1999;22:1490-93.第五十十一页页，共共六十十二页页。强化生生活方方式干干预降降低2型糖糖尿病病发病病风险险(fēēngxiǎn)：大庆庆研究究3143.8饮食(yǐǐnshíí)控制4246–危险(wēēixiǎǎn)下降(%)46.041.167.76年糖尿尿病累累积发发病危危险(%)饮食+运动动运动锻锻炼对照DiabetesCare1997;20:537–44.第五十十二页页，共共六十十二页页。二甲双双胍降降低糖糖尿病病发病病危险险与基基础BMI有关关(yǒǒuguāān)（DPP研研究））BMI:bodymassindex,DPP:DiabetesPreventionProgramDiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393–403.二甲双双胍在在年龄龄(niánlííng)>60岁或BMI<35kg/m2的人群群效果果差11314453163二甲双胍715948516165生活方式干预6045–5925–443530–<3520–<30年龄(岁)BMI(kg/m2)与安慰剂相比,糖尿病发病危险下降(%)干预第五十十三页页，共共六十十二页页。拜唐苹苹®降低IGT人群群的糖糖尿病病发病病风险险，在在中国国(zhōnɡɡuó)更显著43%87.8%76.8%糖尿病的发发生率（%）中国内分泌泌代谢(dàixiè)杂志,2001,17(3):131-4.第五十四页页，共六十十二页。DREAMDiabetesREductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication雷米普利和和罗格列酮酮治疗降低低糖尿病发发生的评估估(pínɡɡɡū)试验第五十五页页，共六十十二页。DREAM试验(shìyàn)的结论罗格列酮对对预防糖尿尿病和恢复复(huīfù)血糖是确实实有益的雷米普利有有使血糖恢恢复的作用用关于这些药药物对血糖糖影响的耐耐久性正在在进行评估估中DREAMSlides: www.phri.ca/dream2DREAMPapers:NEJM&Lancet-online第五十六页页，共六十十二页。NateglinideandValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomesResearch第五十七页页，共六十十二页。随机，安慰慰剂对照试试验，2x2析析因试验设设计剂量唐唐力(那格列奈奈)60mga.c.代文(缬缬沙坦)160mgo.