泌尿系统病例讨论

关于泌尿系统病例讨论第一页，共六十九页，编辑于2023年，星期二病例1

张××，新婚女性，26岁。

主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。第二页，共六十九页，编辑于2023年，星期二现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。第三页，共六十九页，编辑于2023年，星期二既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。第四页，共六十九页，编辑于2023年，星期二体格检查Bp120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。第五页，共六十九页，编辑于2023年，星期二辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。第六页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题1该病例有哪些临床特点？第七页，共六十九页，编辑于2023年，星期二①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；③查体无明显体征，肾区叩痛（-）；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。第八页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？第九页，共六十九页，编辑于2023年，星期二追问病史①有无全身感染症状：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块；③有无肾结石病史。

第十页，共六十九页，编辑于2023年，星期二为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数>105/m；双肾彩超：大小正常。第十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题3诊断考虑什么？诊断标准是什么？第十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期二诊断：下尿路感染依据：①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞>5个/HP，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊第十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题4本病需与哪些疾病相鉴别？第十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期二急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。第十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期二急性肾盂肾炎临床上鉴别诊断要点：

a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。

b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温>38℃)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。

c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。

d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。

e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。

f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

第十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期二急性肾盂肾炎实验室鉴别诊断要点：

a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。

b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。

c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。

e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。

第十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期二泌尿系结核

结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。第十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期二膀胱肿瘤、肾肿瘤a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。

b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。

c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。

d.行B超、CT检查可明确诊断。第十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期二尿道综合征又称无菌性尿频、排尿困难综合征

a.女性患者多见，约占50%。

b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。第二十页，共六十九页，编辑于2023年，星期二尿道综合征c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。

d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显<10个/HP；多次尿细菌培养菌落数<105/ml。

e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有一定疗效。第二十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题5留尿培养标本有哪些要求？第二十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期二①抗菌药前或停用抗菌药物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小时。③留尿后1小时内送培养或冷藏保存。④留尿时注意无菌操作。第二十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期二病例2黄××，女性，67岁。

主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。第二十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期二现病史1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。

第二十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期二既往史身体健康。第二十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期二体格检查Bp130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。第二十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题1该病例有哪些临床特点？第二十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期二临床特点①老年女性；②病程较短；③以水肿、蛋白尿为主症；④存在高脂血症，低蛋白血症。第二十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？第三十页，共六十九页，编辑于2023年，星期二追问病史①该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；③水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；④是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。

第三十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期二为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。第三十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期二结果如下：血常规：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。第三十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？第三十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期二该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：①24小时尿蛋白定量大于3.5g；②血浆白蛋白小于30g/L；③水肿，活动后明显，休息后减轻；④合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。第三十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题4需与哪些疾病进行鉴别诊断？原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征第三十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期二糖尿病肾病、肾脏淀粉样变这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。第三十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期二肿瘤，7%～20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。第三十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期二系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，γ球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。

第三十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题5老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？第四十页，共六十九页，编辑于2023年，星期二以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。第四十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期二其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。第四十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期二膜性肾病常呈缓慢进展，约60%～70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。第四十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题6肾病综合征常见的并发症有哪些？第四十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期二①感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；③急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；④蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。第四十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题7肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？第四十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期二①一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食［0.8～1.0g/（kg·d）］，保证热量。②对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。③主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。④中医药治疗：应用雷公藤多甙等。⑤防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。第四十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期二决定预后的因素有：①病理类型：一般来说，微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微小病变型肾病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入慢性肾衰竭。②临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。③存在反复感染、血栓栓塞并发症者影响预后。第四十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期二病例3

王××，男性，27岁。

主诉恶心、呕吐10天，伴尿少2天。第四十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期二现病史缘于15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540μmol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常。

既往史无特殊记载。第五十页，共六十九页，编辑于2023年，星期二体格检查T36.7℃，P70次/分，R16次/分，Bp140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。第五十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期二辅助检查血常规WBC6.0×109/L、RBC3.66×1012/L、HGB123g/L、PLT177×109/L；尿常规PRO1+、BLD1+、GLU1+、WBC10.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮细胞管型2～3/HPF；肾功能CRE540μmol/L、BUN15.1mmol/L、UA430.6μmol/L、CO2CP19.5mmol/L；离子Ca2.18mmol/L。第五十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题1该病例有哪些临床特点？第五十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期二①青年男性；②病程短；③以恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少为主要表现；④化验有肾功能改变。第五十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？第五十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期二追问病史①既往有无慢性肾脏病史；②有无发热、头痛、眼眶痛等表现；③有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；④有无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等；⑤有无肝病、高血压、糖尿病家族史；⑥有无上腹部疼痛、反酸、嗳气及黑便等。经追问病史得知该患者既往无慢性肾脏病史，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无上腹部疼痛、反酸、嗳气等，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困难。

第五十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期二为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、血糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清蛋白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超声、肾图等。第五十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期二结果如下：血尿素氮为15mmol/L，血肌酐为650μmol/L，血钾5.85mmol/L，血钙2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出血热抗体阴性；胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小120×50mm、右肾大小110×48mm，双肾实质回声增强，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流较丰富，膀胱未见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。第五十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑是什么？第五十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期二该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿期），其依据：①病史短，24小时尿量少于400ml；②化验肾功能血肌酐超过正常，且绝对值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示双肾增大，血流较丰富；④无贫血，无低钙高磷；⑤肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。第六十页，共六十九页，编辑于2023年，星期二其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），其依据：

①患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药物史；②轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；③既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。

第六十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期二问题4需与哪些病因鉴别？第六十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期二①肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振10天，有血容量减少的因素，可考虑肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种原因导致的有