护理质控活动记录本

呼兰呼兰区第 一人民医院室：

护理部制 13４５书写６７书写３１小组成员及职责３检查记录士长记录０及持续改进讨论记录６４作计划作计划（续）112

品

技术操作理 理 书 写率率率率率率月月月月月月月月月月1111月12月考 核 项 目 5心掌握运用熟练，并有培训、5定专科、、流程、、常等并及更新 5岗及整改 7.55 5０时分病房业培训计划并记录 5查房、、病5士长病房的质履职掌握病房岗士况，并根据需调配2.5病房有措施及况的处流程报告、危值报告5善绩效并5物专放 2.5高危药品备药数卡片签醒后补充。毒麻药专物资加锁保交并签字 5物品13 药品放、使用正用药剂量确 5３０抢救物品器械数处于备状每台仪器简易操程 ３０分医用冰箱专、清洁卫生、物品类放、及除霜温5无菌物品溶液一次性无菌物品放每预警（对登）无 517520分18519520 护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求，空气清新，清洁卫生 5优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准 考 核 项 目 扣分基 要 10分

依法执业，根据患者病情、护理难度和技术要求及护士能力合理分工，分层使用，弹性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿 5时生、合处理、准确5按要求整理病房，间护理符合要求 2.5患者床整、、屑及污迹；床下整洁 5住院患者短指甲、趾甲、胡须六洁皮肤、手、足、口腔、头、5 会阴） 5基本 项目

压疮、跌倒、坠床高危患者有评估、措施落实，警示标识清楚；有保证患者安全和保护隐私的措施 7.540分

7 各种导管及引流管有标识及防脱警示，固定妥当、清洁、通畅 5患者卧位舒适，符合治疗护理的要求：按腕带使用规范佩戴腕带，使用约束带规范、松紧适宜 5标识与嘱相吻合 5总体护理质量和效果好，考评激励机制体优劳优酬 5护士掌握并运用护理程序，根据患者的具体情况，准确评估，掌握患者十知道5护理 12 护理诊断、问题准确规范，与患者需求符合 7.5程序 护理措施切实可行，并结合专科特点，为患者提供有针对性、人性服务，工作内容应用 ３０

包括：病情观察、基础护理、治疗、康复指导、心理支持、健康教育 7.5分 14 护士长每天评估病房重点患者，有调整护士的原则，交接班清楚 515 护士知晓并执行查对制度，及观察、了解患者用药及治疗后反应 5效果 16 患者知晓自己的责任护士 517 、用药520分18 掌握相关护理知识、家属掌握照顾519 对护理人员态度满意550，基本求和基本目特、一级护理：满80，基本求、基本目和护理程序应用整体护理：满100目护理文件书写考核标准考 核 项 目 扣分在各活动表述正确，入、出、转入、手术、娩、死亡时等按要求填写 5按求记录体温、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏 5体温单25 新入当日有血压、体重（卧床），在每周有一次血压、体重（卧床）记分录，或遵医嘱 5分5正确记录填写出、入、56 日时、准确、医，、核对无漏2.5单57 药敏试结果标记时、正确 2.5护理单和单无、护理用医术语 5估指护理相符 5单15分护理在入后本班完成 5无别言规范，用医术语 5护手术记录求各护理正确，记录、、理 记录

通畅 5重按求记录准确记录体出入时记录，应在结束 6小时内（本班）据补记时记录体现到小时、钟 5单 14 护理记录护理措施病相能体现专科特点 55０ 15 时记录预防跌倒、坠床、压疮、脱管等不良件护理措施 517按输血规范准确记录频次及内容，尤其是输血过程有观察记录518动态记录压疮及存在压疮危险因素，如患者皮肤、卧位及翻身情况519患者转入、转出皆有记录520遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写规范5输血首页21病案首页无空项2.5分16、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件，如用药及治疗反应、坠床、跌倒等随时记录分16、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件，如用药及治疗反应、坠床、跌倒等随时记录5522在输血前执行双人对，填写时间并签名2.5急救物品

合格数 合格

无菌物品

数

合格率得分/ /扣分考 核 项 目日期5动，时间不，不各种资料心制5掌握运用熟练，并有培训、考核制定专科护理制、规范、流程、标准、常规等，并及时过更新 54管理5

房质控小职责可追溯的持续质量改进。护士长岗落实到位，及时整改计划重点专业点突计划确，按时完成各项小结、总结，护士长册书写及时

7.55分认真落实病房业务学习层级培训计划并记录 5护理房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求 5护病护理人病护理位护士布情况，并根据需要合理调配人员

2.5病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案处理流程行 5护理不良事件报告制、危值报告制度52.5毒 5麻加锁保交班签字

符合要求、使用正确用剂量准确 5

7.5分 简易操作流程求 5无菌符合要求（5病房设洁有清新 5房 18 、班、类清洁卫生 5环境19 卫生、、、房定位清洁卫生 520分20 、符合作标准要求清清洁卫生 5得 分填表说明：抽查 2－3次 ： 评

： 救无菌/分//分考 核 项目1着装发不肩不戴首饰语言文明蔼遵守 5上班时组织种料档项执到层心用有、52５０3定、、流程、标准、及时过新54质控小组履可追溯持续质改7.55、总手册书写认真病房务学习和层级培训并5理房、理会诊、疑难病例讨论符合要求 5知晓本病房理人员的资质与履职要求掌握病房理和2.5分布情况并根据需要合理调配人员病房理风险防范措施紧急意外情况的应急预案和处理流程行 5理不良事件报告制度、危机值报告制度善理人员绩效考核制度并认真5物资人理范2.512物资品 理

5人理并品符合要求、量5抢救器械于状态每台仪器上7.54 简易操分医冰箱清洁卫生类除霜温求 5无菌溶液一次性无菌物品符合要求每月行预（核对5登）无过期、失效复的物品处理洁净理20病房设施好洁安静井然序空气清新 5走廊、值室、类办公室物品摆齐清洁卫生 5卫生间、杂物间、垃圾暂间、库房物品清洁卫生 5站、治疗室物品摆符合和要求空气清新清洁卫生 5得 分填表说明：每月抽2－3次 理理考核分

考核间： 合合合/数/ /考 核 项 目55掌握运用熟练并有培训、定专科、、流程、标准、常等并及更新 545

进。士长查岗及整改准小、士长及时

7.556分 病房业培训计划并记录 56查房、、病5士况并根据需调配

2.5病房有风险防措施及紧急意外况的应急预案处流程5良事件报告、危值报告善绩效并5物专放 2.5高危药品备药数卡片签醒后补充毒 5麻药专加锁保交并签字物资药品放、使用正用药剂量准确 5物品 ３4 抢救物品器械数处于备状每台仪器有

7.5分 简易操作流程医冰箱清洁卫生物品类放除霜温5无菌物品溶液一次性无菌物品放每月进（对5登记）无、失效重复使用的物品处正洁净放房 17 病房设施好整洁安静井然有序空气清新 5环境18 走廊、值室、类办公室物品摆放整齐清洁卫生 5202019、杂物、垃圾暂存、库房物品定位，清洁520护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求，空气清新，清洁5得分查2－3次

护理管理考核评表急救物品

合格检查数 合格

无菌物品

合格数/检查数

合格率得分/ /扣分考 核 项 目日期守 5劳动纪律，上班时不扎堆闲聊，不玩手机度 5掌握运用熟练，并、考核制定护理制度、规范、、标准、规，并时过新 54组织管理 ５０

护士查岗落实到位，时整改计划重点业特点突出按计划完成确，按时完成各项结、总结，护士手册书写时

7.556分 认真落实房业务学习和层级计划并56护理查房、护理会诊、疑难例讨论符合要求 5护士房护理人员资房护理位和护士布情况，并根据需要合理调配人员

2.5房护理风险防范措施紧急意外情况应急预案和处理行 5护理不良事件报告制度、危机值报告制度完善护理人员绩效考核制度并认真落实 5资 11 物资人管理，规范存放 2.5物品理 高危药备药卡片签醒后补充毒 5３０ 12 麻药人管理，加锁保管，交班并签字13、使用正确，用剂量准确5有 7.5简易操作流程155无菌物（516 登记），无过期、失效，重复使用的物处理正确，洁净17病房设施完好，整洁安静，井然有序，空气清新518走廊、值班室、各类办公室物摆整齐，清洁卫生5管理20卫生间、杂物间、垃圾暂间、库房物定位，清洁卫生520护士站、治疗室物摆工作标准，空气清新，清洁卫生5得分3次 ：

： 护理管理核表数 救物品

无菌物品

分/ /分考 核 项 目期饰语言文蔼遵守 5劳动纪律，上班时间扎堆闲聊，玩手机种资料档制执落实到层制心制度 5掌握运用熟练，并有培训、核3 制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时过更新 5管理０质控小履职责自并录可追溯机制持续质改4 进。护士长岗落实到位，及时整改

7.5计划点业特点突出按计划成录准 5确，按时完成各小结、总结，护士长手册书写及时认真落实病房业务学习层级培训计划并记录 5、会诊、疑难病例讨论符合要求 5士长知晓本病岗位和2.5士分布情况，并根据需要合调配人员病有风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处流程行 5不良事件报告制度、危机值报告制度完善人员绩效考核制度并认真落实 5物资专人管，规范存放 2.5毒 5麻药专人管，加锁保管，交班并签字物资品

药品存放符合要求、使用正确，用药剂量准确 5管理有３０ 14 流程分

7.5求 5月进行预（核对5登记），过期、失效，重复使用的物品处正确，净存放病设施完好，整安静，井然有序，空气新 5房走廊、值班室、各办公室物品摆放整齐，5环境 理间、杂物间、垃圾暂存间、库物品定位，520分

1920 士、物品放符合标准和要求，，5得 分填表说明：月抽2－3次 管考核分

考核时间： 合合数急物品物品/数//考核项目日期组织15管理戴首饰语言文明遵守０分5掌握运用熟练并有培训、考核定专科护、、流程、标准、常等并及过更新 5进。护士长查岗及整改

7.5准 5确按完成小结、总结护士长册书写及时认真病房业务学习和级培训计划并记录 5护查房、护会诊、疑难病例讨论5士并

2.5病房有护及的和流程5护事件报告、危值报告完善护绩效考核并认真5物专放 2.5高危药品备药数卡片签醒目后补充毒 5麻药专加锁保交并签字物资药品放、使用正确用药剂量准确 5物品 ３4 抢救物品器械数于备状态每台仪器有

7.5分 简易操作流程医冰箱清洁卫生物品类放除霜温5无菌物品溶液一次性无菌物品放每月进（核对5登记）无过期、失效重复使用的物品正确洁净放病房设完好整洁安静井然有序空气清新 5房 18 走廊、值室、类办公室物品摆放整齐清洁卫生 5环境19 卫生、杂物、垃圾暂、库房物品定清洁卫生 520分20 护士站、治疗室物品摆放工作标准和空气清新清洁卫生 5得 分填表说明：每月抽查2－3次

：

/

/ /考 核 项 目55掌握运用熟练并有培训、定专科、、流程、标准、常等并及更新 545

进。及改准小、及时

7.556分 病房培训并记录 56房、、难病例讨论符要求 5知晓本病房的质与履职要求掌握病房布情况并根据需要调配

2.5病房有风险防措施及紧意外情况的应预案处流程5良事件报告、危值报告善绩效并5专放 2.5高危药备药卡片签醒后补充毒 5麻药专加锁保交并签字13 药放符要求、使用正用药剂量准确 5器械处于备每台仪器有分简易操流程分

7.5医冰箱清洁卫生类放除霜温符要求 5溶液一次性放符要求每月进（对5、失效重复使用的物品处理正确洁净存放17病房设施完好整洁安静井然有序空气清新5环境管理2018走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐清洁卫生519卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位清洁卫生520护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求空气清新清洁卫生5得分查2－3次

护理管理考核评分表急救物品

合格检查数 合格

合格数/检查数

合格率得分/ /扣分考 核 项 目日期5班时间不不5用练并有培训、考核定专科护理、规范、流程、标准、常规等并及时更新 54组织管理５０ 分

质控小职责可追溯持续质量改进。护士长查岗位及时整改计划点及专业特点突出按计划录及确按时完成各项小结、总结护士长册书写及时

7.55认真病房业务学习和级培训计划并录 5护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求 5护士病房护理人员的要求病房护理位和护士分布情况并根据需要合理调配人员

2.5病房有护理范施急的急和处理5护理不良事件报告、危值报告52.5毒 5麻加锁保交班签字

符合要求、使用正确用剂量准确 5

7.5分 简易操作流程求 5无菌符合要求（5病房设洁有清新 5房 18 、班、类清洁卫生 5环境19 卫生、、、房定位清洁卫生 520分20 、符合作标准要求清清洁卫生 5得 分填表说明：抽查 2－3次 ： 评

： 救无菌/分//分考 核 项目1着装发不肩不戴首饰语言文明蔼遵守 5上班时组织种料档项执到层心用有、52５０3定、、流程、标准、及时过新54质控小组履可追溯持续质改7.55、总手册书写认真病房务学习和层级培训并5理房、理会诊、疑难病例讨论符合要求 5知晓本病房理人员的资质与履职要求掌握病房理和2.5分布情况并根据需要合理调配人员病房理风险防范措施紧急意外情况的应急预案和处理流程行 5理不良事件报告制度、危机值报告制度善理人员绩效考核制度并认真5物资人理范2.512物资品 理

5人理并品符合要求、量5抢救器械于状态每台仪器上7.54 简易操分医冰箱清洁卫生类除霜温求 5无菌溶液一次性无菌物品符合要求每月行预（核对5登）无过期、失效复的物品处理洁净理20病房设施好洁安静井然序空气清新 5走廊、值室、类办公室物品摆齐清洁卫生 5卫生间、杂物间、垃圾暂间、库房物品清洁卫生 5站、治疗室物品摆符合和要求空气清新清洁卫生 5得 分填表说明：每月抽2－3次 理理考核分

考核间： 合合合/数/ /考 核 项 目55掌握运用熟练并有培训、定专科、、流程、标准、常等并及更新 545

进。士长查岗及整改准小、士长及时

7.556分 病房业培训计划并记录 56查房、、病5士况并根据需调配

2.5病房有风险防措施及紧急意外况的应急预案处流程5良事件报告、危值报告善绩效并5物专放 2.5高危药品备药数卡片签醒后补充毒 5麻药专加锁保交并签字物资药品放、使用正用药剂量准确 5物品 ３4 抢救物品器械数处于备状每台仪器有

7.5分 简易操作流程医冰箱清洁卫生物品类放除霜温5无菌物品溶液一次性无菌物品放每月进（对5登记）无、失效重复使用的物品处正洁净放房 17 病房设施好整洁安静井然有序空气清新 5环境18 走廊、值室、类办公室物品摆放整齐清洁卫生 5202019、杂物、垃圾暂存、库房物品定位，清洁520护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求，空气清新，清洁5得分查2－3次

护理管理考核评表急救物品

合格检查数 合格

无菌物品

合格数/检查数

合格率得分/ /扣分考 核 项 目日期守 5劳动纪律，上班时不扎堆闲聊，不玩手机度 5掌握运用熟练，并、考核制定护理制度、规范、、标准、规，并时过新 54组织管理 ５０

护士查岗落实到位，时整改计划重点业特点突出按计划完成确，按时完成各项结、总结，护士手册书写时

7.556分 认真落实房业务学习和层级计划并56护理查房、护理会诊、疑难例讨论符合要求 5护士房护理人员资房护理位和护士布情况，并根据需要合理调配人员

2.5房护理风险防范措施紧急意外情况应急预案和处理行 5护理不良事件报告制度、危机值报告制度完善护理人员绩效考核制度并认真落实 5资 11 物资人管理，规范存放 2.5物品理 高危药备药卡片签醒后补充毒 5３０ 12 麻药人管理，加锁保管，交班并签字13、使用正确，用剂量准确5有 7.5简易操作流程155无菌物（516 登记），无过期、失效，重复使用的物处理正确，洁净17病房设施完好，整洁安静，井然有序，空气清新518走廊、值班室、各类办公室物摆整齐，清洁卫生5管理20卫生间、杂物间、垃圾暂间、库房物定位，清洁卫生520护士站、治疗室物摆工作标准，空气清新，清洁卫生5得分3次 ：

： 护理管理核表数 救物品

无菌物品

分/ /分考 核 项 目期饰语言文蔼遵守 5劳动纪律，上班时间扎堆闲聊，玩手机种资料档制执落实到层制心制度 5掌握运用熟练，并有培训、核3 制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时过更新 5管理０质控小履职责自并录可追溯机制持续质改4 进。护士长岗落实到位，及时整改

7.5计划点业特点突出按计划成录准 5确，按时完成各小结、总结，护士长手册书写及时认真落实病房业务学习层级培训计划并记录 5、会诊、疑难病例讨论符合要求 5士长知晓本病岗位和2.5士分布情况，并根据需要合调配人员病有风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处流程行 5不良事件报告制度、危机值报告制度完善人员绩效考核制度并认真落实 5物资专人管，规范存放 2.5毒 5麻药专人管，加锁保管，交班并签字物资品

药品存放符合要求、使用正确，用药剂量准确 5管理有３０ 14 流程分

7.5求 5月进行预（核对5登记），过期、失效，重复使用的物品处正确，净存放病设施完好，整安静，井然有序，空气新 5房走廊、值班室、各办公室物品摆放整齐，5环境 理间、杂物间、垃圾暂存间、库物品定位，520分

1920 士、物品放符合标准和要求，，5得 分填表说明：月抽2－3次

考核时间： 1单 25正确，、1单 25正确，、、、、分娩、死亡时间等按要求填写5合格/检数/合格率平均分患者考核项目扣分床号2 、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏 5新入院患者当日有血压、重（卧床），在院患者每周有一次血压、重（卧床），或遵医嘱 5真实，准确 5正确填写出量、入量、排便情况 5嘱 6 执行日期及时、准确、符合医学逻辑，执行者、核对者无漏签字 单57 药敏试验结果标及时、正确 8 护理评估单和健康指导单无缺项、错项；护理诊断使用医学术语 5评估单指 9 护理评估与患者实际情况相符 5导单1510

护理评估在患者入院后本班完成 5无错别字；语言规范，使用医学术语 5手术后符合；各种管道护理正确，引流液的颜色、性状、引流量及管道的通畅 5危重患者；准确生命及出入量；及时，在结6时（本班）实；时5护 时、钟理 14 护理及护理与情相符；5记15 及时、床、压、管等事件的护理5录单

殊检查、治疗、有创诊疗操作、情变化、事件，如用药及治疗反、床、等随时55０ 17 输血规范准确频次及容，尤其是输血过程有观察5分动态压及存在压危险素，如患者皮肤、卧位及翻身情18 况 5患者转入、转出皆有5遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总书写规范 5输血 21 案首页无空项 首页522 在输血前执行双人查对，填写时并签名 得 分2 /数 /考核 项目、出、转、手术、分娩、死亡等按要求5按要求记录、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏 525

新当日有血压、重（卧）周有一次血压、重（卧）记录或遵医嘱 5分记录真实准确 5记录出量、量、排便情况 5嘱 6 执行日及、准、符医学逻辑执行、对无漏签字 单57 药敏试验结果标记及、8 估和指导无、医学术5估指 估实情况符 5导91510

估5无字规范医学术语 5护 手术记录符要求记录、、量及通畅 5理记 危重按要求记录准记录生命征及出量因抢救未能及记录应抢救结束 6小内（）据实补记记录 5录 现到小、钟14 记录及措施情符能现专科特点 55０

及记录预防跌倒、坠、压疮、脱等不良事措施 516 特殊、治疗、有创疗操作、情变化、不良事如药 5、坠床、跌倒等随时记录17内容，尤其是输血过程有观察记录518动态记录压疮存在压疮危险因素，如患者皮肤、卧位翻身情况519患者转入、转出皆有记录520遵循客观、真实、准确、时、完整原则，总体书写规范55分21病案首页无空项2.522在输血前执行双人查对，填写时间并签名2.5得分士1－2历 考核时间 1患者在院期间1患者在院期间项动表确，入院、出院、转入、、分、时间等按填写52按记录体温、、、等、规范无5分3入院患者有血压、体卧床，在院患者每有次血压、体卧床记录，遵医嘱54记录真实，准确55确记录填写出、入、情况5医嘱单6执行期时、准确、合，执行者、核对者无签字2.55分7验标记时、确2.5评估单指8护理评单单无项、项护理语59护理评患者实情况5合格数/检查数/合格率平均分患者考核项目扣分床号151510511512、性状、量及通畅513护危重按准生命体征及出量因抢救未能及时应6小时内（）据实补时间体现到小时、钟5理记录及措施与病情相能体现专科特点5及时预防跌倒、坠床、压疮、脱等不良事件措施5特殊检查、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件如药及治疗反应、坠床、跌倒等随时55０按输准及内输有518压疮及压疮危因如、及情况519、出有520、实、准、及时、总体书写5首页522病2.5输查时间2.5得分填表说明：每月抽每名责任士 1－2份历 考核人： 考核时间 文件表/检查数/分考核项目扣分床号体温25分2期间项活表述、出、、、分1、时间等按5按体、、、药结等、5、体重（卧床），在每周一次血、体重（卧床）记录，或遵医嘱 5记录真实，准确 5正确记录填写出量、量、排便情况 5单5分评估单指导单15分

执行期及时、准确、符合医学逻辑，执行、核对无漏签字 药敏试验结果标记及时、正确 护理评估单和健康指导单无缺项、错项；护理诊断使用医学术语 5护理评估与实际情况相符 5护理评估在后本班完成 5无错别字；语言规范，使用医学术语 5手术后记录符合要求；各种管道护理正确，记录引流液的颜色、性状、引流量及管道的通畅 5危重按要求记录；准确记录生命体征及出量；因抢救未能及时记录，应在抢救结束6时（本班）实记；时记录 5护 体时、分钟理 14 护理记录及护理与情相符；能体5记15 及时记录、床、、管的护理5录、、创诊操作、情变化、，如用药单 16 及反应、床、随时记录 5分5０ 17 按输规范准确记录频次及容，尤其是输过程观察记录 5分动态记录及存在危险因素，如皮肤、卧位及翻身情18 况 5转、转出皆记录 5遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写规范 5输21 案首页无空项 首页5分 22 在输前执行双人对，填写时并签名 得 分表说明：月抽名责任士 1－2份历 考人： 考核时间 /数 /考核 项目、出、转、手术、分娩、死亡时等按要求填写 5按要求记录、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏 525

新当日有血压、重（卧）每周有一次血压、重（卧）记录或遵医嘱 5分记录真实准确 5记录填出量、量、排便情况 5嘱 6 执行日及时、准、符医学逻辑执行、对无漏签字 单57 药敏试验结果标记及时、8 估和健康指导无缺、错；诊断使用医学术语 5估指 估与实际情况相符 5导91510

估后5无错字；语规范使用医学术语 5护 手术后记录符要求；记录、、量及5理重按要求记录；准记录及出量；记 录

及时记录结6时内（）据实补记；时记录 5现到时、钟14 记录及措施与病情相符；现专科特点 555 预防跌倒坠疮脱不良事措施 5分特殊、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事如用药16 及治疗反、坠、跌倒等随时记录 51717518、卧位翻身情况519转入、转出皆520遵循客、真实、、时、完整原则总体书写55分21病案首页无空项2.522前执行双人查对填写时间并签名2.5得分士1－2历 考核时间 11院期间各项活表述正入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间填写52体温、、、、无5分3入院、体卧床院每、体卧床遵54真实55正填写出、入、情况5单6执行期时、、合执行、核对无签字2.55分7验标时、正确2.5评估单指导单15分8护理评单单无项、项护理术语59护理评实情况符510护理评入院完成5合格数/检查数/合格率平均分考核项目扣分床号1111512、性状、量及通畅513护危重患者按准生命体征及出入量因抢救未能及时6小时内（本班）据实补时间体现到小时、钟5理记录及措施与病情相能体现专科特点5及时预防跌倒、坠床、压疮、脱等不良事件措施5特殊检查、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件如药及治疗反应、坠床、跌倒等随时55０按输血准频次及内容尤输血有518压疮及在压疮危因如患者、及情况519患者入、出有520、实、准、及时、体5页52221病2.5在输血查时间2.5得分填表说明：每月抽每名责任士 1－2份历 考核人： 考核时间 文件表/检查数/分患者考核项目扣分床号患者在间入、出、入、、分1、时间等按写5体温25分2按体、、、药结等、53新入院患者当日有血压、体重（床）在院患者每周有一次血5、体重（卧床）记录，或遵医嘱记录真实，准确 5正确记录填写出量、入量、排便情况 5单5分评估单指导单15分

执行日期及时、准确、符合医学逻辑，执行者、核对者无漏签字 药敏试验结果标记及时、正确 护理评估单和健康指导单无缺项、错项；护理诊断使用医学术语 5护理评估与患者实际情况相符 5护理评估在患者入院后本班完成 5无错别字；语言规范，使用医学术语 5手术后记录符合要求；各种管道护理正确，记录引流液的颜色、性状、引流量及管道的通畅 5危重患者按要求记录；准确记录生命体征及出入量；因抢救未能及时记录，应在抢救结束6小时内（本班）据实补记；时间记录 5护 体现到小时、分钟理 14 护理记录及护理与情相符；能体现5记15 及时记录、床、、管的护理5录、、诊、情、，用药单 16 及应、床、随时记录 5分5０ 17 按输血规范准确记录频次及内容，尤其是输血过程观察记录 5分动态记录及存在危险因素，患者皮肤、卧位及翻身情18 况 5患者转入、转出皆记录 5遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写规范 5输血 21 案首页无空项 首页5分 22 在输血前执行双人对，填写时间并签名 得 分表说明：每月抽每名责任士 1－2份历 考人： 考核时间 /数 /考核 项目、出、转、手术、分娩、死亡时等按要求填写 5按要求记录、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏 525

新当日有血压、重（卧）每周有一次血压、重（卧）记录或遵医嘱 5分记录真实准确 5记录填出量、量、排便情况 5嘱 6 执行日及时、准、符医学逻辑执行、对无漏签字 单57 药敏试验结果标记及时、8 估和健康指导无缺、错；诊断使用医学术语 5估指 估与实际情况相符 5导91510

估后5无错字；语规范使用医学术语 5护 手术后记录符要求；记录、、量及5理重按要求记录；准记录及出量；记 录

及时记录结6时内（）据实补记；时记录 5现到时、钟14 记录及措施与病情相符；现专科特点 555 预防跌倒坠疮脱不良事措施 5分特殊、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事如用药16 及治疗反、坠、跌倒等随时记录 51717518、卧位翻身情况519转入、转出皆520遵循客、真实、、时、完整原则总体书写55分21病案首页无空项2.522前执行双人查对填写时间并签名2.5得分士1－2历 考核时间 11院期间各项活表述正入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间填写52体温、、、、无5分3入院、体卧床院每、体卧床遵54真实55正填写出、入、情况5单6执行期时、、合执行、核对无签字2.55分7验标时、正确2.5评估单指导单15分8护理评单单无项、项护理术语59护理评实情况符510护理评入院完成5合格数/检查数/合格率平均分考核项目扣分床号1111512、性状、量及通畅513护危重患者按准生命体征及出入量因抢救未能及时6小时内（本班）据实补时间体现到小时、钟5理记录及措施与病情相能体现专科特点5及时预防跌倒、坠床、压疮、脱等不良事件措施5特殊检查、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件如药及治疗反应、坠床、跌倒等随时55０按输血准频次及内容尤输血有518压疮及在压疮危因如患者、及情况519患者入、出有520、实、准、及时、体5页52221病2.5在输血查时间2.5得分填表说明：每月抽每名责任士 1－2份历 考核人： 考核时间 文件表/检查数/分患者考核项目扣分床号患者在间入、出、入、、分1、时间等按写5体温25分2按体、、、药结等、53新入院患者当日有血压、体重（床）在院患者每周有一次血5、体重（卧床）记录，或遵医嘱记录真实，准确 5正确记录填写出量、入量、排便情况 5单5分评估单指导单15分

执行日期及时、准确、符合医学逻辑，执行者、核对者无漏签字 药敏试验结果标记及时、正确 护理评估单和健康指导单无缺项、错项；护理诊断使用医学术语 5护理评估与患者实际情况相符 5护理评估在患者入院后本班完成 5无错别字；语言规范，使用医学术语 5手术后记录符合要求；各种管道护理正确，记录引流液的颜色、性状、引流量及管道的通畅 5危重患者按要求记录；准确记录生命体征及出入量；因抢救未能及时记录，应在抢救结束6小时内（本班）据实补记；时间记录 5护 体现到小时、分钟理 14 护理记录及护理与情相符；能体现5记15 及时记录、床、、管的护理5录、、诊、情、，用药单 16 及应、床、随时记录 5分5０ 17 按输血规范准确记录频次及内容，尤其是输血过程观察记录 5分动态记录及存在危险因素，患者皮肤、卧位及翻身情18 况 5患者转入、转出皆记录 5遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写规范 5输血 21 案首页无空项 首页5分 22 在输血前执行双人对，填写时间并签名 得 分表说明：每月抽每名责任士 1－2份历 考人： 考核时间 /数 /考核 项目、出、转、手术、分娩、死亡时等按要求填写 5按要求记录、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏 525

新当日有血压、重（卧）每周有一次血压、重（卧）记录或遵医嘱 5分记录真实准确 5记录填出量、量、排便情况 5嘱 6 执行日及时、准、符医学逻辑执行、对无漏签字 单57 药敏试验结果标记及时、8 估和健康指导无缺、错；诊断使用医学术语 5估指 估与实际情况相符 5导91510

估后5无错字；语规范使用医学术语 5护 手术后记录符要求；记录、、量及5理重按要求记录；准记录及出量；记 录

及时记录结6时内（）据实补记；时记录 5现到时、钟14 记录及措施与病情相符；现专科特点 555 预防跌倒坠疮脱不良事措施 5分特殊、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事如用药16 及治疗反、坠、跌倒等随时记录 51717518、卧位翻身情况519转入、转出皆520遵循客、真实、、时、完整原则总体书写55分21病案首页无空项2.522前执行双人查对填写时间并签名2.5得分士1－2历 考核时间 11院期间各项活表述正入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间填写52体温、、、、无5分3入院、体卧床院每、体卧床遵54真实55正填写出、入、情况5单6执行期时、、合执行、核对无签字2.55分7验标时、正确2.5评估单指导单15分8护理评单单无项、项护理术语59护理评实情况符510护理评入院完成5合格数/检查数/合格率平均分考核项目扣分床号1111512、性状、量及通畅513护危重患者按准生命体征及出入量因抢救未能及时6小时内（本班）据实补时间体现到小时、钟5理记录及措施与病情相能体现专科特点5及时预防跌倒、坠床、压疮、脱等不良事件措施5特殊检查、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件如药及治疗反应、坠床、跌倒等随时55０按输血准频次及内容尤输血有518压疮及在压疮危因如患者、及情况519患者入、出有520、实、准、及时、体5页52221病2.5在输血查时间2.5得分填表说明：每月抽每名责任士 1－2份历 考核人： 考核时间 体表基础基础/检查数格率 平均特、一级/抽查数（任制集体/查数平均分///患者考核项目扣分护士基 本据患者病情、及能，1弹性排班满足临床作5102

“三及时”（及时报告医生、配合处、准确记录） 5要求整房晨晚间符合要求 2.5床单被套平整、干燥、无渣屑及污迹；床下整洁 55基本 项目

压疮、跌倒、坠床高危有评估、措施落实警示标识清楚；有保证安全和保隐私的措施 7.57407

各种导管及引流管有标识及防脱警示固定妥、清洁、5符合的要求、5的及时、准确符合医；和符标识医吻合 5总体质量和效果好考评激励机体优劳优酬 5掌握并运程序根据的具体况准确评估掌握11 “十知道” 512 诊断、问题准确需求符合 程序 措施切实可并结合专科特点为提供有针对性、人性服13应用 务工作内容包括观察础康复心支持、３０ 健康教育13分

7.5长每天评估房重点有调整的原则交接班清楚 5知晓并查对及时观察、了解药及后反应 5知晓己的责任5效果 17 了解住院期间的安全注意事项及主要检查、药 5评价2018 掌握关知识、家属掌握照顾注意事项 519 对住院期间人员的态满意 5基础满50查基本要求和基本项目得特、一满80查基本要求、基本项目和程序应用整体满100查以上全部项目填表说明每月抽查每名责任负责12名（查一或复杂的）考核人： 考核时间：

/

数 / / /患者考 核 项 目 扣分护士110分2

5“三时”时报告医生配处准确记录） 5房晨晚间符2.5单被套干燥无渣屑污迹；下洁 5） 5

楚；保证安全保隐私的7.57407

各种导管引流管防脱固定妥当洁通畅 5卧位舒适符治疗的：腕带规范佩戴腕带约束带规范松紧适宜 5的治疗时准确符医嘱行规范；与其自相符与医嘱相吻合 5总量效果好激励机劳酬 5掌握运程序的具况准确掌握11 “十知道” 512 诊断问题准确规范与符合 程序 切可行结专科点为提供针对人13应用 内容包括：观察治疗康复导心支持３０ 健康教育13分长每天房重点调的原则交接楚 5知晓行对时观察了解药治疗后反应 516 16 患者知晓自己的责任护士5效果评价20分17 患者了解住院期间的安全注意事项及主要检查、用药518患者掌握相关护理知识、家属掌握照顾患者注意事项519 患者对住院期间护理人员的态度满意5基础护理：满分 50分，查基本要求和基本项目得分特、一级护理：满分 80分，查基本要求、基本项目和护理程序应用整体护理：满分 100分，查以上全部项目填表说明：每月抽查每名责任护士负责的 1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人： 考核时间： 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表 基础基础护理/检查数合格率 平均分特、一级护理/抽查数合格率 平均分优质（责任制集体）/抽查数合格率平均分///患者考核项目扣分护士基要本求1依法执业，根据患者病情、护理难度和技术要求及护士能力合理分工，愿510分“三2及时（及时、合理、）53要求整理病，2.54患者床单被套平整、干燥、无渣屑及污迹；床下整洁5基本项目40分5住院患者短（指甲、趾甲、胡须）六洁（皮肤、手、足、口腔、头、会阴） 56压疮、跌倒、坠床高危患者有评估、措施落实，警示标识清楚；有保证患者安全和保护隐私的措施7.57各种导管及引流管有标识及防脱警示，固定妥当、清洁、通畅5分14点有515知对观察反应516知己责任517住院期间安全注意事项主检药 5价20分关知家属照顾注意事项 519对住院期间人员态满意 5859510 511“十知道”512 诊断问题需859510 511“十知道”512 诊断问题需7.5措施切实可结专科特点为提供有针对性人性化服13 18基满50基本基本项目得特一满80基本基本项目100以上全部项目核人： 核间： 服务暨责任核表基基/格率 平均特一格数/检数 抽数（集）/数平均分///考核项目患者扣分护士110分2

5“三时”（时报告医生配处准确记录） 5整房晨晚间符2.5单被套平整干燥无渣屑污迹；下整洁 55项目

压疮跌倒坠高危有评；有7.57407

有洁5卧位舒适符治疗：腕带规范佩戴腕带约束带规范松紧适宜 5治疗时准确符医嘱行规范；与其自相符与医嘱相吻合 5总体质量效果好考评激励机体优劳优酬 5掌握运程序具体况准确评掌握11 “十知道” 512 诊断问题准确规范与符合 程序 切可行结专科特点为提供有针对人服13应用 务内容包括：观察础治疗康复心支持３０ 健康教育13分长每天评房重点有调整原则交接5知晓行查对时观察了解药治疗后反应 5知晓自己责任5效果 17 了解住院期间注事项主检查药 5评价18分 掌握相关知家属掌握照注事项 51819 对住院期间人员态5得础：50查项目801002

/

数 / / /患者考 核 项 目 扣分护士110分2

5“三”报告医生配处准确记） 52.5洁 5头会阴） 5

压疮跌倒坠高危有估措施落实警示标识清楚有保证安保隐私措施 7.57407

各种导管引流管有标识防脱警示固定妥当清通畅 5卧位舒适治疗腕带规范佩戴腕带约束带规范松紧适宜 5治疗准确医嘱行规范与其自相标识与医嘱相吻合 5总量效果好激励机劳酬 5

掌握运具况准确估掌握“十知道” 5３０ 2 诊断问题规范与合 护理措施切实可行，并结合专科特点，为患者提供有针对性、人性化服13 务，工作内容包括：病情观察、基础护理、治疗、康复指导、心理支持、健康教育7.514 护士长每天评估病房重点患者，有调整护士的原则，交接班清楚515 护士知晓并执行查对制度，及时观察、了解患者用药及治疗后反应516 患者知晓自己的责任护士517 患者了解住院期间的安全注意事项及主要检查、用药518 患者掌握相关护理知识、家属掌握照顾患者注意事项519 患者对住院期间护理人员的态度满意5分效果评价20分基础护理：满分 50分，查基本要求和基本项目得分特、一级护理：满分 80分，查基本要求、基本项目和护理应用整护理：满分 100分，查全项目：每查每责任分效果评价20分基础护理：满分 50分，查基本要求和基本项目得分特、一级护理：满分 80分，查基本要求、基本项目和护理应用整护理：满分 100分，查全项目人： 时间： ///患者考核项目扣///患者考核项目扣分护士基要本求1分用，性班，满工作要并愿510分2“三及时”及时报告医生、配合处理、准确记录）5基本项目40分3晨晚符2.54单被套干燥无渣屑污迹；下洁5基础合/ 合分特、一级合/ 合分责 合/合护理检查数护理查数任制集查数护理分5压疮、跌倒、坠床高危有评估、措施落实，警示标识清楚；有保证安全和保护隐私的措施 7.5各种导管及引流管有标识及防脱警示，固定妥当、清洁、通畅 5卧位舒适，符合治疗护理的要求：按腕带使用规范佩戴腕带，使用约束带规范、松紧适宜 5的治疗护理及时、准确，符合医嘱执行规范；护理级别与其病情和自理能力相符，标识与医嘱相吻合 5总体护理质量和效果好，评体5护用护理，的体情，准确评估，11 “” 512 护理、准确规范，与求符合 护理序 护理措施切实可行，结合专科特点，为提供有针对性、人性化服用

务，工作内容包括：病情观察、基础护理、治疗、康复指导、心理支持、健康教育

7.5分护长每天评估病房重点，有调整护的原则，交接班清楚 5护晓执行查对度，及时观察、了解用药及治疗后反应 5晓自己的责任护士 5效果 17 了解期间的安全注意事项及主要检查、用药 5评价18分 相关护理识、家属照顾注意事项 51819 对期间护理人员的态度满意 5基础护理：满50，查基本要求和基本项目、级护理：80，查基本要求、基本项目和护理用体护理：100，查以上全部项目：护12（级护理病情的）核人： 核时间： 质护理整体护理核评表基础基础护理合/检查数合格率 平均特、一级护理合/抽查数合格率 平均（集合/抽查数合格率平均分/ / /患者考 核 项 目 扣分护士110分2

5“三时”（时报告医生配处准确记录） 5整房晨晚间符2.5单被套平整干燥无渣屑污迹；下整洁 5） 5

压疮跌倒坠高；7.57407

当洁通畅 5卧位舒适符治疗：腕带规范佩戴腕带约束带规范松紧适宜 5治疗时准确符医嘱行规范；与其自相符与医嘱相吻合 5总质量效果好激励机优劳优酬 5掌握运程序具况准确掌握11 “十知道” 512 诊断问题准确规范与符合 程序 切可行结专科特点为提供针对人服13应用 务内容包括：观察础治疗康复心支持３０ 健康教育13分长每天房重点调整原则交接5知晓行查对时观察了解药治疗后反应 5知晓自己责任5效果价 17 了解住院期间注事主检查药 520分18 掌握相关知家属掌握照注事项 519 19 550801002 ///分///患者考核项目扣分护士110分52“三”报告）532.54洁55皮肤手口腔头会阴） 56安保隐私措施7.540分758卧位舒适治疗腕带约束带规范松紧适宜59治疗嘱行规范与其自相标识与嘱相吻合510 总量效果好激励机劳酬51111“十知道”512 诊断、问题规范与需求符合7.513措施切实可行结合专科特点为提供有针对性、人性化服健康教育7.5分14 长每天病房重点有调整原则交接班清楚 515 知晓执行查对制度及时观察、了解药及治疗后反应 516 知晓自己责任5价20分17了解住院期间及查、药518知、519 对住院期间人度5基础：50查基求基特、：80查基求、基整：100查：每月抽查每名责任负责1－2名（查或病复杂）考核人： 考核时间： 服务责任制整表基础基础合/查数合格率 平均特、合/抽查数合格率（责任制集）/查数合格率平均分///患者考核项目扣分护士基本 依法执业病、难度技术求及能力合工，求1弹性排班工作需兼愿510分2制度病化“三及时”（及时、合、）52.55、5

压疮跌倒坠高危有评估措施落实警示标识清楚有保证安全和保隐私的措施 7.57407

各种导管引流管有标识防脱警示固定妥当清通畅 5卧位舒适治疗的：腕带使用规范佩戴腕带使用约束带规范松紧适宜 5的治疗时准规范和标识合 5和评5士掌握并运用序根据的具况准评估掌握11 “十知道” 512 诊断问题准规范需序 措施切实可并结专科特点为提供有针对性人性化服应用 ３０

工作内容包括观察康复支持健康教育分士长每天评估重点有调士的原则交接班清楚 5士知晓并查对度时观察了解用药治疗后反应 5知晓己的责任士 517 了解期的安全注意事主检查用药 5评价18分 掌握关知识家属掌握照顾注意事项 51819 对期人员的态度满意 5础：满50查和得特一：满80查和序应用：满100查以上全部：12（的）核人： 核时：

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数 / / /患者考 核 项 目 扣分护士110分2

5“三时”时报告医生配处准确记录） 5房晨晚间符2.5单被套干燥无渣屑污迹；下洁 5） 5

楚；保证安全保隐私的7.57407

各种导管引流管防脱固定妥当洁通畅 5卧位舒适符治疗的：腕带规范佩戴腕带约束带规范松紧适宜 5的治疗时准确符医嘱行规范；与其自相符与医嘱相吻合 5总量效果好激励机劳酬 5掌握运程序的具况准确掌握11 “十知道” 512 诊断问题准确规范与符合 程序 切可行结专科点为提供针对人13应用 内容包括：观察治疗康复导心支持３０ 健康教育13分长每天房重点调的原则交接楚 5知晓行对时观察了解药治疗后反应 516 16 患者知晓自己的责任护士5效果评价20分17 患者了解住院期间的安全注意事项及主要检查、用药518患者掌握相关护理知识、家属掌握照顾患者注意事项519 患者对住院期间护理人员的态度满意5基础护理：满分 50分，查基本要求和基本项目得分特、一级护理：满分 80分，查基本要求、基本项目和护理程序应用整体护理：满分 100分，查以上全部项目填表说明：每月抽查每名责任护士负责的 1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人： 考核时间： 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表 基础基础护理/检查数合格率 平均分特、一级护理/抽查数合格率 平均分优质（责任制集体）/抽查数合格率平均分///患者考核项目扣分护士基要本求1依法执业，根据患者病情、护理难度和技术要求及护士能力合理分工，愿510分“三2及时（及时、合理、）53要求整理病，2.54患者床单被套平整、干燥、无渣屑及污迹；床下整洁5基本项目40分5住院患者短（指甲、趾甲、胡须）六洁（皮肤、手、足、口腔、头、会阴） 56压疮、跌倒、坠床高危患者有评估、措施落实，警示标识清楚；有保证患者安全和保护隐私的措施7.57各种导管及引流管有标识及防脱警示，固定妥当、清洁、通畅5分14点有515知对观察反应516知己责任517住院期间安全注意事项主检药 5价20分关知家属照顾注意事项 519对住院期间人员态满意 5859510 511“十知道”512 诊断问题需859510 511“十知道”512 诊断问题需7.5措施切实可结专科特点为提供有针对性人性化服13 18基满50基本基本项目得特一满80基本基本项目100以上全部项目核人： 核间： 服务暨责任核表基基/格率 平均特一格数/检数 抽数（集）/数平均分///考核项目患者扣分护士110分2

5“三时”（时报告医生配处准确记录） 5整房晨晚间符2.5单被套平整干燥无渣