临床常见问题的康复评定与处理

第九章临床常见问题的康复评定与处理

第一节局部感染2内容概述1康复评定2康复治疗33一、概述（一）定义：

葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等一种或多种化脓菌侵入人体某一部位生长繁殖，破坏组织时所发生的炎症过程为化脓性感染，病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。4（二）临床表现：常见的软组织化脓性感染疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、丹毒、睑板腺炎、乳腺炎、淋巴结炎、手部感染等

骨关节化脓性细菌感染化脓性骨髓炎可涉及骨膜、骨密质与骨髓组织化脓性关节炎为关节内化脓性感染一、概述5（二）临床表现：内脏器官化脓性感染

肺脓肿、阑尾脓肿、肾周围脓肿化脓性胸膜炎、化脓性腹膜炎、化脓性盆腔炎等按损伤病理机制一、概述6局部症状急性炎症

--红、肿、痛、热和功能障碍的典型表现。软组织慢性感染--局部肿胀或硬结肿块，骨关节慢性感染脓肿穿破后形成窦道或瘘管。

器官-系统功能障碍感染侵及某一器官时，该器官或系统出现功能障碍如：肾盂肾炎可出现尿频、尿急等。全身症状感染轻微无全身症状。感染重时可以出现毒血症症状。二、康复评定7经早期康复处理后，一般1~2年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平以社区及家庭重新融入性训练为主三、康复治疗早期恢复期后遗症期8（一）软组织急性化脓性感染

（二）骨关节化脓性感染（三）内脏器官化脓性感染（四）炎症后遗症

三、康复治疗9（一）软组织急性化脓性感染Ⅰ.早期浸润阶段1.紫外线照射镇痛、促进炎症局限，增强组织免疫力2.超短波治疗促进血液循环减轻组织水肿Ⅱ.化脓坏死阶段温热治疗(超短波、白炽灯、红外线等)与紫外线红斑量照射促使组织坏死液化，加速脓肿形成。10（一）软组织急性化脓性感染Ⅲ.吸收修复阶段1.微热量超短波、亚红斑量紫外线、氦氖激光等：促进创口肉芽组织形成及上皮细胞再生，加速修复愈合,避免或减轻纤维组织过度增生所致的功能障碍2.白炽灯、红外线、微波等：改善组织血液循环，促使炎症消散，创面干燥愈合。11（一）软组织急性化脓性感染Ⅳ.慢性迁延阶段白炽灯、红外线、激光、微波等：加强局部血液循环，改善组织营养，提高免疫力，促进炎症完全吸收溃疡、窦道、瘘管紫外线、超短波、直流电抗菌药物离子导入、红外线、白炽灯、氦氖激光、微波等12红外线、激光、微波等改善局部血液循环，促进炎症消散，防止发生粘连、肥厚、瘘管等后遗症1.首选超短波缓解疼痛，消散水肿、减少渗出、增加药物在局部的吸收及促使炎症局限2.紫外线以减轻疼痛、控制炎症（二）骨关节化脓性感染急性期恢复期化脓性骨髓炎、化脓性关节炎可在应用抗感染药物的同时早期应用物理治疗13超短波：微热量超短波：无热量（三）内脏器官化脓性感染急性期炎症局限内脏器官系统炎症感染的部位较深，单用药物治疗不能使之完全吸收而转为慢性14蜡疗、红外线等温热疗法音频电、调制中频电、直流电碘离子导入等治疗超声波治疗磁疗运动治疗按摩压力衣的应用（四）炎症后遗症蜡疗、红外线等温热疗法音频电、调制中频电直流电碘离子导入超声波等治疗运动疗法按摩

瘢痕肥厚关节挛缩蜡疗、红外线音频电、干扰电、调制中频电疗呼吸运动腹肌锻炼、腹部按摩及下肢活动腹腔内粘连呼吸训练物理因子治疗

胸膜粘连15小结1软组织感染物理治疗介入的意义2软组织急性化脓性感染各期物理治疗目的及方法

3炎症后遗症瘢痕的治疗方法

16第二节疼痛17内容概述疼痛评定康复治疗18概述定义流行病学临床分型19定义1986年国际疼痛学会将疼痛定义为“一种与实际的或潜在的损害有关的不愉快的情绪体验”。这一定义概括了主观和客观的感受，即疼痛是由于多因素如躯体、行为、心理、认知造成的。20流行病学欧洲等15国对46392人进行了调查，慢性疼痛发生率占19%，其中66%为中等疼痛，34%为严重疼痛。美国的调查表明慢性疼痛的患病率为40%。慢性疼痛的发病率随年龄的增长而升高，60~70岁达发病率的高峰。21临床分型神经性疼痛：神经系统任何部位原发损伤或功能异常诱发或导致的疼痛急性疼痛慢性疼痛中枢性疼痛：与中枢神经系统损伤相关的疼痛外周性疼痛外周血敏化中枢性敏化22康复评定评定目的疼痛是一种主观感觉有必要从多方面对疼痛进行评定包括疼痛的部位、程度、性质，治疗疼痛的反应（缓解或加重），精神痛苦，患者对疼痛的感受程度等23

评定目的评定方法1、视觉模拟评分法2、数字疼痛评分法3、口诉言词评分法4、多因素疼痛调查评分法5、痛阈的测定241.目测类比测痛法（VAS）组成：一条100mm直线，线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛”。方法：患者将自己感受的疼痛强度以“I”标记在这条直线上。测量：线左端（上端）至“I”之间的距离（mm）为该患者的疼痛强度。优点：不仅用来测定疼痛的强弱程度，也可以测定疼痛的缓解程度缺点：不能做患者之间的比较，而只能对患者治疗前后做评价。无痛无法忍受的痛252.数字疼痛评分法用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为0～10。0代表“无痛”，10代表“最痛”患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛无痛＝0

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10＝无法忍受的痛常用于评测下背痛、类风湿关节炎及癌痛。263.口述分级评分法简单的形容疼痛的字词组成1到4级或5级。如：①无痛；②轻微疼痛；③中等度疼痛；④剧烈的疼痛最轻程度疼痛的描述常为0分。每增加1级即增加1分。优点适用于临床简单的定量评测疼痛强度。观察疗效的指标。缺点缺乏精确性、灵敏度。不适于科学研究。274.多因素疼痛调查评分法疼痛由感觉、情绪和评价等因素构成。为区分三种因素并使其数量化，临床上使用一些定量调查方法，常用的McGill问卷调查。优点：可得到疼痛评定指数和现时疼痛强度。缺点评定时间较长，多应用于科研。285.痛阈的测定机械伤害感受阈由弹簧和刻度的尖端较锐压力棒组成。将尖端抵于患者皮肤并缓缓加压。记录令患者感到疼痛时的即时压力值。温度痛阈极限法和迫选法电刺激痛阈形式：脉冲电流。波宽5ms，频率100Hz，调制频率120ms。从弱到强缓慢加大电流输出。记录患者刚感觉疼痛时的电流强度。29康复治疗物理治疗认知行为疗法姿势矫正和支具的应用针灸、推拿和按摩药物治疗神经阻滞疗法健康教育手术301.物理治疗1、电刺激镇痛疗法2、热疗和冷疗3、运动疗法4、手法治疗31电刺激镇痛疗法经皮神经电刺激神经疗法经皮脊髓电刺激疗法脊髓刺激疗法深部脑刺激其他电疗32热疗和冷疗热疗提高痛阈使肌梭兴奋性下降，导致肌肉放松，而减少肌肉痉挛；热可产生血管扩张，增加血液循环，降低患部充血，促进炎症吸收；皮肤温度感受器受到刺激，可以抑制疼痛反射冷疗降低肌张力减慢肌肉内神经传导速度，从而减轻原发骨关节病变所致的肌肉痉挛33运动疗法形式：采用主动和被动运动途径：改善、代偿和替代作用：改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢促进神经肌肉功能提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能减轻异常压力或施加必要的治疗压力纠正躯体畸形和功能障碍34手法治疗定义：指治疗人员应用手法使关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性所限范围内发生移动的操作技术技术：推动、牵拉和旋转生理运动：指关节在生理范围内完成的运动，可主动或被动完成，在关节松动技术中属于被动运动附属运动：指关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，一般不能主动完成，需他人或本人对侧肢体帮助才能完成352.认知行为疗法目的：鼓励和教育患者积极参与帮助患者学习自我控制和处理问题的能力改善与疼痛相关的认知结构与过程及功能状态方法：包括忽略想象、疼痛想象转移、注意力训练等放松训练是应用较多、效果较好的治疗方法363.姿势矫正和支具的应用保持身体正常对位、对线可以减缓疼痛除让患者自身矫正、注意姿势外，可以采用支具以稳定和支持关节，减少肢体的压力和应力要注意合理使用支具和佩戴支具的时间374.针灸、推拿和按摩针灸治疗针灸可以激活神经元的活动镇痛机制：释放5-羟色胺、内源性鸦片样物质、乙酰胆碱等神经递质推拿和按摩针对关节或肌肉有助于肌肉的放松，改善异常收缩纠正关节的紊乱，减轻活动时的疼痛385.药物治疗药物治疗是疼痛治疗中较基本、常用的方法常选用的药物镇痛、镇静药抗痉挛药抗抑郁药糖皮质激素血管活性药物中草药药物的使用要充分注意疼痛的特点特别明确疼痛的病因、性质、程度、部位对疼痛药物的反应396.神经阻滞疗法定义：直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导机制：通过阻断痛觉的神经传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎等注射部位：应根据不同病症的性质而定最常用的是周围神经406.神经阻滞疗法经皮用药激痛点注射腱鞘内注射关节内注射椎管内硬膜外给药神经根封闭神经破坏因子417.健康教育定义：是针对患者疼痛的诱发因素及注意事项等进行宣传教育形式：口头宣教、宣传册、录影带等优点：将专业知识改编成简单易懂、图文并茂、生活化的语言，有效地预防疼痛及其并发症的再次发生428.手术临床中可用手术破坏神经通路达到止痛还可进行外科冷冻神经手术置入刺激器治疗慢性疼痛手术除痛方法需慎重选择43学习要点慢性疼痛的定义及分类疼痛治疗的主要评定方法疼痛的主要治疗方法热疗和冷疗的镇痛机制44第三节痉挛

45主要内容康复评定康复治疗概述46一、概述1.定义：有关痉挛的定义，国际上尚未统一随着对痉挛认识的不断加深，大致经历了下列演变演变过程2.一般表现47482.一般表现痉挛是中枢神经系统（皮质、脑干、脊髓）疾病或受损后的常见并发症常见于：脑卒中、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化和侧索硬化症结果：影响吃饭、穿衣等日常生活，以及行走、身体转移、异常坐姿、平衡等49（二）流行病学痉挛的发病率和患病率目前没有准确的统计数据约30%的脑卒中、60%的多发性硬化以及75%的重度创伤性脑损伤患者会出现需要治疗干预的痉挛全世界有超过1.2亿人受痉挛的影响50（三）临床分型及表现1、脑源性痉挛2、脊髓源性痉挛3、混合型痉挛痉挛与挛缩52二、康复评定评定方法:1、改良Ashworth痉挛评定量表：是目前临床上常用的。2、内收肌张力量表：评定髋内收肌群的特异性量表。3、临床痉挛指数：包括腱反射、肌张力、阵挛，主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。53三、康复治疗治疗原则治疗方法54（一）治疗原则痉挛的病因诊断、专项评定痉挛对功能有无影响步态、日常生活、照顾、肌肉骨骼畸形等不必治疗否确定治疗目标患者及其亲属目标（要求）如易于照顾等功能性目标改善步态、个人卫生、日常生活、减轻疼痛临床目标促进去神经支配、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围是启动综合处理方案

55（二）治疗方法痉挛的利减慢肌肉萎缩的速度使骨突不明显，不易形成压疮阵发性肌肉痉挛使肌肉收缩，血液循环加速，预防血栓部分有利于站立、转移、行走等痉挛的弊妨碍患者的活动和功能56（二）治疗方法痉挛治疗应是综合性的，包括：预防伤害性刺激早期的预防体位运动疗法其他物理治疗法药物神经阻滞手术等57痉挛治疗

1.减少加重痉挛的不当处理和刺激

抗痉挛模式消除加重痉挛的危险因素：避免压疮便秘泌尿道感染等各种原因引起的疼痛（如：合并骨折、嵌甲、关节疼痛）

慎用某些抗抑郁药58痉挛治疗

2.物理治疗持续被动牵伸放松疗法抑制异常反射性模式其它物理治疗冷疗法电刺激疗法温热疗法温水浴59水疗上肢涡流浴60痉挛治疗3.药物治疗口服药巴氯芬、丹曲林、替扎尼定、乙哌立松、安定、复方氯唑沙宗、吩噻嗪类（氯丙嗪等）等局部注射药肌肉注射肉毒毒素鞘内注射巴氯芬神经或运动点阻滞：如酒精、酚或局麻药61痉挛治疗4.手术治疗62第四节压疮63一、概述压疮的定义局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死。

2007新定义：指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力和/或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤

（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel—NPUAP）。64压疮好发部位多见于脊髓损伤、颅脑损害、年老体弱等长期卧床者骶尾部、足跟、股骨大粗隆、枕骨隆突、坐骨结节等骨性隆起表面的皮肤压疮也可发生于身体软组织受压的任何部位，包括来自夹板、矫形器、矫形固定物的压迫

一、概述65一、概述压疮的流行病学一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%脊髓损伤患者的发生率为25%～85%老年住院患者的发生率为10%～25%66一、概述压疮的危险因素1.压力如果压力持续6～12小时，局部皮肤色泽变暗，坏死，皮肤破溃，继而出现压疮2.剪切力当皮肤保持不动而其下的组织移动时会发生剪切情况67一、概述压疮的危险因素3.摩擦力若皮肤在其承重面上移动则会产生摩擦力。在合并有压力和剪切力时，摩擦力会进一步加重受累皮肤的损害4.潮湿潮湿是压疮形成的一个重要促进因素，若不能控制会使皮肤软化。随着表皮组织的软化，张力会降低，受压及给予摩擦力时易破损68一、概述压疮的影响因素1.内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性疾患、年龄、体重、血管病变、脱水等。2.外在因素:压力、剪切力、摩擦力和潮湿。3.诱发因素:长时间坐/卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁和环境因素等69二、压疮的评定压疮的局部评估包括：压疮的形状、部位、范围、分期、渗出液的量,局部感染情况疼痛情况意义：有助于对创面情况的详细了解为去除病因、制定和实施相关的治疗提供科学的依据70评定方法1.NPUAP(2007)压疮分期可疑深部组织损伤期（SuspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期压疮UnstageablePressureUlcers71定义是指皮下组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡特点在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测厚壁水泡覆盖的黑色伤口可能进展更快足跟部是常见的部位,这样的伤口恶化很快,即使给于积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露可疑深部组织损伤72可疑深部组织损伤(患者照片)73Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同此阶段受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或冰凉可疑深部组织损伤74Ⅱ期真皮部分缺失,表现为一个浅的开发性溃疡,伴有粉红色的伤口,无腐肉也可表现为一个完整的或破溃的血清性水泡此阶段表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无坏死组织或瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤会阴皮炎或表皮剥脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤可疑深部组织损伤75Ⅲ期全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露骨骼肌腱肌肉未外露,有腐肉存在组织缺失的深度不明确,可能包含有窦道此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织,该阶段的压疮可能是表浅溃疡相对而言,脂肪较多的部位,此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨骼或肌腱不可触及或无外露可疑深部组织损伤76Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片77Ⅳ期全层组织缺失,伴有骨肌腱或肌肉外露,伤口的某些部位有腐肉或焦痂常有窦道此阶段压疮的深度因解