手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

与平安管理及持续改良方案与考核标准临床科室〔手术科室〕 一 、质量管理相关目标及相关评价指标〔一〕 相关目标实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗 方案。 实行手术资格准入 、分级管理制度， 重大手术 报告、审批制度。 加强围手术期 质量控制， 重点是术 前讨论、手术 适应症、风险评估 、术 前查对、操作标准 、术 后观察及并 发症预防与处理、医患 沟通制度 的落实。术 前：诊 断、手术 适应症明确，术 式选择合理，患者准 备充分， 与患者 沟通并签署手术和 麻醉同意书、输血同意书等，手术 前查对无误。术 中：手术 操作标准， 输血标准， 意外处理措施果 断合理，术 式改变 等及时告知家属或委托人。术 后：观察及时、严密， 早期 发现并 发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。麻醉工 作程序 标准，术 前麻醉准 备充分， 麻醉意外处理及时，实 施标准 的麻醉复苏全程 观察。加强运 行病 历 的监 控与管理， 落实 核心 制度和标准 要求 ， 提高 医疗 质量， 保障治 疗 平安 、及时、有效 、经济 。落实 三 级医师负责 制， 加强护 理管理。标准 治 疗， 合理用 药 ， 严格 执 行 ?抗菌药物临床 应用 指导原那么 ?及其他药物 治 疗 指导原那么 、指南 。有 危 重病 人抢救流 程 ，标准 三 级医师 报告和 职 责 ， 提高 抢救成功 率 ； 监 测 手术 后并 发症及感染例数 ，手术 后感染 病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 实施 “危急值〞登记 、报告 、处理制度。 实行单病种过程〔核心〕质量管理。 〔二〕 相关评 入出院诊断符合率 ≥5％。 手术前后诊断符合率 9％。 临床主要诊断 病理诊断符合率 ≥0％。 T检查阳性率 0％。 I检查阳性率 70％。 大型 X光机检查阳性率 0％。 急危重症抢救成功率 8％。 治愈好转率 ≥0％。 清洁手术切口甲级愈合率 ≥7％。 清洁手术切口感染率 1.％。 麻醉死亡率 2％。 尸检率 ≥5％。 医院感染 现患率 ≤0％。 医院感染 现患 调查实查率 ≥6％。 院 内急 会诊 到位时间≤10分 钟。开展成分输血比例 ≥5％ 。输血适应症合格率 ≥0％ 。平均住院日 ≤15天 。择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 。病床使用率 85—93%。病床 ≥19。比例 4％ 。住院 率 0％ 合格率 ≥0％ 。院患者 ％ 。25 手术例 <0.5%〔三〕质量考核标准质量考核 内容及标准 扣分标准 扣分是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊 未进行评估扣 5分 ；评估不准确扣 3分 ，未按评估结果 疗方案。 调整诊疗方案扣 3分 ；是否建立手术资格准入 分 ， 手术 未建立 扣 5分 报告、审批制度；是否 ； 扣 10分 □；手术 是否按 告 手术 未按 扣 20分 ；是否 手术 理 手术 扣 5分 ；术 诊 病 诊 是否 达。 降扣 5分 ；是否 ； 扣 10分 ；是否进行 ； 未进行 扣 5分 ；术 是否 确； 术 不 确 扣 10分 ； 的纠纷另行 处分。 4是否全程观察麻醉复苏； 未全程观察麻醉复苏每台手术扣 0分 ；运行病历是否遵照 ?病历书写标准 要求书写； 每项不标准扣 5分 是否对运行病历未进行实时监控扣分 未实时监控扣 5分 ；是否落实核心制度和标准要求； 未落实核心制度每项扣 20分 □；是否落实三级医师负责制； 未落实三级医师负责制分别扣住院医师 、主治医师 5分 医师 扣 10分 ；是否落实 。 未落实扣 3分 ；是否标准 治疗，合理用药，是否 严格执行 ?抗菌药不 扣 0分 物临床应用指导原那么?及其他药物治疗指导原那么、指南。是否 病 程 病 ； 未 程 病 扣 10分 ；是否 和医院 制度； 医院 和 扣 20分 □；是否 达。 每 降1扣 5分 □；是否 手术 进行 。 照手术 每 扣 0分 ；是否拟定重点病种扣分； 未拟定重点病种扣 5分 ；对重点病种是否进行质量监控管理。 未进行质量监控管理扣 5分 ；是否建立 “危急值〞登记 、报告 、处理制度；危 未建立制度扣 5分 ；未登记 报告每次扣 10分 ；未处 急值是否及时登记 、报告；对危急值是否做出处理。 理每次扣 10分 □相关评 价指标1.入出院诊断符合率 ≥95％。每低于标准 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□2.手术前后诊断符合率 ≥95％。每低于标准 1%扣10分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□3.临床主要诊断 、病理诊断符合率 ≥60％。每低于标准 1%扣10分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□检查阳性率 ≥70％。每低于标准 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□5.MRI检查阳性率 ≥70％。每低于标准 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□6.大型 X光机检查阳性率 ≥70％。每低于标准 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□7.急危重 症抢救成功率 ≥80％。每低于标准 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□8.治愈好转率 ≥90％。每低于标准 1%扣5分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□9.清洁手术切口甲级愈合率 ≥97％。每低于标准 1%扣10分 〔缺乏 1%按 1%计算〕□清洁手术切口感染率 1.％。 高于标准扣 10分 □麻醉死亡率 2％。 高于标准扣 30分 □尸检率 ≥5％。 医院感染现患率 ≤10％， 特殊科室如 U、血液 高于标准扣 10分 科 肿瘤科 1％医院感染现患调查实查率 ≥6％。 每低于标准 1扣 2分 □〔缺乏 1按 1%计算〕 院内急会诊到位时间 ≤10分钟。 高于标准扣 10分 □开展成分输血比例 ≥5％。 每低于标准 1扣 5分 □〔缺乏 1按 1%计算〕 输血适应症合格率 ≥0％。 每低于标准 1扣 0分 〔缺乏 1按 1%计算〕 平均住院日 ≤15天。 每超过 1天扣 2分 □〔 特殊科室 〕择期手术患者术前平均住院日 ≤3天。 高于标准扣 3分 □病床使用率 85—93%。 扣 20分 〔 特殊科室 〕病床 ≥19。 /扣 5分 □医 比例 45％。 每超 标准 1扣 5分 □〔缺乏 1按 1%计算〕 住院医师标准化培训率 0％，培训合格率 ≥1人达不到要求扣 0分 □90％。 已出院患者对医疗 非方案再手术例数 效劳满意度 9％。 医疗效劳平安和指 令性任务

低于标准 1%扣 5分 1例扣 100分每季度至少开展一次科室医疗效劳平安教育，提高 少开展一次扣 0分 医疗效劳平安意识。 及时报告 医疗 医患 。 及时报告 扣 20分 ；及 ， 政及 扣 20分 府组织的社会公益性活动。科室质量管理小组职责医院 科室 术 ， 构成了一 个复杂的技术 系统。科 术 平 理能力在很大程度上决定着科室的质量水平 。除同行 科室 所发生的质控 扣分，质控 小组成 员承当50%。专家评审 ，作为一般业务行政职能部门是没有能力直 年终质控 扣分， 末五名扣除 该科科 主任院长基金的 接控制质量形成的全过程 。环节质量控制 质量 控制 评 价是科 主任及科室质量 管理 小组的职 责及常性工作。 科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教质量理有的制度行，发现问题，及时纠正。科室质量管小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料进行分析研究和总结并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室 医院感染管理小组职责对有 关预防和控制 医院感染管理 规章制度的 落实科室 所发生的 院感扣分， 院感小组成 员承当50%。情况进行 检查和指导； 年终院感扣分， 末五名扣除 该科科 主任院长基金的 对医院感染及其相关危险因素进行监测 响，针对 问题提出控制措施并指导实施；对医院感染 进行 院感染 管理委员会或者医 疗机构负责人报告；对医院 医 疗废物管理等工作提供指导；对 传染 病的医院感染 控制工作提供指导；对医 务人员有关 预防医院感染 的职业卫生平安防护工作提供指导；对医院感染 进行 制措施并协调、组织有关 部门进行 处理；对医 务人员进行 预防和控制医院感染 的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对 消毒药械和一次性使用医 疗器械、器具的相关 证明进行 审核；组组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交 办的其他工作。 其他评价指标 存在问题 与改良措施、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准 评分方法 扣分 制度〔一〕首诊负责制是否推诿病人 推诿病人扣 30分 ；危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣 0分 ；执行是否到位 执行不到位，每次扣 30分 ；是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 10分 ；〔二〕三级医师查房制度是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师 医师 5分 医师 扣 10分 ；查房是否 标准 查房不 标准扣 3分 □疑难、危重 患者住院 期间是否 有科主任〔外出〔外出时 为科副主任或副主任医师 以上的医师 时 医师 医师 查房 记房 记录扣 10分 □录〔三〕疑难病例讨论制度是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 20分 □是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 10分 □疑难病例讨论内容是否标准 疑难病例讨论内容不标准每项扣 5分 □讨论记录本记录的内容与病历是否 一致 讨论记录本记录的内容与病历不 一致扣 5分 □〔四〕会诊制度是否 私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 50分 □是否 按规定带回会诊邀请单和会诊费 未 按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5分 □院内 会诊是否 按规定时 限到位 院内 会诊未 按规定时 限到位扣 5分 □记录内容是否标准 记录内容不标准扣 3分 □邀请外院专家会诊是否 覆行 相关手续 邀请外院专家会诊未 覆行 相关手续扣 10分 □〔五〕危重患者抢救制度抢救是否标准 抢救不标准扣 10分 □，造成后果另行 处理危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录 ，每项扣 3中未记录 分 □病危通知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣 3分 □病危通知书内容不标准或未书写 病危通知书内容不标准扣 2分 ，一次未书写扣 10分 □〔六〕手术分级制度内容略 。 每 项不 符合要求扣 10分 □〔七〕术前讨论制度术前是否 进行讨论 术前未 进行讨论扣 20分 □术前讨论内容是否标准 内容不标准扣 5分 □〔八〕死亡病例讨论制度是否 进行死亡病例 讨论 未 讨论扣 20分 □是否 按规定时间讨论 每 延迟1天扣 5分 □讨论内容是否标准 内容不标准每 处扣 3分 □〔九〕分级护理制度是否按要求分级 未按要求分级扣 5分 □分级与病情是否相符 分级与病情不符扣 3分 □〔十〕查对制度执行是否到位 执 行不到位每次扣 5分 ，造成后果的按相关条例另作处理。 〔十一〕病历书写根本标准与管理制度病历甲级率 ≥% 每发现一份乙级病历扣 20分 □，每发现一份丙级病历扣 分 □。是否及时书写首次病程记录 、入院记录 、手术每发现一例不及时扣 10分 ，记录不 每处扣 3分 记录 、抢救记录 病程记录是否及时书写与 整改 病程记录未及时书写与 整改，每次扣 5分 □；出院小结与病程记录 内容是否 标准 出院小结与病程记录 内容每处不 标准扣 1分 □。病历 中是否 有粘、贴、涂改情 况 病历 中发现 粘、贴、涂改， 属重大缺陷，按乙级病历处分。 是否及时 完成 常规检查和必做检查的 〔拒检应未及时 完成 常规检查和必做检查的 〔拒检应有患方签字，有患方签字〕 每次扣 5分 □。门诊病历 门诊日 合格率 %，门诊处方 每发现一份不合格扣 5分 合格率 ≥5％。 各种检查申请单合格率 100%。 每发现一份不合格扣 3分 □。出院病历 及时归档率 100%。 每 推迟一 天扣 10分 □〔每 周二前归档， 上周五出院以前病历 。是否知晓病历 复印程序 病历 复印程序〔含客观病历 〕知晓知识考核：不 知晓每 人扣2分 □。拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病 重以上自 拒绝放弃抢救检查治疗或病 重以上自动要求出转院动要求出转院等， 是否有患者〔近亲属〕意见 等， 缺患者〔近亲属〕意见及签名，发现一 次扣 10分 。及签名〔十二〕交接班制度是否执行到位， 是否执行双签字 一 次不 到位扣 5分 □；未执行双签字扣 2分 □〔十三〕临床用血审核制度 见临床用血项他重要制度〔一〕随诊制度是否执行到位 执行不到位扣 0分 ；是否有虚假行为 有虚假行为扣 20分 〔二〕知情同意制度实施手术 、麻醉、输血及血制品、有 创操作、实施手术 有 创操作危重病情告知危重病情告知等是否 签署知情同意书 等每发现一次未签署知情同意书扣 10分 □实行 介入及内窥镜等高额工程检查未履行 告知手 续每次扣 3分 使用高值医用耗材以及自费或高价药〔最小包装>100元，是否 履行 告知手 续知情同意手 续是否 标准及完整 知情同意手 续不 标准、不 完整每处扣 2分 □。〔三〕住院时间超过30天管理对住院时间超过30天患者有 无分 析，评价，病无上报扣 5分 □ 无分 析扣 5分 □ 无讨论扣 5分 □ 扣历讨论，查房及上报。

5分 □存在问题与改良措施、临床合理用药质量考核内容及标准 评分方法 扣分贯彻落实?药品管理法?、?医疗机构药事管理暂行规违反有关法律法规和标准，每次扣20分□；定?、?处方管理方法?、?抗菌药物临床应用指导原那每少于一次培训扣10分。么?、?麻醉药品临床应用指导原那么?和?精神药品临床应用指导原那么?等有关法律法规和标准。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。健全临床用药 的监督、指导 、评价制度， 开展药物 平安每 一环节不到位扣 5分 性监测、药物 不良反 响与药 害事 件的监测和 报告、抗菌 药物临床应用 监测， 协助做好细菌 耐药 监测。 提供合理 用药 咨询效劳， 积极推广个体化给药方 案。加强处方管理，落实处方 点评制度， 提高处方 质量， 障合理用药。

每 一环节不到位扣 5分 □；加强特殊药品 的管理， 包括毒性药品 、麻醉药品 、精神 每 一环节不到位扣 10分 □；药品 、放射 药品 的购置 、使 用 与平安保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布按照平安、有效、经济的原那么选择用药，做到用药适

排名前十 位， 每人次扣 5分 □；未 进行 及时整改 扣 分 □；抽查的 100张处方和 20份住院病历〔运行 病历 10应 症明确 ， 无明显 的药物 配伍禁忌 ， 无重复 用药 情况发 份， 归档病历 10份， 低于 1%扣 5分 □；生，合理用药合格率≥95%〔着重对抗菌药物、药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物品进行药品收入比例不超过本院总收入的45%；

无 分 析评估报告扣 5分 □；药 占比每 超 1%扣 5分 □；执行 ?抗菌药物临床应用指导原那么 ?及 ?江西省抗菌药 1.抽查 10份Ｉ类切口的手术病历 ；看围手术期预防性 物分线使用及分级管理方 法〔试行 〕，合理使用抗菌药 使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 0分 ；物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌 2.抽查内科病历归档病历 20份 ，看治疗性使用抗菌药 药物占药品消耗比例 ≤25% ；

物合理性情况，不合要求每例扣 0分 ；看抗菌药物占药品消耗比例是否超过 ，超过标 准扣 20分 □；住院病人使用抗菌药物须标准进行病原微生物检测及 未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣 5分 药敏试验； 病原微生物检测及药敏试验送检率 ≥； 送检率不 达标扣分 ；执行 麻醉药品 和精神药品管理 规定； 未 按规定执行每 次扣 5分 ；开展以合理用药 为核心的临床药 学工作， 配备 4名以上无 工作记录 扣 5分 ， 无 临床药 师培训 方 案 扣 5分 ；专职临床药 师〔 乙等医 院 3名以上〕，建立临床药 师并 履 行 职责 ， 落实 临床药 师培训 工作方 案 ；

1人未 培训 扣 5分 ；成 立 R工作小组 并 有 工作记录 ， 落实 药物不 良反响 无报告登记记录 和监测 记录各 扣 0分 监测 报告制度 并 按要求 报告 ADR例 数 。设 立 药 学咨询窗 口 〞 ，并 有咨询 工作记录 ；每 年至少 未 设 立药 学咨询窗 口扣 5分 ；编写发布 ?药 讯 ?四 期；

有无咨询记录 扣 5分 ；每 少一 期扣 10分 ；开展治疗药物 浓度 监测〔 TD〕，监测的药物不 少于 5未 按规定要求进行监测扣 10分 ；种 ； 开展药物生物 利 用 度 、药 动学和药 效学研究； 2.未 开展每 项扣 10分 □。存在问题 与改良措施、临床用血质量考核 内容及标准 评分方法 扣分严格掌握输血指征； 无输血指征者，每次扣 20分 □；签订输血治疗同意书 %； 每次输血未签订知情同意书，每次扣 20分 ，填写不标准 扣 5分 □。输血 前完善相关检查工程；标准填写输血 申请无 未 输血 者，每次扣 20分 ；未标准填写输血 ， 治 ， 血 医申请单，未 履行审批手续，每 缺一项扣 10分 务科是否审核〕手续。严格 血 ；输血 严格 ；输血 血 血者 血者未 扣 0分 ；输血 未输血 完毕后将血 袋条形码贴交叉单或不 需交叉，每 次扣 0分 ；输血 血 配血 申请单上。

条形码贴交叉单或不 需交叉配血 申请单上，每 次扣 分 输血 准 。 输血 不标准每次扣 5分 ；严格 执行输血 袋回收制度。 输血 袋在24小时内未 及时交回输血 科每次扣 5分 □。成份输血率 ≥。 每下降 扣 0分 ；标准开展输血注不良反响检测 、登记、报告和输血不良反响 未及时报告到输血 科扣 10分 □，发现1调查处理。

扣 20分 ；存在问题 与改良措施激素类药物管理 质量考核 内容及标准评分方法扣分5□5□方案不恰当扣 5分2给药途径不合要求扣 2分□疗程不合格扣 2分 □2□、医院感染管理质质量考核 内容及标准评分方法扣分1.是否根据国家有关的法律 、法 规，按照?医院感染未根据 本科实际情况制定相关 制度扣5 分 □；制度未落管理方法 ?要求，制定并落实医院感染管理的各项规 实每项扣 10分 章制度； 2.是否根据 ?医院感染管理方法 ?要求和医院功能任 1科室未建立感染管理小组扣 5分 ；务，建立完善的医院感染管理组织体系；

院感小组未履行职责那么科室所发生的院感扣分 ，院感小组成员承当 。年终院感扣分 ，末五名扣除该 科科主任院长基金的 医院感染管理部门是否实行目标管理责任制 ，职责 未建立目标管理责任制扣 5分 ；责任一处未落实扣 5明确； 分 ；医院的建筑布局 是否 理； 布局 理扣 5分 ；是否 医院感染 制要求。 要求每项扣 5分 ；是否建立医院感染的 必未建立制度扣 5分 要的 环境卫生 学监测和医院感染 报告制度； 是否 规定 ； 未 规定 每 扣 5分 ； 报1扣 10分 □是否 指定 相关制度 加强对医院感染 控制 重点部门未制定制度扣 5分 □；的管理，包括感染性疾病科 口腔科 手术室 重症 监护室 新生儿病房 产房 内窥镜室 血液透析室 导管室 、临床检验部门和消毒供给室等 是否存在违反标准的情况。 违反标准每次扣 5分 □是否有加强对医院感染控制重点工程的管理，包 每 超过 1%扣 2分 □〔总计 10分 括呼吸机相关性肺炎 血管内导管所致血行感染 留置导尿管所致尿路感染 手术部位感染 透析相关感 染等。上述医院感染率 ≤10%是否 建立医 务人员无菌技术 操作、消毒 隔离工 制 度、手 卫生标准 、职业暴露防护制 度。

无制 度扣 5分 □；1项制 度未落实扣 10分 □；是否存在违反手 卫生标准的情况。 违反手 卫生标准，每次扣 5分 □；是否对消毒 药械和 一次性 使用医 疗器械、器具关 证明进行 审核；

相关 证明未进行 审核，每次扣 20分 □；按规定可以重 复使用的医 疗器械，是否 实施了严重 复使用的医 疗器械未实施严格的 清洗、消毒 或灭菌，格的清洗 消毒或者灭菌；并进行效果监测。 每件次扣 20分 ；监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣 0分 ；是否开展耐药菌株监测 ，指导合理选用抗菌药物 。未 按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5分 ；是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10分 ；是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5分 ；是否建立员工职业平安制度； 未建立员工职业平安制度扣 5分 ；制度未落实扣 10分；发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣 10分 □；相关评价指标 医院感染现患率 10％ ，特殊科室如 血液科 、每超过 %扣 5分 ；肿瘤科 ≤5％医院感染现患调查实查率 ≥6％。 每下降 %扣 2分 ；医 消毒灭菌合格率 0％。 每下降 %扣 0分 ；存在问题 与改良措施项目质项目质量考核 内容及标准评分方法扣分制度管理 执行传染病防治的相关法律 、法规，履行医院 1.查看资料，缺一项制度扣 5分 的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生 传染病漏报 1例 扣 20，死亡病例漏报 1工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报 例 扣 10， 病 病 未 及 时告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制 诊 例 扣 10，病 未 例 扣 5度，死亡病例报告制度 报告制度 、； 病例 1例 未 报告 扣 0上述 网络直报制度 并落实。法定传染病 死亡病例报告 率；

病例报告 不及 时或卡片填写 不标准 每例 扣 5分□实地 查 看 感染 性疾病 科，病 人就 诊 流程 不符病 诊 率病 ，病 痰合要求扣 5，未 齐或 能正常使用扣 率；病例 公共卫生 件10， 缺 少1种 或 1种 过期扣 报告 率100%。感染 性疾病 科布局合理， 与普通门诊 分开，

10；每季 度 抽 医、护、检各 2人员考 核传染病防 单独入出口， 设有预检接诊 室， 急性呼吸道感染 门治 相关 知识， 对传染病防治 知识不熟悉 每人扣 诊 、肝炎门诊 、肠道门诊， 设有抢救室和治 疗室抢救设备和药品完好 率100%。

分□。每年至少对全 院医护人员进行一次传染病防 治 知识培训。新 生 儿

新生儿在出生后 24小时内完成乙肝疫苗和卡

新生儿 24 小时内未及时接种乙肝疫苗和卡 乙肝疫苗 介苗的免费首针接种，接种率 100%。 介苗，每次扣 20分 □；卡 介 苗 针接种

乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期 居住地街道疾控部门。

一周内未及时转卡每 例扣 5分 □。存在问题 与改良措施、病案管理质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法扣分是否贯彻落实 ?医疗事故处理条例 ?、?病历书写根本标 准〔试行 〕?和 ?医疗机构病历 管理规定 ?等有关法规 、标准。

违反有关法规 标准，每次扣 10分 ；医疗文书书写是否真实 客观； 病历书写不真实 客观，每次扣 0分 ；医疗文书书写是否及时 准确 完整 准。

不及时 准确 标准每项次扣 10分 ；是否建立 健全病历全程质量监控 评价 未建立病历全程质量监控 评价 反响制度扣 5分 反响制度； 是否加强运行病历的实时监控与管理； 运行病历未实时监控与管理扣 10分 ；病历质量到达规定水平。 甲级病历率 ≥， 乙级病历每 份扣 0 分 ； 丙级病历每 份扣50分 ； 年度 乙级病历 超过 3份或丙级病历 超过 2份， 取消科室及 个人评 优评 先。是否建立病 案管理制度 并组织落实 病 案保存时 限是否 符合规定。

无病 案管理制度扣 5分 ；病 案保存时 限不 符合规定，每 份扣 5分 ；是否建立病案借阅 复印或复制病历资料 无病案借阅 复印或复制病历资料制度扣 5分 制度； 是否 遵守病案借阅 、复印或复制病历资 违反病案借阅 复印或复制病历资料制度 ，每次扣 0分 料制度； 借阅病历 ，是否 遗失或 破损； 借阅病历 ，每丧失一份扣 0分 ；借阅病历 ，导致病历 不完整、破损的，每份扣 30分 □；借阅病历 ，是否 按时归还。 借阅病历 超过时限归还，每超过一天扣 10分 ；存在问题 与改良措施、患者平安目标管理质量考核内容及标准 评分方法 扣分目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程每一环节执行不到位每次扣10分□，由此导致的过失扣序。健全与完善各科室〔各部门〕患者身份识别制度。每次扣30分□；在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等〔禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据〕实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分□，由此导致的过失扣每次扣者〔或 家属〕 沟通，作为 最后确认的 手段，以确 保对 确的患者 实施正确的 操作完善 关程〔 诊 病房 手室 ICU房 流程〕的患者识别 措施

30分 □；查对制度每一环节执行不到位每次扣 10分 □，由此导致的 过失扣每次扣 30分 □；建立使 用“腕带〞作为识别标示的制度 ，作为操作前 ICU急诊抢救室 手术室 新生儿科 室患者未建立腕 用药前 、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 带每发现一次扣 0分 ， 由此导致的 过失扣每次扣 段〔 ICU、急诊抢救室 、手术室 、新生儿科 /室〕 分 □；职能部门〔 医务处护理部门诊 部〕 落实督导职能，每 个部门落实不到位扣 10分 有 记录目标二 、提高用药平安诊疗 区药 柜内的药 品管理，有 误用 风险的药 品管理度 /标 准

药 柜无专人 管理扣 10分 □，误用 风险的药 品无醒目标 并分 区放置扣 10分 □；由此导致的 过失扣每次扣 30分□；所有 处方或用药 医嘱在转抄和执行时 都应有 严格核对 未 认真核对每次扣 10 分 □， 由此导致的 过失扣每次扣 程序， 且有 签字证明 30分 □；在开据与执行注射剂的 医嘱〔 或处方〕时 要注意药 物发现一次 在药 扣 20分 ，由此导致的 过失配伍禁忌 扣每次扣 30分 □；输液操作标准与平安管理制度 有预防输液反响措施 输液配制和输注违法标准每次扣 20分 由此导致的过医院能集中配制 、或病区有配制专用设施 失扣每次扣 30分 □；病区 应建立药物使用 后不良反响 的观察制度和 程序， 考核各科医 护人员对常用 的药品的不良反响 不了解扣医 师、护士知晓并能 执行这些观察制度和 程序，且有 字证明

每次 5 分 □，临床使用 药品时未加强巡视和 观察扣 分 □；临床药师应为医 护人员、患者提供合理用 药的方法 、临床药师未履行职责每 发现 1例不合理用 药扣 临床药师药品信息及用 药不良反响 的咨询效劳指导

5分 □；1例药品不良反响 临床药师未提供咨询效劳扣 分 □。合理 使用 抗菌药物 每 一例不合理 使用 抗菌药物扣 20分 □；目标三 、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱在通常诊疗活动中医 务人员之间的有 效沟通，做到正除紧急抢救外执行口头或 医 嘱每次扣 10分 □，由此确执行医 嘱，不使用 口头或 通知的医 嘱 导致的过失扣每次扣 30分 □；只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双 师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时 重检查每次扣 0分 ；由此导致的过失扣 30分 ；实施双重检查 接获口头或通知的患者“危急值〞或其它重要的检接检验科危急值报告者未标准、完整记录和进复述，验结果时，接获者必须标准、完整的记录检验结果和报并提供给医师每次扣0分；由此导致的过失扣每者的，行述医师使次扣30分□；用目标四 、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误择期手术在 手术医嘱下达 之时， 说明该手术前的 各项未 准 下达 医嘱每次扣 10分 □；准 成 由此导致的过失扣每次扣 0分 ；标 度 手未标 每次扣 10分 □；多部门共同合作制定的 手术平安核查 与手术风险评估未 制定扣 5分 □制度与工作流程目标 五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和 每一环节不合要求扣 5分 手部卫生实施标准，配置有效 、便捷的手卫生设备和设 施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循 未遵循无菌操作标准每次扣 10分 □；由此导致感染每次 无菌操作标准，确保临床操作的平安性 扣 30分