可乐必妥临床病例分享

可乐必妥临床病例分享第1页/共30页既往史：有吸烟史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史。体格检查：T37.8℃,BP130/75mmHg,P86bpm,R16bpm.神志清楚，颈软，咽充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，HR86bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢无水肿。辅助检查：血常规提示：WBC11.02G，N83.12%.胸片提示：右下肺感染。第2页/共30页诊断标准CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×10G或<4×10G，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。中华结核和呼吸杂志

2006年29卷10期651-655页

第3页/共30页指南推荐青壮年、无基础疾病患者常见病源菌：肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）中华结核和呼吸杂志

2006年29卷10期651-655页第4页/共30页第5页/共30页诊断：社区获得性肺炎治疗方案：给予左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5gpoqd×7d，标准桃金娘油胶囊（吉诺通）0.3potid×7d.结果：随访2天后发热症状消失，3天后咳嗽、咳痰症状逐渐好转，6天后症状基本消失，随访至第8日（2012-09-17）复查血常规提示：WBC6.81G，N68%，胸片提示：右下肺感染比前好转。第6页/共30页治疗前后胸片对比第7页/共30页病例分享2患者王某男78岁退休国企干部主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷、喘息1周。现病史：患者于1周前受凉后逐渐出现咳嗽、咳痰，为灰白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明显伴胸闷、喘息，活动后加重，夜间平卧有呼吸困难，无发热、无咯血，无胸痛，无意识障碍，在家未做特殊处理经急诊科收入院。患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便减少，体力及体重下降。第8页/共30页既往史：有高血压、糖尿病、冠心病病史，有长期烟酒史，对磺胺过敏。体格检查：T36.3℃,BP86/54mmHg,P114bpm,R24bpm.神志淡漠，急性面容，半卧位，颈软，呼吸急促，咽充血，两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，HR114bpm，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢轻度水肿。辅助检查：WBC24.13G，N93.5%，CRP17.76mg/dL,ESR96mm/h,BNP1645pg/ml，肌钙蛋白0.16ng/ml，Bs11.6mmol/L,BUN9.32mmol/L,Cr157umol/L,AST76U/L,ALT58U/L,D-二聚体：1.6ug/ml.第9页/共30页血气分析提示：PH7.28，PO256mmHg，PCO228mmHg（室温、吸空气）胸部CT提示：右上叶及右中叶肺炎心电图提示：窦性心动过速，左房负荷过重，左室高电压，慢性心肌缺血。第10页/共30页胸部CT第11页/共30页支气管镜检查第12页/共30页诊断标准重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华结核和呼吸杂志

2006年29卷10期651-655页第13页/共30页诊断标准第14页/共30页诊断：重症肺炎I型呼吸衰竭冠心病，心功能III级2型糖尿病高血压3级（极高危组）肝肾功能不全第15页/共30页指南推荐需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类中华结核和呼吸杂志

2006年29卷10期651-655页第16页/共30页指南推荐B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华结核和呼吸杂志

2006年29卷10期651-655页第17页/共30页指南推荐第18页/共30页治疗方案：1入住RICU进行监护治疗2给予抗感染（阿莫西林舒巴坦钠3.0givdripBid，左氧氟沙星针0.5givdripQd）3同时给予氧疗、祛痰、平喘、护心、升压、扩容、控制血糖等对症支持治疗4定期随访评估治疗效果及预后。第19页/共30页治疗48小时随访评估WBC24.13G，N93.5%CRP17.76mg/dL,BNP1645pg/ml，肌钙蛋白0.16ng/mlBUN9.32mmol/L,Cr157umol/L,血气分析：PH7.28，PO256mmHgPCO228mmHg（室温、吸空气）WBC14.45G，N87.9%CRP11.34mg/dL,BNP761pg/ml，肌钙白0.09ng/mlBUN8.12mmol/L,Cr153umol/L,血气分析：PH7.41，PO298mmHgPCO237mmHg（室温、吸氧3L/Min）第20页/共30页病原学结果痰革兰氏染色涂片提示：大量G+及G-细菌真菌涂片：未见菌丝及孢子抗酸染色涂片：未见分枝杆菌痰培养提示：铜绿假单胞菌(左氧氟沙星MIC27敏感）BALF培养提示：铜绿假单胞菌（左氧氟沙星MIC22敏感）G实验（-），GM实验（-），T-spot实验（-）第21页/共30页治疗5天后随访胸部CT第22页/共30页治疗5天后随访实验室检查WBC14.42G，N87.9%CRP11.34mg/dL,BNP761pg/ml，肌钙白0.09ng/mlBUN8.12mmol/L,Cr153umol/L,血气分析：PH7.41，PO298mmHgPCO237mmHg（室温、吸氧3L/Min）WBC8.65G，N75.9%CRP3.16mg/dL,BNP156pg/ml，肌钙白0.05ng/mlBUN8.49mmol/L,Cr159umol/L,血气分析：PH7.38，PO2102mmHgPCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）第23页/共30页

出院标准出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min，(3)平静时呼吸≤24次/min，(4)收缩压≥90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。

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2006年29卷10期651-655页第24页/共30页治疗方案1转往普通病房2停用静脉注射抗生素，改为口服左氧氟沙星（可乐必妥）0.5gpoQd治疗3给予祛痰、护心、控制血糖等对症支持治疗4随访评估治疗效果及预后。第25页/共30页治疗12天后随访胸部CT第26页/共30页治疗12天后随访实验室检查WBC8.65G，N75.9%CRP3.16mg/dL,BNP156pg/ml，肌钙白0.05ng/mlBUN7.83mmol/L,Cr159umol/L,血气分析：PH7.38，PO2102mmHgPCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）WBC6.63G，N69.5%CRP0.46mg/dL,BNP48pg/ml，肌