(建筑工程监理)炼油化工建设工程监理规范表格部分精编

（建筑工程监理）《炼油化工建设工程监理规范》表格部分

A类表（承包单位用表）1）表A.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表。2）表A.2开工报审表。3）表A.3复工报审表。4）表A.4分包单位资格报审表。5）表A.5施工控制测量成果报验表。6）表A.6工程材料/设备/构配件报审表。7）表A.7报审/验表。8）表A.8分部/单位工程报验表。9）表A.9工程中间交接报审表。10）表A.10工程交接报审表。11）表A.11监理通知回复单。12）表A.12工程款支付申请表。13）表A.13施工进度计划报审表。14）表A.14费用索赔申请表。15）表A.15工程临时/最终延期申请表。16）表A.16工程质量事故处理方案报审表。17）表A.17主要施工设备进场报审表。18）表A.18设备/管道系统试压报审表。19）表A.19单机试车报审表。

Q/SY1565-2013表A.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已根据施工承包合同的关联规定完成了工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，且经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审查意见（根据需要进行审批）：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。Q/SY1565-2013表A.2开工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位承担的FORMTEXT工程，已完成关联准备工作，具备了开工条件，特此申请于年月日开工，请核查且签发开工指令。附：1.开工方案；2.证明文件资料。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。表A.3复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为（工程暂停令）所停工的部位FORMTEXT，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以批准。附：1.复工方案；2.证明文件资料。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。表A.4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，能够保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.承包单位对分包单位的管理制度分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.5施工控制测量成果报验表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附：1.施工控制测量依据资料；2.施工控制测量成果表。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.6工程材料/设备/构配件报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位于年月日进场的用于工程部位的（工程材料/设备/构配件），已完成自检。现将关联资料（见附件）报上，请予以审查。附：1.工程材料/设备/构配件清单2.质量证明文件3.自检记录和结果施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

Q/SY1565-2013表A.7特种作业人员资质报审/验表工程名称：炼油质量升级和安全环保技术改造工程中心化验室及环保监测站编号：HYS-004致：华油鑫业工程技术XX公司（项目监理机构）我单位已完成了炼油质量升级和安全环保技术改造工程中心化验室及环保监测站工程，现上报特种作业人员资质报审/验表该工程报审/验表，请予以审查和验收。附：项目管理人员资质证明文件关键部位或关键工序的质量控制措施其它施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.8分部/单位工程报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已完成（分部/单位工程），现将关联资料（见附件）报上，请予以审查、验收。附：□分部/单位工程质量检验表□分部/单位工程质量资料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.9工程中间交接报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位承担的FORMTEXT工程，已完成关联工作，经自检合格，具备了中间交接条件，请预以检查和验收。附件：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.10工程交接报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方按合同要求完成了工程，经自检合格，请预以检查和验收。附件：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。Q/SY1565-2013表A.11监理通知回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位收到编号为的监理通知后，已按要求完成关联工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.12工程款支付申请表工程名称：编号：致（项目监理机构）我方已完成了工作，按施工承包合同的规定，建设单位应于年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表及关联资料，请予以审查且开具工程款支付证书。.附件：1.工程量清单；2.计算方法。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.13施工进度计划报审表工程名称：编号：致（项目监理机构）我方根据施工合同的关联规定，已完成工程施工进度计划的编制，且经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：□施工总进度计划□阶段性进度计划。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师审核意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。表A.14费用索赔申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。索赔的理由及经过：附近：□索赔金额的计算□证明材料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，索赔金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：附件：□索赔金额的计算项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审批意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.15工程临时/最终延期申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。合同交工日期：申请延长交工日期：附件：1.工程延期的依据及工期计算2.证明材料施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：同意临时/最终延长工期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日审查意见：建设单位（盖章）：建设单位代表（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.16工程质量事故处理方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）.年月日于（工程部位）发生工程质量事故，已于月日发出工程质量事故方案（编号：），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。附：事故详情及处理方案施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：□同意此事故处理方案。□不同意此事故处理方案，修改后再报。□按以下意见修改后执行：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.17主要施工设备进场报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，且经自检合格，请查验。附：主要施工设备、机具及检测设备、工具清单证明文件施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，符合/不符合施工组织设计文件和关联要求，准许/不准许进场。不准许进场原因如下：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.18设备/管道系统试压报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按合同要求完成了设备/管道系统试压准备工作，经自检合格，请予以检查，且准予试压。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

表A.19单机试车报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，且准予试车。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：总承包单位（盖章）：项目经理（签字）：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各壹份。

B类表（监理单位用表）1）表B.1总监理工程师任命书2）表B.2开工令。2）表B.3监理工程师通知单。3）表B.4工程暂停令。4）表B.5监理方案。5）表B.6旁站记录。9）表B.7复工令。10）表B.8工程款支付证书。16）表B.9平行检验记录。11）表B.10工程临时/最终延期审批表。12）表B.11费用索赔审批表。13）表B.12监理备忘录。

表B.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责履行工程建设监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日注：本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。表B.2开工令工程名称：编号：致：（承包单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：.年月日。附件：开工报审表项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。表B.3监理工程师通知单工程名称：编号：致：（承包单位）事由：内容：项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

表B.4工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起，对本工程的部位（工作）暂停施工，且按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。表B.5监理方案工程名称：编号：致：（主管部门）由（承包单位）施工的（工程部位）存于安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：《监理通知》/《工程暂停令》，但承包单位未整改/停工，特此方案。附：□监理通知□工程暂停令□其它项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：年月日注：本表壹式三份，项目监理机构、建设单位、承包单位各壹份。表B.6旁站记录工程名称：编号：承包单位日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：旁站监理情况：发现问题：意见和建议：备注：项目监理机构（盖章）：旁站人员（签字）：年月日注：本表壹式二份，项目监理机构、承包单位各壹份。

表B.7复工令工程名称：编号：致：（承包单位）我方发出的编号为停工令，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

表B.8工程款支付证书工程名称：编号：致：（建设单位）根据承包合同的规定，经审核单位的付款申请和报表，且扣除关联款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：）。请按合同规定及时付款。其中：1.承包单位申报款为：2.经审核承包单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.承包单位的工程付款申请表及附件；2.项目监理机构审查记录。项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：年月日注：本表壹式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各壹份。

表B.9平行检验记录工程名称：编号：施工部位检验时间检验项目：检验依据：检验方式：检验结果（结论）：问题及处理情况：关联监理文件索引：□检测方案□检评记录□监理工程师通知□工程暂停令□其它项目监理机构（盖章）：监理工程师/监理员（签字）：年月日注：本表壹式二份，项目监理机构、承包单位各壹份。

表B.10工程临时/