恶性肿瘤防治进展

恶性肿瘤防治进展宁波市老医药工作者协会尢大朴调查资料显示1991年至2000年我国肿瘤总死亡水平上升31%，目前已成为仅次于冠心病的第二位死因。其中肺癌、肝癌和乳腺癌分别上升了56%、40%和38%。从1996年起，肺癌取代了胃癌成为癌症中第一位死因。目前，我国人群主要发生部位依次为肺、肝、胃、食道、乳腺、结肠/直肠等。癌症的模式也逐渐向西方靠拢。在中国，对癌症实施预防控制迫在眉睫。肿瘤的一级预防（搞清病因，提高机体防癌能力，防患于未然）肿瘤的预防，关键是要防止致癌因素侵入人体，但至今肿瘤的病因尚未完全阐明，究竟有多少致癌因素尚未完全肯定，而从已知的致癌因素来看，它们几乎在人们生活里无所不在，要完全防止致癌因素侵入人体几无可能。《食物、营养、身体活动与癌症预防》—中国疾病预防控制中心营养与食品安全所研究员陈君石院士参与该调查工作的全过程。11月1日向世界癌症研究基金会作报告，同时在伦敦、华盛顿和中国香港发布，报告结论得到了中外专家的肯定，确认了更多食物、营养、身体活动因素与癌症发生相关联的证据。1982年2002年大米、面粉435克/日↓350克/日谷米24克/日↓16克/日根茎类66克/日↓31.9克/日蔬菜、水果382克/日↓330克/日肉、禽62克/日↓104克/日鱼、虾21.6克/日↓44.9克/日植物油21.2克/日↓40.2克/日食盐维持在109克～13.3克/日的高水平1992年2002年酒＜3克/日＞25克/日烟消费签署世界控烟框架条约后的3年半中增加了20%身体活动每周3次30分钟工作年龄人群20%～25%50岁以上人群40%身体超重者和肥胖者无论是成人还是儿童都在显著增加陈君石说：随着国民经济的快速发展，人们的生活方式发生了改变，粮食吃得越来越少，动物性食物和油脂吃得越来越多，吸烟和饮酒增加，身体活动减少，超重及肥胖人群增加，确认了以上因素与癌症发生相关联的证据。陈君石指出尽管引发癌症的病因是复杂的，但现有危险因素对各种癌症发生发展影响的科学证据，足以支持开展有效的癌症一级预防。健康生活方式能够减少我国各种主要癌症的证据是充分的，其中维持健康体重、适量身体活动、以植物为主的平衡，戒烟、限酒，是预防和控制癌症的主要策略。恶性肿瘤的二级预防(早期发现、早期诊断与早期治疗)早期诊断的临床意义早期胃癌指肿瘤细胞局限于黏膜层(无毛细淋巴管)或黏膜下层(淋巴管较丰富)，不考虑是否存在淋巴结转移。早期胃癌仅累及黏膜层者极少发生淋巴结转移(转移率<3％)预后佳，五年生存率可达95%～99%；但已累及黏膜下层者淋巴结转移可达15%～20%，预后稍差，5年生存率为90％～95％。目前我国早期胃癌的诊断率仅占胃癌的7．5％％左右。值得赞扬的是日本早期胃癌诊断率达50％。随着麻醉下内镜、超声内镜等诊疗技术的广泛应用早期胃癌的诊断率逐年增多。I期乳腺癌术后5年生存率达92．5％。宫颈原位癌和I期宫颈癌患者综合治疗后的5年生存率高达99.1%。早期食管癌患者术后5年生存率为90．3％。即使是肝癌，早期小肝癌的切除率达93．3%，患者术后5年生存率达61.3％。恶性肿瘤的早期诊断的相关问题1．恶性肿瘤临床症状的隐匿性在出现临床症状前将肿瘤发现出来是可能的。目前认为80％以上的大肠癌系山大肠腺瘤演变而来。从腺瘤演变成癌大约需时5年以上，平均至少5—10年。乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年(6—20年)。在原发性小肝癌的研究中，更新了肝癌自然病程的概念，小肝癌也有一个相当长的发生发展阶段，发现肝癌的自然病程至少为2年。通过对亚临床期肝癌的研究，相信肿的早期发现、早期治疗成为可能。2．熟悉多变的临床症状大肠癌患者初发症状多样化，表现便血求医，往往被临床医师诊断为痔疮出血；也有表现贫血收治血液科；表现低位肠梗阻、肠穿孔腹膜炎、大肠癌继发感染形成腹腔脓肿高热、大肠癌不全梗阻，阑尾腔高压所致急性阑尾炎：大肠息肉癌变致肠套迭等。3．熟悉高危人群胃癌高危人群：①年令35岁以上，反复出现胃部不适、疼痛等症状，不明原因的体重下降、食欲不振和贫血者。②患有胃癌前病变者，如萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃等。③胃镜发现萎缩性胃炎伴肠上皮化生，特别是不完全性大肠上皮化生者。④有胃癌家族史者肝癌高危人群：有肝炎史5年以上，或己知HBsAg阳性，年龄35～40岁以上，60岁以下。这人群普查肝癌检出率为自然人群的34倍。大肠癌优化筛查方案：40岁以上有下列情况者建议行纤维乙状镜检查：①一级亲属有大肠癌病史；②本人曾经患过大肠癌或息肉；③免疫粪隐血试验阳性；④有慢性腹泻、黏液血便、慢性便秘、精神刺激史或胆道疾病史中两项或两项以上者。胰腺癌高危人群：①年龄>40岁，有上腹部非特异性不适：②慢性胰腺炎病人，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；③胰腺导管内乳头状黏液瘤办属癌前病变；④良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；⑤患有家族性腺瘤息肉病者；⑥突发糖尿病人，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者；40％的胰腺癌在确诊时伴有糖尿病；⑦有胰腺癌家族史；⑧长期吸烟、大量饮酒，长期接触有害化学物质等。4，定期体检及肿瘤普查肺癌；肝癌、肾癌、前列腺癌、淋巴瘤、甲状腺癌等常见的恶性肿瘤能及时发现。5、肿瘤标记物甲胎蛋白(AFP)AFP为肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标记，。我国肝癌病人60％一70％AFP高于正常值。凡AFP>500lig/L持续1个月或AFP>200皿g/L持续2个月而无肝病活动证据，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应高度怀疑肝癌，而通过影像学检查加以确诊。AFP假阳性主要来自与胚肝、卵黄囊、胚胎胃肠道有关的少数良、恶性疾病，尤其是肝炎与肝硬化伴活动性病变者。AFP对肝细胞癌的临床价值可归纳为：①各种检查方法中仅次于病理诊断检查方法。②为目前最好的早期诊断方法之一，可在症状出现前6～12个月作出诊断。⑧为反映病情变化和治疗效果的敏感指标。④有助检出亚临床期复发与转移。癌胚抗原(CEA)CEA对大肠癌不具有特异性诊断价值，既有假阳性又有假阴性。早期病人阳性率低，淋巴结转移的病人中则有50％其CEA高于正常，因此不适于作普查或早期诊断用，但对估计预后和诊断术后复发方面具一定帮助。当术后发生复发时均有相当部分病人CEA可升高，无论首次手术前CEA是否升高，当术后复发时均有相当部分病人CEA升高。有时CEA升高可在临床症状发生前5～7个月即出现。远处转移者血清CEA升高远比局部复发时为多。前列腺特异性抗原(PSA)PSA是目前对前列腺癌具有高度的特异性，阳性率可达82％～97％之间，但在前列腺肥大及前列腺炎患者中也有明显增高。因此，PSA虽具有组织特异性而不能用于临床鉴别良、恶性前列腺疾病。最近人们发现在血清中存在一种没有与蛋白酶相结合的前PSA(pPSA)。研究检测pPSA与总PSA之间的比值可鉴别良、恶性前列腺疾患。CA19-9CA19—9在消化系统恶性肿瘤患者中CA19-9可呈现明显的异常升高，其中胃癌阳性率为20％～40％，而胰头癌阳性率可高达71％～93％。所以CAl9-9被认为对胰腺癌的一种肿瘤标志物。但对胰腺炎患者血清中有5％一9％异常升高以及胆道结石和肝脏疾病中也有升高。对胰腺癌术后CAl9—9未能下降表明有残余病灶。动态监测CAl9—9水平可判断肿瘤是否发生转移或继续生长。CA—12580％～90％的上皮性卵巢的恶性肿瘤中CA—125异常升高。目前CA—125在临床应用价值包括预示妇科肿瘤的转移及复发状况、化疗疗效，以及区分良、’恶性巨块型附件疾患。扩大病理分析提示，血清CA—125升高还与不少非卵巢癌的恶性肿瘤相关，如胰腺、肝、肺、胃、肠、子宫和乳腺癌症有关。6．上皮内瘤变概念的含意上皮内瘤变的概念源自妇科用于子宫颈黏膜鳞状上皮的癌前变化已经历三十余年。直至2000年WHO出版的国际肿瘤学分类中明确对子宫颈、阴道、胃、肠、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来采用“异形增生”、“间变”、“不典型增生”、“局灶癌”、“原位癌”、“癌疑”、“癌变趋势”等名词。上皮内瘤变的重大临床意义有二；一是解除了那些还没有真正步入浸润性癌病人的恐惧心理和思想负担。二是告诫外科医师不要为那些还不是真正患侵润癌的病人施行肿瘤根治性手术。7．熟悉先进的医疗仪器PET(Positionemissiontomography)正电子发射型计算机断层显像PET与CT、MRI不同，CT与MRI注重检查解剖结构变化不同，PET是通过检测标记有同位素的体内代谢物质在不同组织内代谢和摄取水平的差异来进行诊断和鉴别诊断，所以有人将这种检查称为“分子显像”或“生化显像”。目前，应用最广泛的标记物及代谢物是18氟代脱氧葡萄糖(18F-fiuorodeoxyglucose，18F-FDG)。18F—FDG能被正常组织细胞摄取，并在己糖激酶的作用下磷酸化。由于恶性肿瘤细胞对18F—FDG未能进一步分解，就不能参加葡萄糖的下一步代谢而停留在组织细胞内，故表现为18F-FDG的高浓聚，PET检查表现为标准摄取值(standarduptakevalue，SUV)明显升高。这就是PET早期发现肿瘤及判断有无术后复发和转移的生物学基础。PET／CT的优势：①灵敏度高当疾病处于细胞分子代谢变化尚未出现解剖学变化阶段，CT、MRI不能明确诊断，而PET即可显示，达到早期诊断的目的。②特异性高对肝、肺、脑等部位的良、恶性肿瘤的鉴别有无可比拟的优越性。③全身显象PET／CT一次扫描即可获得全身功能图像及解剖图像。④安全可靠所用正电子放射性药物半衰期短，剂量少。仿真内镜仿真内镜检查是近年来迅速发展的一种高科技医学影像学新技术，仿真内镜成像的基础是利用螺旋CT或MR获得的原始容积数据，进行三维表面再现和容积再现，再利用计算机模拟导航技术进行腔内透视，结合实时回放模拟类似光学纤维内镜的观察效果。此技术已较广泛地应用于结肠和胃。与结肠纤维内镜比较，仿真内镜克服了纤维结肠镜存在的缺点，如病人不舒适感和腹痛；少数有肠穿孔危险：受肠道冗长、扭曲、粘连、痉挛以及阻塞等因素影响，可任意到达所需观察的部位，对病变定位准确率高。但仿真内镜不能显示黏膜色泽，不能对病变进行活检及治疗。对病变细节的显示不如纤维内镜。恶性肿瘤的治疗：对恶性肿瘤治疗尽可能遵循的原则是：根治性、安全性、功能性。手术治疗趋势——合理化、个体化、人性化。乳腺癌保乳根治术直肠癌保肛手术胃癌D2标准术式、甲状腺癌功能性颈淋巴清扫等。化疗进展奥沙利铂(Oxaliplatin，L-OHP，Eloxatin，乐沙定，草酸铂)是继顺铂(DDP)、卡铂(CBP)之后的第三代铂类抗癌药，与5Fu有明显的协同作用，不存在交叉耐药。对肾毒性很小，主要是神经毒性和消化道反应。与5Fu和FA联合治疗晚期大肠癌，总有效率在25％～58％之间。国内外临床肿瘤学家普遍认为，奥沙利铂是治疗大肠癌最有希望和不可多得的一种有效新药。病例共享晚期乙状结肠癌。紫杉醇常用的有紫杉醇(Paciltaxel，Tax01)与多西紫杉醇(Docetaxel，Taxotere)，作用靶点是微管，其作用机制是促进微管蛋白聚合和阻止微管解聚，而抑制癌细胞的有丝分裂和增殖。病例共享晚期乳腺癌乳腺癌内分泌治疗乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，减低患者体内雌激素水平，有利于乳腺癌的治疗。绝经前妇女的内源性雌激素主要来源于卵巢，绝经后则来源于周围组织(肾上腺、脂肪、肝脏、肌肉、毛囊、乳腺等)。自激素受体发现以后，内分泌治疗能有目的地选择。目前认为乳腺癌内分泌治疗和手术、化疗、放疗具有同等重要的地位。乳腺癌内分泌治疗药物主要有三大类：①激素受体阻滞剂(三苯氧胺、托瑞米芬、雷洛昔芬等)其作用是通过药物与雌激素竞争乳腺癌细胞的雌激素受体而达到抑制肿瘤生长的效果。②芳香化酶抑制剂阿拉曲唑(瑞宁得)、来曲唑等。通过抑制芳香化酶阻止雌激素的生成，从而降低血中雌激素水平。用于绝经后受体阳性复发转移病人。③促性腺激素释放激素(LHRH)戈舍瑞林(诺雷德)通过竞争LHRH受体减少促性腺激素的分泌，从而抑制卵巢雌激素的产生。该类