护理质控检查表

上海市护理质控标准（病区管理）医院

科室

日期

分数项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分

1.护士仪表端庄，挂牌上岗。

仪表不符合要求1/人2..病室整洁安静舒适全。未挂牌上岗3.各工作室物品放置有序（办公1分/室、治疗室、换药室、检查室

病室不整洁、吵架

人4.铃牌齐全，功能良好。5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。

有潜在不安全隐患放物无序或工作场所有私人物品

1分/处2分/处病

有医院统一的各种护理标记

正规床位无铃牌或功能不（护理级别、饮食、药物过敏

良

1分/区

30等）

处推车、轮椅、氧气架未定点环

分7.有中医健康教育资栏或册）

放置

1分/项境车轮、刹车功能不良各种护理标记不统一缺少

1分/项无健康教育资料

2分/项1分/项

1.各类药物定点放置，标签清晰

药品混放，标签不清1/项药物30

2.药柜整洁药物无过期变质。药柜有积灰3.内服药、外用药、消毒剂严格未严格分开，定点放置分开，定点放置。药物过期或变质4.氯化钾等药物有醒目的标识。氯化钾无醒目的标识5.毒、剧、麻药品有管理和登记未定点放置或标签模糊不

1分/只1分/项5分/项.管

分

制度，符合法规要求

清5分/理

6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀

管理不符合要求

项性强）专柜放置。1分/项1分/项

1.严格执行查对制度，做到三查未严格执行七对。未按规定操作2.严格执行输血规范、实行二人核不符合医院统一要求

1分/项1分/项护

对并签名血一次一人一管，1分/理40安分全

输血一次一人一份。3.有全院统一的青霉素阳性、床边

病区内无安全防护工具

项1分/项隔离等标识、醒目齐全。4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等功能良好。注：1.青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡

2.中医健康教育资料包括健康教育处方专科专病中医健康教育标准宣传栏资料册、专题讲座等。检查者签名上海市理质控标准（护士长管理）医院

科室

日期

分数项分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分目

有与护理部目标相匹配的

无与目标匹配的计划或重1/工作计划或工作重点

点

项2.有全院统一的规章制度

制度、常规、规程制定不1/士岗位职责护理常规操作规程等专科疾病护理常规并及时修订严格执行。3.实施护理质量自控监控内容，有改进。

齐全、未严格执行自控项目不全，无改进无质量讲评

项1分/项1分/质

无防范措施报告处理、

项4.有护理差错防范措施报

登记量50

告处理登记讨论制度。1分/有差错无记录或无讨论记

项管

分

5.有压疮易跌倒等评估预

录报、监控制度并落实。1分/理

无评估、预报、监控制度6.每月召开公休座谈含健康教育和意见反馈少于查看病人和记录有不符之处一次。未召开公休座谈会无记录

项1分/项1分/项

1.每月业务学习不少于一次。无业务学习、无记录5分/项业

每月护士长业务查房不少

无业务查房、无记录于一次。

5分/务30

无“三基”培训、考核

项定期对护理人员进行“三培

分

基专科技能培训核。

无专科技能培训、考核

5分/项训5分/项

1.按要求排班理应用人力排班不合理资源。未定期进行考评定期对护理人员进行综合

1分/次1分/资源20管分理

考评。作息时间符合病人要求，6:00、13:30后进行常规护理工作.常用物品如血压计、听诊器电筒以及吸引装置吸

未做到（听取病人反映）功能缺损

次1分/项1分/项氧装置等功能良好。检查者签名上海市护理质控标准（分级护理）

医院

科室

日期

分数项

分内容和要求

评分标准

扣分

得分目

值床单位不整洁

1分/处1.床单位清洁、平整、无污迹。床10

床单位不干燥

1分/处2.床旁柜清洁整齐。单分

床单位有污迹

1分/处位床旁柜不整洁

1分/只

一级护理病人未穿医院衣1分/次1.病人衣、裤整洁，无污迹。裤1分/处2.头发清洁、整齐，无臭味，胡衣裤不洁有污迹须短。1分/项头发不清洁病3.腔清洁无残渣，有与病情相1分/次适应胡须长人151分/项的护理次数。口腔不清洁卫

分1分/次4.皮肤、会阴清洁无污迹。口腔护理次数不符生1分/项5.指、趾甲无污垢。皮肤不清洁1分/项会阴不清洁1分/处指、趾甲有污垢

导1.管应妥善固定无扭曲，保持导管固定不稳妥通畅。

1分/根管15

导管扭曲、引流不畅1分/根2.管壁清洁。护

分

管壁不清洁1分/根理

引流袋着地1分/根1.易发生压疮者有预报，有预防有护理不当发生的压疮措施，易发生者无预报

10分/人褥并落实。

1分/人无预防措施、无落实疮152.翻身卡记录正确。

2分/人未按时翻身预

分3.体位放置正确

1分/人病人体位与记录不符防1分/人体位按置不正确1分/次

1.对特殊病人有安全防范措施。

无安全防范措施5分/项安2.人使用的抢救用具、器械运功能缺损作良

5分/项全20

无运转交接程序或记录5分/项好。护

分理

3.危重病人、大手术病人有运转交接程序和记录。

1.掌握病人姓名、诊断、主要病姓名不了解情、治疗、饮食、护理问题、

1分/人护理措施。

诊断不了解

1分/人2.了解并发症、潜在危险及预防措施。3.按时巡回病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及

主要病情不了解主要并发症不了解主要治疗不了解

2分/人1分/人1分/人掌

时汇报处理，并做好记录。饮食不了解

1分/人握25

4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人

护理措施不了解

2分/人病

分

至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。

潜在危险及预防措施不了2分/人解情5.做好健康宣教，包括入院、出

1分/次院、饮食、用药、检查、术前

未按时巡回1分/人术后、安全等指导。未及时解决病人所需2分/人未按时记录、内容2分/次一级护理滴速不符2分/次健康宣教不到位

检查者签名上海市护理质控标准（抢救物品）医院

科室

日期

分数

项目

分值

内容和要求

评分标准

扣分

得分1、氧气筒有支架车。

氧气筒无支架车1分/只氧2、氧气各部分功能完好。

氧气各部分功能不完好1分/处气10

3备用物品齐全，消毒灭

湿化瓶不清洁

1分/只设

菌符合要求。湿化瓶未定器消毒

1分/只备备用物品不全1分/件1.表面清洁无积灰

吸引器表面有积灰1分/只2.吸引瓶、管道用后清洁消毒

吸引器玻璃接口未置套管1分/只吸3.各部件功能良好

吸引瓶、管道用后未消毒1分/只或有引202分/只污垢、霉点器2分/只吸引管老化、有漏气吸引器功能不良1.抢救车有物品示意图标抢救车不清洁记清楚抢救车无物品示意图..2.抢救药品器械等按医院

1分/只2分/只

检查者签名上海市理质控标准（消毒离）医院

科室

日期

分数项

分内容和要求

评分标准

扣分

得分目

值

1.严格执行无菌操作规范2.疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染

操作前后未洗手1/次操作时未戴口罩或佩带不规范1分/物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池

无菌操作不符合要求注射未做到一人一针一消毒

次1分/无菌20

治疗车上清洁和污染物品未分区放置

次1分/项操

分

静脉推针、肌肉针未放无菌盘作

治疗车进病房未备快快速消毒剂

1分/件1分/次1分/车

无菌物品专柜放（离地20cm距墙5cm清洁、无积灰，标记明显。

无菌柜放置不符合要求1/只无菌柜内不整洁1分/2.菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处3.槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h4.出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名有效时间≤2小时启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时。

无菌物品未专柜放置无菌物品未按顺序放置无菌包布不整洁、潮湿、有破损无菌物品过期无菌物品外无物品名称、有效期、签名无菌物品外无灭菌指示带指示带未在封口处储槽筒关闭不严密

只1分/件1分/只1分/只10分/只2分/只无菌物30

5.次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损。6.菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊

无菌物品无菌液开启后未注明日期、时间、签名抽出的药液、开启的无菌液体＞2小时

2分/只1分/只

1.行一床一巾湿性扫床，一

未做到一床一巾、一桌一巾湿扫1/桌一巾湿擦床头柜。（擦）

次2.被、污物入袋放置，不落地。3.床单位终末消毒符合要求。

污被、污物未入袋放置床单位终末消毒不符合要求

1分/件1分/消

床边隔离无标记

只4.边隔离有标记，感染的物毒40隔分离

品器械进行特殊消毒处理。5.氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，吸氧

隔离病人用过物品器械未进行特殊消毒处理氧气湿化瓶湿化液未按要求更换消毒

1分/只2分/件引流管每周消毒一次，用毕作1分/终末次消毒；备用氧气湿化瓶每周消病人吸氧结束未作终末处理

1分/毒一次

次（一次性按说明使用6.疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序，清洁、污染物品分开放置。7.治疗床单位整洁。8.疗室、换药室每日空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求

治疗室、换药室不整洁清洁物、污染物未分开放置诊疗床床单位不洁治疗室、换药室空气未定期消毒紫外线灯管不清洁

1分/室1分/处1分/只并记录（其他空气消毒方法符合相应要求9.种消毒液配制正确，标识

紫外线强度测定不符合要求1/次消毒液配制不正确1分/清晰。10.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。11.治疗室换药室有非手触式龙头。12.肥皂保持清洁干燥有条件

消毒容器标识不清各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确浸泡物品未全部浸没关节未打开浸泡容器未加盖或不清洁未使用非手触式水龙头

只1分/支5分/次1分/件

1.污洗室地面保持整洁。

地面不整洁1/处污2.废弃物分类放置处理规范。一次性污物未毁型1分件物103.拖把有标识，并悬挂。

废弃物未分类放置1分/处

分拖把无标识或未悬挂

件理1分/把检查者签名

上海市理质控标准（护理工作）医院

科室

日期

分数项

分内容和要求

评分标准

扣分

得分目

值

1.实行院长领导下护理部主任负责制

护理部主任有职无（人事2/（狐狸人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘任等2.建立和完善护理管理体系和运行机制行三级或二级护理管理三级：护理部—科护士长—病区护士

调动、奖惩、晋升等）护理部主任未参与

项2分/护

护理部准人未达到大专以

项长；二级：护理部—病区护士长理管理20

3.各级护理人员有相应技术职称和学历（护理部主任和副主任达到大专

上学历或中级以上职称护士长达到大专以上学历比例＜50%

1分/项以上学历或副主任护师以上职称，护士长达到大专以上学历比例：三组

分

级医院80%，二级医院50%。

未达标

5分/织

病房4.全院护理人员编制占卫技人员比例体应符合要求（三级综合性医院、二制

＜1：0.4级医院为45—50%三级专科医院48—55%；一级医院35—42%

5分/病房5.病房床位与护士之比为10.4。ICU床位与护士之比为1：2—3。6.有紧急状态下护理人力调配方案。

2分/项

护理管理制度

20分

1.据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，并作适时修订。2.项规章制度必须落实，员工接受相关培训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。3.护理工作有目标年计划和总结。4.健全的会议制度（科护士长或护士长会议每二周一次，全院护士大会每年不少于一次。5.有各级护理人员考核制度并落实。

未按文件规定护理常规不全制度未落实知晓率不知无目标，计划、总结或计划落实率〈85%未按时召开或记录不全无考核制度或未落实

1分/项1分/项1分/项1分/人1分/项1分/项1分/项

1.有健全的质控管理组织。2.有质量管理制度和运行程序，质量

质控制度及网络不健全1/项未按期活动护

抽查每有1次，普查每季1次。1分/理

未按时召开或记录不全

项20

全院护理质量讲评分析会每季一质

次，参加人数＞30%。量

无奖惩、无反馈、无整改

1分/分

项管

4.质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反馈、有改进）理

1分/项

安

1.有护理差错报告、登记、处理讨论制度并落实。2.对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、整改。3.对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、预报、监控制度。

未按规定实施或记录不全未组织未按规定实施或记录不全预防措施、应急处理、上报

1分/次1分/次2分/全

20

制度处理方法等未按要求

次管

分

4.有院内紧急意外事件的应急预案、

进行管理理

护理危险因素预案和处理流程。有重点护理环节和对象的安全管理措施院内紧急意外时间如停电停水、停气、火灾等；护理危险因素如跌倒、褥疮等：重点及药物不良反应等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生活不能自理的病人等

1分/次

1.制定各级人员培训计划，并负责实施，落实率≥80%，有中医护理基础培训方案及实施情况。2.分层次实施各级护理人员考核。3.全院性护理业务讲座≥6次/年。

无计划或计划落实率＜80%1/项未实施分层考核或记录不完善1/项少于6次/年1分/未将法制学习纳入继续教

项4.强化护理人员法律意识，将法制学育之中或无记录习纳入护理教育内容中。落实率＜90%

1分/项5.认真落实带教计划。论文发表数＜2/100/

1分/6.开发表学术论文≥2篇/100人教育20

年医内容学术论文占论文二级医院≥20%，三级医院≥30%

年

项科

分

中西医结合内容论人数比

1分/研

7.开展新技术新业务，有准入制、培

例：

项训制、项目登记制。低于标准50%以内

1分8.每年举行护理学术报告会。低于标准50%以下

2分9.护理科研课题立项≥1项/年。未按要求实施或记录不全未举行

1分/项

1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护理人员比例（三级医院＞

每低于标准的10%2分50%，二级医院＞30%分）

三级医院低于30%

全值2.开展辨证施护比例﹡，提问护士本专科专病的中医辨证分型、治则。

二级医院低于15%

全值中

（15分）3.中医中药临床应用﹡﹡（≥项（5分）

低于标准3/项重点专病专科未开展3分/医

低于标准

项护

4.开展中医护理技术操作项目（二级理特色与

50分

医院≥三级医院≥项）﹡﹡﹡。（10分）5.各级重点专科中开展中医特色护理

未开展每低于标准1项人（检查时看临床实施记录）

2分/项全值优

情况及实施效果。﹡﹡﹡﹡（5分）势

未开展

2分/6.中医基础理论个操作分）

项抽考，低于合格全值＞1项加分2分/

开展中医辨证比例：二级医院≥～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专专科应全部开展辨证施护。**中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。****

各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段项目、相关中医护理论文/课题、论着/编写着作等。上海市理质控标准（手术）医院

科室

日期

分数项分内容和要求

评分标准

扣分

得分目值仪

1.护士仪表端庄着装整洁符合仪表不符合要求

1分/10表

要求。

人

分2.出入手术（产房更衣鞋，出去科室未更衣、换鞋定点放置，分区明显。

1分/人外出衣、鞋未定点放置1分/人1.布局合理格区分无菌洁、未严格区分无菌、清洁、污染污染区生活区域人流物流、区域洁物、污物通道符合要求。

5分无三通道或污物出手术室未呈2分/2.环境清洁整齐全室台面、闭状态

次卫

地面清洁无积灰。15

室内不整洁，台面、地面、物1分/生3.接送病人车床单位清洁有消毒品表面有积灰或血迹

处管分

措施。理接送车床单位有污迹、破损

1分/4.内外交换车有标识，无交换车，有消毒措施。

处交换车无标识或无消毒门垫

2分5.拖把标识明显开清洗挂，消毒垫无消毒液1分

每周消毒。拖把无标识或未分类悬挂1分/把无专用拖把使用容器2分拖把未每周消毒2分各区区分不严2分待产陪伴家属未换鞋、未穿隔1分/离衣、未戴帽

人1.各项规章制度健*，并严格执制度不齐全行。

1分/项2.各室物品定点位识明显，品放置无序未定位定点、1分/护20

放置有序。

标识不清晰

件理管分3.外用药消毒剂等各类药品标签各类药物未专柜、专盛器放置

1分/理清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，无过期变质。

项药品标识不清晰

1分/4.仪器器材有专人保管定点放

只

置，呈备用状态。药品过期5分/只5.各类气体分类定点放置有明显标识（包括气体种类、空满器材、急救用物未呈备用状态1分/只6.停水停电停气等突发时间有应急预案。贵重仪器无专人保管2有规范的术前访视和征求手术气体未定点放置或无标识、标2分/科室意见。识不清

件仪器使用后未登记1分/次无应急预案1分/项无术前访视和征求手术科室意1分/见。

项消毒

45

严格执行无菌操作和各项操作规程。

操作不符合要求

1分/人

隔分2.无菌物品专柜放置（离地20cm，无菌手术台铺置不规范或无菌1分/离距墙5cm柜内清洁、无灰，标记明显。3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气，预真空30×30×50cm外有物品名称有效起止日期灭菌指示带（高危险性包内有化学指示剂）及签名（指示带封在开口处，无过期。4.储槽桶关闭严密开启后注明日期时间签（有效期≤24h5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期。各种消毒液配制正确，标识清晰。7.各类物品浸泡时间浓度方法

台面潮湿无菌柜不清洁无菌物品未专柜放置无菌物品未按顺序放置无菌物品过期无菌包大小不符合要求无菌包布不洁，有破损无菌包外标签不符合要求

台1分/只1分/只1分/处10/只1分/只1分/处1分/处

正确浸泡物品应全部浸没在消无菌包外灭菌指示带或指示带5分/毒液中，加盖，关节打开，消毒未变色

只液定期更换。高危险性包内无化学指示剂或5分/8.术后器械处理符合要求。指示带未变色

只9.手术室无菌物品存放室每日空无菌包内物品不洁

2分/气消毒每周总消毒一次连台手术消毒符合要求有层流装置的定期清洗更换层流装置。10.每月进行空气、无菌物品（不少于4种体表面（不少于2种手术者手细菌检测，合

件储槽桶关闭不严密1分/只无菌物品打开无启封时间或超2分/过有效时间

只格率100%。一次性物品未定点放置

1分/11.吸引等装置处理规范。只12.压力蒸汽灭菌锅专人负责，持消毒容器标识不清

1分/证上岗测符合要求记录。件13.隔离病人手术室外有标识，敷各类物品浸泡时间、浓度、方5分/料、器械、物体表面、空气处理法不正确

项

符合要求。浸泡物品未全部浸没，关节未2分/打开

件浸泡容器未加盖或不清洁1分/件术后器械未按要求处理1分/件未定期空气消毒或连台手术之2分/间未再消毒

次空气、无菌物品、手术者手细2分/菌检测不符要求

次吸引装置未做到一人一套2分/次消毒员无证上岗5分/人压力蒸汽锅未按要求监测或未5分/记录

次

隔离病人手术处理不符合要求2分/次检查者签名*

手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。上海市理质控标准（供应）医院

科室

日期

分数

项

分内容和要求

评分标准

扣分

得分目

值1.士仪表端庄，着装整洁，符合要求。

仪表不符合要求

1分/人各项制度齐全*，并严格执行。

未挂牌

1分/人3.境、地面及台面清洁、整齐、安全，墙面无渗水、无

制度不全或有制度未严格执行

1分/项环

霉点、无缝隙，供应室周围20境卫

环境应无污染源。

环境不洁不整齐

1分/项分生4.布局合理区”分清，区域间有实际屏障标记明显，墙面有霉点、有渗水或有缝隙人流物流由污到洁不逆行，设收、发二窗口。有污染源5.拖把标签明显、分开清洗。“四区”不清或标记不明6.洁区、无菌区空气每日消人流物流逆行

1分/项2分1分1分

毒（层流洁净除外操作时未按收发窗口执行1分7.送下收车洁、污分开标识拖把标签不明未分开清洗

1分明显，每日清洗消毒，分区存放。

无纱门纱窗2/只无紫外线每日消毒1分下送下收车量洁污未分开2/次未清洗消毒2/次未分区存放1/次1.菌物品专人负责，专柜放

无专人负责放置

5分/物45

置（离地20cm，距墙5cm