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文档简介

医院信息互申请机构：名称并盖联系人：：XXXXXX本申请材料由申请机构填申请材料内容按照下“申请材料要求填写每个附件须注明装订方式：申请单及附件单独装订成一册；评估问卷单独装订成一册；评估问卷相关证明材料单独装订成一册。，申请材料纸质版本采用A4幅面纸打印装订各一份副本各七份，盖骑缝章，提交后不予退还；以光盘形式提交本二份。，申请材料报送测试管理机一、医院信息互联互通标准化成熟度申请附件1：申请机构法人副本（复印件加盖公章）附件3：申请机构医疗机构执业证（复印件加盖公章）附件4：项目承建公司工商（复印件加盖公章）附件5：知识证明（可多项）XXX医院软件著作权（复印件加盖公章XXX业务应用系统软件著作权（复印件加盖公章二、医院信息互联互通标准化成熟度评估问卷（指标体系）三、医院信息互联互通标准化成熟度评估问卷相关证明材国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度申请编号 联系Emai企业名称系统名称著作权号□省 □地市 □区县 □医□一 □二 □三 □四 □四甲□五乙□五□国家人口健康信息互联互通标准化成熟度申报□区域（医院）信息互联互通标准化成熟度自评估问 □同意□不同意，原因经办人 审核人 批准人 附件1：申请机构法人副提示：申请机构法人副本须提供加盖公章的复印件附件2：申请机构组织机构代码附件3：申请机构医疗机构执业提示：申请机构医疗机构执 证需要提供加盖公章的复印件附件4：项目承建公司工商提示：项目承建公司工 需要提供加盖公章的复印件附件5：知识证XXX医院软件

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