中医病历模板【范本模板】

中医（中西医）内科病历书写范例姓名胡

性别：男

病案号29321年龄45

婚况：已婚职：工人出生地：北京民族：汉

国籍：中国家庭住址：×街2号

邮政编码：入院时间1989月21日15时30分病史采集时间：年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽，右胸掣痛半天。现病史1989年日因外出衣着不慎而始感头痛,及巅顶，鼻塞声时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无自为“感冒而去痛片未，但仍坚持工作次日病情加重，头痛连及项周身酸楚无,下午3时突然发热、寒战咳嗽顿作，痰粘而,涕浊，不欲饮食便秘溲黄，遂到院诊。急查：℃,28900/mm3（。8×1010/L)，N:97%，L:3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常1987年患过急性胃肠炎，治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及经系统疾病，亦无外伤史。个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等,住地无潮湿之弊，条件尚可.食辛辣吸烟十余年支/,少量饮酒婚育史25结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。过敏史：否认过敏史。家族史母亲年过七旬，尚健。父“脑出血于年去世。望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略,双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味:语声重浊，气粗而不时有咳嗽，咳声较响，无常气味闻皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象舌苔黄微腻略滑质而无瘀,舌体大小适中无齿痕动如底络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺.头面五官颈:头颅大小形态正常，目窠微陷，睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯无瘘及生疮牙齿垢排不齐右下磨牙各有一枚缺如无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸腹:部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕块，无青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。前后二阴及排泄物：无＊**大，无脱肛及痔.便黄而小黄少，涕黄浊量痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查：T:38：次/分：26次分：17.3/12kPa神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合,身浅表淋巴结不肿,无皮下结节，巩膜无黄染瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正心率次分律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击,神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出实验室检查：血常规：万/mm34）Hb：：29800/mm(2。）N97%L3%尿常规：正常大便常规：正常胸部正位片：右中部大片阴影考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要：患者陈×中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感刻下发热恶寒并发热重于恶寒，咳嗽时,右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少干舌红苔黄微腻脉寸浮滑左弦滑数.辨证分析

从四诊来看,性起病，寒热并见脉符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感更非喉核肿大所致发。发生于春则非冬温。可考虑为风温春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红.嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛,寒发周酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受肺闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠.痰热阻肺，脉络失和而不通，不通痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为,但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不,属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：急性起，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。右肺呼音低，中部闻及中小水泡音。）,N97%L3％，胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断：中医诊断：风温卫气同病痰热蕴肺西医诊断大叶性肺炎右肺治则治法：急则治其标,以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以腑和络。方药：5%GS500mL加清开灵静点滴，每日1次汤药：以银翘散合麻杏石甘加麻黄生石膏（先翘薄荷（后下)5g银鲜芦根杏仁10g牛蒡子黄芩全栝蒌丝络酒军9g煎服方法：上方水，煎分钟，取汁，2次服日剂.辨证调护：宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

实习医师签全名：ｘｘｘ住院医师签全名：ｘｘｘ中医中西医）病历书写范例住院病历姓名詹羊镇性:男

年龄：5岁民汉

出生地：广州新市婚况：未婚

职业：

单位：邮编码：常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷号入院时间：2002年日10时病采集时:年4月日时病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：基本可靠

发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史患儿前无明显诱因下开始出现发热嗽痰塞吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求为求进一步系统治疗，遂门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲,热，咳嗽有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便,日三次，小便调。既往史：既往健否认水痘，麻疹结，肝炎病史。个人史母期健康足顺产第一胎出时体重身高不详出时无窒息缺史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅,生长发育正常，智力正常按时预防接种.过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健否认家族遗传病史。体格检查T℃P92次分R20次分整体状况：望神：神志清楚,神疲倦，表情正常。望色正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一,型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红苔白。脉象脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染理弹性等均正常皮稍热，无汗，无斑疹疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结双下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，粘连。头面部头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正鼻无形鼻隔居中，无穿无鼻甲肥大或阻,鼻腔异常分泌物副窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++，双侧扁桃体II0肿，腭垂居中.颈部形：对称，无异常肿.态：无抵抗强直、压,动无受限。气管：位置居中甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流胸部胸廓：外观对称，无畸肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清,肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异无

胸膜摩擦音、哮鸣音.心心尖搏动位于第4间左锁骨中线内0.5cm,负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率9次分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏征(－。腹部：视诊：腹部对称，大小正,吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊:部柔软，无压痛、反跳痛不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊:鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压.胆囊未触及，胆囊区无压痛。脾脏未触及脾无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四:脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正无畸形，下肢无水肿静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正.神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正.运动:肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的作，共剂运动及步态正常。浅反射腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射、肌反射，桡骨膜射，膝腱反射及跟腱反射正.病理反射，Chaddock，Kernig（实验室检分析WBC12，。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合病属祖国医学幼弱，为风热之邪所袭，邪闭肺失于肃，腠理开合失度，可致发热，咳为肺胃之门，感受风热之邪故见咽脾密相关则脾气亦见失则呕失常则大便烂。舌红，苔白，脉数均为外感风热之征。西医诊断依据：病反复发热、咳嗽5天2。症状、体征：发热，咳呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血）双扁桃体吸粗双肺闻少湿性罗音。3、助检分WBC12，％76。2，胸片肺管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医:住院医:妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名xxx性别年龄45岁婚姻：已婚民族族职职员

籍贯北京住址北京市西城区胡入院日期：2002病历采集日:2002，病史陈述者：本人可程度：靠主诉月经量增多3年，尿频1年现病史患平素月经规律天量中,无痛经3年前开始月经量增多,经期延长周缩短6-7/26天每次月经多用一包卫生.当时无头晕乏,无腹痛无尿尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘后定期复1年前自觉尿频，每日小便多次夜间小便次有不净无尿急，尿,偶感腰当在我院查子宫增大如孕12周小建手术患者拒绝1年自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增无其他不适，近日于外院查子宫如孕周小,超:子宫多发肌瘤，最者0cm为一步诊治收院者自发病以来精食欲，睡眠可小便如前所大如体重无明显变化。既往史尿病Ⅱ型年断口服降糖,降糖等药2个前查空血糖年前妊娠时患妊娠高血压综合征多年来血压增自述最高达150/100mmHg,正规诊治。否认肝结核心脏病,病史无手术外伤史，无输血史。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋,鸣,晕,鼻出血牙痛，牙龈出血或声音嘶循环系统：无咽痛，咳嗽咳痰，咯血，呼吸困发热,胸痛，盗汗。循环系统：无心活动后气促，心前区，下肢水,腹头，头痛晕，血压增高,皮肤苍白，粘膜出血,黄疸淋巴结肿大，骨骼疼消化系统：无嗳反酸，吞咽困难，腹,泻呕吐，黄疸或黑.泌尿系统：无尿尿急,尿痛,腰痛，血尿,尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水.内分泌系统无热，多汗，乏力,痛视力障碍，烦渴,多水肿，显著肥胖或明消无毛发增多或脱落,色素沉着，性功能改.肌肉关节系统：无疼关节红肿，关节形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩。神经系统：无头,晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐精神状态：无幻妄想，定向力障,情绪异常。个人史：原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。否认药物过敏月经婚育史:岁初,天量中无痛经，末次月经2002年1月2日岁婚爱人现

岁患尿病年娩一活婴，现健存，83年流91年带环。家族史其患高血压,族中其他人无遗传性疾病及传染病体格检查一般状况：，80次分，R16次/，BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型匀神志清楚，表情自然自主体位，查体合作。皮肤粘膜淋巴结颜色正常富光泽弹良,黄染苍白疹或出血全身浅表淋巴结未触及肿大。头部器官：头颅发育正常，未见畸形，头发色光泽正常，分布均无疤痕，压.眼：眼眉无脱,睑无水肿下，结膜无苍充,巩膜无黄染，角膜透明双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏,聚合反射存在。耳听力正常耳廓无畸形，外耳道异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常鼻道通畅,中隔无弯曲，副鼻窦无压.口腔：口唇无苍白，紫绀，双侧鼻唇沟对牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，溢脓或萎缩，伸舌居中无震口腔粘膜颜色正,侧扁桃体未见肿大，咽部平无充血，红肿脓性分泌物。颈部：颈无抵抗,见颈静脉怒张或颈动脉异常搏气管居中，甲状腺未触及大。胸部：胸廓：两侧胸廓对称，无局部隆起或凹,无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为，乳房丰满，无包块。肺脏视诊两侧呼吸运动对称。触诊胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦,侧语音震颤对.叩诊双肺叩诊清音,下界位于右锁骨中线第肋间，右腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间左腋中线第8间,左胛线第肋，双侧肺底移动度分别为左）（右)听诊：双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，双侧语音共振对心脏：视诊：心前区无隆起或凹陷。

触诊心尖搏动于第V间左锁骨中线内5cm处搏动范围约2cm,无抬举样搏动，无震颤心包摩擦感。叩诊心浊音界如下右（cm）肋左cm）IIIII3.5IV5视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲,纹，未见胃肠,动波触诊：腹软,压痛,跳痛，耻上可触及质硬包,界清楚，宽9cm,动可，无压痛，下界未及。肝脾肋下未触,液波震颤，振水叩诊腹部叩诊音正常移性浊音(）听诊：肠鸣音存,次分未及血管杂音。脊柱四肢：弯度正常,未见畸形，活动度正,压痛或叩无形杵趾无脉曲张，肌肉萎缩运动正常关节无红肿，无关节动受限。神经系统腹壁反射存在膝腱反射对称引出，Babinski征妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍无味，宫颈子宫前位如孕周大小，表面不平，质硬活动可，无压痛，双附件区无增压痛及包块化验及辅助检查血常规：WBC70＊，。＊，型:型尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能比1.20(其各项均在正范;肝肾功能正;空腹血:7（）宫防癌涂片正心电图示:倒—，低诊：窦性心率T波变；胸:双肺及纵隔未见异常年月日超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9。0x8.0cm宫内可见节育器，位置正常，双侧附(）提示:宫内节育器,宫多发肌瘤。病历摘要患者XXX,岁,因月经量增多3年尿频年2002年日院既往有高血压，糖尿病史。体检，部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,活动可，无压痛，下界未及。妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕周大小，表面不

平质硬,动可无痛双件区-）.声子宫前位,明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径。宫可见节育位正常，双侧附件—)。初步诊断：子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名-首次病程记录一，病例特:中年女性，慢性发病.主因月经量增多3年尿频入院既往有高血,糖尿病史。体检，腹部耻上3指触及质硬包块边清楚,，活动可，无压痛，下界未及妇科检查：宫颈,宫前位，如孕周大小表不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区（-).超声：子宫前位，明显增,形不规则宫壁有数个低回声团最大位于左前壁直径9.2。0Χ8.0cm,宫可见节育器位置正双侧附件（）。二诊断与鉴别诊断：宫多发肌瘤患为中年女性月经量增多3年,经期延长周缩,频1年，定期检查子宫逐渐增大，查体及超声检查均提示有肌,故考虑该诊断可能性大，确诊待术中所见及病理结果宫腺肌瘤或腺肌:者为中年女,宫逐渐增大检提示有低回声区应考虑该诊断但患者无继发性渐进性痛,体子宫为前位,无压痛,声未提示子宫后壁较厚该断可能不大但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可确诊需待病.妊娠子宫：患者育龄妇女子宫增大,除外妊娠可能。但无停经,科检查子宫不软反而以硬为主,超未见宫内孕囊支持该诊可进一步查尿明诊卵巢肿瘤卵肿瘤大多无月经变腔检查在子宫旁边可触及包块地或囊性或囊实性该患者主诉位月经过检查子宫本身增大，提示子宫外形不规则，宫壁有数个低

回声团最大位于左前壁直径92x9。双侧附件-）。故卵巢肿瘤可除外宫内节育器：患者91年带后未取出,超声示宫内节育器位置正常，故该诊断成立。高血压病患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院查BP150/90mmHg,故该诊断成立糖尿病患糖尿病史，入院查空腹血糖7.34mmol/L,断明确.三，检查计划：，完善术前化验复查血色素血.，监测血压变化。，彩超。，治疗计划：予以降药及降压,控制血糖与血，择期行全子宫切除术。计划住日期天。请上级医师查病根据患者病,查体及B超结果子宫多发肌瘤诊断基本明,目前子宫大小如孕14周有压迫症状,因此有手术指征者岁,绝,生育要求手术范围可考虑行全子宫切除术。先控制高血,糖尿病等内科疾病，待血压，糖稳定后择期行手术治疗.签名上级医/主管住院医师二异妊娠住院志姓名：XXX性:年龄岁职：职员入院日期：200111-12主诉停经50天阴道流血半个月，腹痛一周。现病史患平素月经规7天/2328天量多,无痛经,血块。停后无恶心呕吐等早孕反应停35出现阴道流量,红色,伴有腹自为来月,去医院诊治，月日晚出现腹,左侧为,痛，持续性,忍受,肛门坠胀感及里急后重感，未向其它处放次日到护国寺中院检查尿妊娠试(超告内线增粗,腔少量积液，宫颈内囊状回未给予治疗。腹痛无明显加.11月5因阴道出血多来我院门诊检查查尿妊娠试(+),B超报告宫内未见胎内膜增厚血HCG1678mIu/ml.考宫外孕不除外，嘱严密监测自觉症状及血HCG。117日再次来我院，自诉阴道流血减少，无腹

痛，血，日复查B超告宫内未见明显胎囊，内膜增厚，左附件可见包，门诊”宫外孕收.者发病以来无发热，食欲好，二便正,神睡眠好。既往史96患肺结核年治愈否认肝炎，高血,脏病，糖尿肾病血液病史，无手术外伤史，无输血史。个人史：原籍北京，从事文秘工,认烟酒嗜好及疫区居留史。对止痛片.月经婚育史:岁天/—28天，无痛经有血块，量多LMP2001。9.23岁结婚，爱人体健，否认性病.半年前人流一次未避孕家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。体检T36.5P88次分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好，发育正营养中等表情自然，神清利，自主体位，步态自如，查体合作。全身皮肤黏膜无苍白,黄染充血紫绀，出血点及皮疹全浅表淋巴结无肿头颅五官无畸形眼无水肿,膜无苍白,瞳孔等大正圆对反应灵颈抵抗气居中甲腺不大无压痛及震颤。胸廓对称无畸形，双乳房对称，丰,无肿物触及。双肺呼吸运动一致双侧语音震颤对双肺叩清音，双肺呼音,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦心前区无隆起，无震颤,界叩诊不大各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦.腹平坦未见胃肠型及蠕动,腹软无压痛及反跳痛肝肋下未及移动性浊音阴性肠鸣音5次分脊柱四肢无畸活动自如。膝腱反+,Babinski（妇科检查外阴正常，阴道通畅，有少量血性分泌宫颈光滑，外口，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满,穹窿有触痛，子宫后位,软饱满，活动,无压痛，右附正左附件区增厚,似触及囊包块，压痛活动不明显.化验及辅助检查:2001尿妊娠试验(+）；血色素15*109/L200111。血。血HCG2205mIU/ml200111。12B超子宫后位,大，形状尚可，宫内未见孕囊，可见内膜厚2，卵巢约，卵巢约3+cm,左旁可及约不质回声团，反射杂乱，后陷凹有少量液初步诊断：左输卵管妊娠签名首次病程记录一。病例特:青年女急性起

。主因停经50天,阴道出血半腹痛一周入院.体检无妇科检查：外阴常，阴道通畅，有少量血性分泌,颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满，后穹窿有触痛，子宫后质软饱满活动可，无压痛，右附件正常，左附件区增厚，似触及ф3cm囊包块，压痛(，活动不明显。。化验及辅助检:尿娠试验+；血色素；WBC8。血HCG1687mIU/ml血超子后位，增,状尚,宫内未见孕囊可见内膜厚约2+cm，右卵巢约左巢约3+cm,左旁可及约不质回声团内反射杂乱，后陷凹有少量液区。二，诊断及鉴别诊断：。异妊娠：患者育龄妇女，月经规,停经史阴少量出血半,痛一周，尿妊娠试验+）血天由1687mIU/ml升超子增宫内未见孕囊,内膜厚，左卵巢旁可及约ф3cm不质回声团，内反射杂后陷凹有少量液.因此异位妊娠诊断可能性可继续监测血及B超明确诊断。先流产:者妊娠诊断明确出阴道出血及腹应首先考虑流产.患者B超宫内未见孕囊而在左附件区见一小包,血HCG不，天内未成倍增长，不支持宫内因此先兆流产可能性不大.。慢性盆腔炎者半年前有人流,现有阴道出血，腹查体左附件区有压痛之包块应考虑有无炎但患者无发,象不查体子宫体及右附件均无异故不支持此诊断。黄体破：患者育龄妇女，阴道出血伴下腹,考虑此诊断。但患者有明显妊娠依据且出血在先，腹痛在后，故此诊断可排除。巢囊肿扭:患者查体及B超示左附件有肿物出现腹痛，应考虑。卵巢囊肿蒂转。但蒂扭转不伴有阴道出且直径3cm肿扭转可能性不大因此基本可除外此诊断。三检查计划：。监测血HCG。监测超.血尿常血型抗感染筛查，生化全凝血功,电图。

四治疗计:予以清术，除外宫内孕。如确诊宫外孕，根据目前血HCG可以MTX肌保守治如保守疗失,则可行开腹探查术。五，计划住院日:10天.请上级医师查病根据患者病史，查体血及B超结果，考虑左输卵管妊娠诊断基本明确前患者阴道出血不多明腹,血不此目前无急诊开腹手术指征.患者岁未育先行清宫术以尽快明确诊断确诊为异位妊娠后可守治疗应密切监测血HCG和B，如保守失,应及时开腹探查。签名上级医师/主医师〖产科标准病历示教〗一重度子痫前期住院病历住院病历姓名XXX性年龄婚姻婚民族汉族职干部籍贯宁夏现址宁入院日期。记日期。病史叙述者患者家属可程度靠主诉：停经33周,视物不清4天抽搐次，急诊入院。现病史：患者平素月经规律，月经周期4-5/35-40天,末次月经年5月1日，预产期年2日.停径余查尿妊反阳孕期无明显早孕反应，停经月始感胎动，活跃至今。定期在当地银川市妇幼保健院产前检最后一次就诊时间为月1日诉无异常发现，1个月前出现双下肢水肿，休息后有时能有所缓解4天前无明显诱因出现视物不清左眼较,当地医院诊断为"左视网膜剥北来我院眼科就我院眼科支持该诊断给予血沉检查（结果，头颅检（结果尚未出）12月18日晨又出现右眼视物不清,午出现头痛，恶,呕吐情绪不,23时分左右突然出现抽,属诉当时四肢强直,上吊大约持续4分钟,然后昏睡急请急当时血压，给予压宁定具体量不)压同时,送我院急诊科在我院急诊科测量血压的程日

时分右），先出现双上肢微颤动，很快发展为四肢强上紧部绀，约持续30秒进入昏睡状，立即给予压舌板，上开口器预防自伤，静脉推注安定20mg,25％酸镁16ml醇快静脉点滴,酸镁60ml静滴心电监测血压185/125mmHg,血逐渐降至125/82mmHg,2时转入产科病房进一步治疗。孕早期无发痛阴流，毒及射接史病以来无上腹部不无明显尿量减大便失禁偏瘫等。基础血压不详，孕期增重15余斤既往史：否认平时有高血认核染病史，否认心脏病，糖尿病等慢性病否认药敏史，否认类似抽搐发作。否认食物药物过敏史。系统回顾：呼吸系慢嗽，咯痰，血，胸热胸气汗，结核病史.循环系心短紫绀前痛晕肢，高血压史及心脏病史。消化系食退，返痛胀黑便，黄疸皮肤搔痒.泌尿生殖系尿频尿尿脓畅，孕晚期夜尿较多，无颜面浮肿.血液系苍力下斑癜及出血点，无牙龈出血，鼻出血等出血倾向。内分泌与代谢系统多饮尿汗震颤瘦增多沉着史。肌肉骨骼系统：无游走性关节痛关节红肿，变形，肌肉痛，肌肉萎缩神经系统：无头，昏忆减退，意识障碍，抽，感觉异常史。免疫系统：无皮，关节无，干眼，膜溃疡等。月经婚育:14岁初,天天末次月经2004中等，轻微痛.妊产，02年人产2.2003年婚方健未.个人史于籍久居专业贷业务员烟酒等特殊不良嗜好线及毒物接触疫及流行区居住水接触酒嗜好。家族史：母亲孕期曾合并妊高征现患高血压多族传史。否认家族中肾病，心脏病等病史。否认恶性肿瘤病。否认家族中相似疾病及其他遗传病体检查体温℃脉:：次压150/100mmHg一般状况发育正常，营养中态，呼之能房

皮肤粘膜色泽正无潮红苍白绀黄和色素沉无皮疹皮出血发布正常。温度和湿度正常。无水肿。无蜘蛛痣。淋巴结全身表淋巴结未触及头部头形常，头发色黑，有光分布均匀.眼眼睑无水肿。结膜无出血点.膜无黄染。角膜透双侧瞳孔等大等圆，直径3mm.侧对光反射和集合反射灵敏。耳耳廓外形正常,耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛。侧听力正常。鼻外正常，无鼻翼煽.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅损伤嘴边有血迹。因昏睡口腔检查未能实施。颈部无抵抗.动脉无异常搏.静脉无充盈怒张。气管居双侧甲状腺未及血管杂音胸部胸廓称胸呼吸为主，节律规整。肺脏视诊双侧呼吸运动一触诊双侧语颤因昏睡未能配合检.胸膜摩擦感。叩诊：双侧叩诊清音。右肺下界位于锁骨中线第6肋,中线第肋间，肩胛第肋间。双肺移动度因不能配合未行检查.心脏视诊心前区无隆起.尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm.触诊：心前区无异常搏动。无震.心包摩擦感。叩诊：心界不大右肋左（cm)

ⅡⅢⅣⅤ

左锁骨中线距正中线8cm听诊心率次/律齐未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。未闻心包摩擦

音周围血管征：无毛细血管波动征和征.腹部视诊：腹部膨隆。腹式呼吸存无腹壁静脉曲张。无胃肠型和蠕动波。触诊：无肌紧张，无压痛和反跳痛。无振水音和液波震颤。肝肋下和剑下未.囊和脾未触及。不满意。产科情况详见专科检查。叩诊胃泡鼓音区存在。移动性浊音阴.肝区和脾区无叩痛。听诊肠鸣音4/分未闻及血管杂音脊柱：无畸无压痛和叩击痛活度正常.四肢：无畸形，无杵状指。无下肢静脉曲.双膝关节肿胀压痛明显，浮髌试验+）。双手近侧掌指关节压痛，双手近端及远端关节肿胀，双下肢浮(+)。神经反射：腹壁反射，肱二头肌反肱三头肌反跟腱反射双侧对称正常引出Hoffman征Babinski，Oppenheim征Kernig征征性专科检查腹部：宫高腹：27/90cm,先露头,浮,胎心次/分无宫缩.肛查未查骨盆测量：未查外阴已婚未产型.阴道：未查辅助检查尿常规（）:重1。潜血大量，蛋≥。。血常规。1212.8,RBCHGB，107*109/L,HCT。426血型。）型凝血全项（04。1219：〉5ug/ml,D2，PT9。，急诊八项(。）尿素氮7。1mmol/L,肌酐88umol/L,氧化碳结合力葡萄糖输)，血钙，钠，钾正常病历摘要

患者XXX,21岁汉,婚，宁夏籍，患者平素月经规,月周期4-5天—40天末次月经年1日预期2005年2月8日停径40余查尿妊反阳性无显早孕反应停经3个始感胎,活跃至定期在当地银川妇幼保健院产前检,最后一次就诊时间为12月1日,无异常发1个前出现双下肢水,息后有时能有所缓解天前无明显诱因出现视物不清，左眼较当地医院诊断为左视网膜剥”建议来我院眼科就诊我院眼科支持该诊断，给予血沉检查（结果2，头颅MRI检（结果尚未出月日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛，恶心，呕吐，情不佳，23时40分右突然出现抽搐,属描述当时四肢强眼上吊大约持续分然后昏睡，急请急救当时血压给压宁定（具体量不详）降压同送院急诊科。在我院急诊科测量血压的过程日时15分右），先出现双上肢细微颤很快发展为四肢直，两眼上翻牙紧闭伴部紫,持续30秒进入昏睡状态立即给予压舌板,上开口期预防自伤静脉推注安定20mg,25%硫镁16ml,20甘露醇快静脉点滴，25%酸镁脉点滴,同时心电监测当时血压185/125mmHg逐降至，于2时准入产科病房进一步治疗。孕早无发热，腹阴流，无毒物及放射线接触史。发病以来无上腹部不适，无明显尿量减,无大小便失禁，偏瘫等。基础压不,诉110/80mmHg孕期增15斤余阴已婚未产型.阴未查.查未查常规比重。025,潜血大量，蛋白≥3.0g/L.血规：WBC。，4。，146g/L，＊109/L,HCT,血:B型凝血全:，。，初步诊断1宫内妊娠32周妊产0头位妊娠高压疾,产前子癎慢性高压合并产前子癎。双测视网膜脱落医生签名病程日志2004。12。3Am患者xxx，性21岁，汉已婚主因"停经周水肿个月,物不清天，头痛，恶心呕吐半天抽搐"年月19日急诊入院一病例特:已婚育女性，妊产0孕33周

定期在当地银川妇幼保健院产前检,下肢水肿1个月4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断"视网膜剥”天前又出现右眼视物不头痛，恶心呕吐，继而出现抽搐，血送我院急诊在我院急诊科再次出现抽搐。当时血压185/125mmHg,期增重公余。否认高压史及抽搐。，查体：体温36℃，脉搏次/分呼吸19次分血压150/100mmHg,育正常，营养中等昏睡状态尚能呼之能,入病房全皮肤无黄染及出双侧瞳孔等大,圆，双侧对光反射存在。下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹。双侧呼吸音.乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未肝肾区叩痛-），移动性浊音—),双下肢浮肿(专科检查：宫高腹围，露头浮,心156/，宫底脐上指无.肛查:未测.盆测:测，辅助检查:尿常规：比重。，血大量，蛋≥。血常规：WBC，146g/L,PLT107*109/L0。血型：B型二诊断与鉴别诊断：宫内妊周,产头位：患者素月经规月经周期—天—天末次月经年5日，因月经周期35-40天因预产期推算为2005年2月15日根据孕期经过，腹部检胎心听诊152次分既往人工流产2次，故该诊断基本成立，重度妊娠高血压疾病，产前子:经周水肿，视物不清,痛恶呕,压高达尿白。0g/L,抽搐2次，否认既往抽搐.次抽搐表现为子癎样抽搐患者否认平素有高血压史，基础血压诉，根据国际标准可诊断为子因发生在临产前故诊为产前子癎，慢性高血压合并产前子:者既往血压不十分清楚，其母亲患高血具体不详）。患者年龄不大，否认平素有高血压,础血压诉110/80mmHg,期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高下肢水肿一个休息后可恢复天无明显诱因出现视物不清眼较重当地医院诊断为左网膜剥脱”并我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出故该诊断不能完排,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后周血压复查情况确定.妊娠合癫:患者既往无类似抽搐发作不支持此诊断。但是否并发脑部病变，表现为抽搐尚不能完全排除,待于CT或磁进一步检查排除脑部病变引的抽搐；并可请神

经内科共同会诊协助诊治。三，诊疗计划：特级护理避免声光刺激安尿管记出入量记每小时尿量，间断吸氧电测胎心监护宫底划线监测宫高变化，警惕胎盘早剥。第二天B超查了解胎儿发育情.全面了解孕妇各脏器功能状态:查血常血型凝血全项,急诊八项,小时尿蛋白定量甲已丙病毒性肝炎检测，梅毒抗抗HIV，抗检及生化等硫酸镁解痉应用足量25-30g/日监中毒体征;胺苄心定降压治疗—6小交替镇静；降颅压，预防子癎再次发作；同时监测神经反,警惕脑血管意外的发生；监测心功能，以地塞米松促进胎肺成熟。积极治疗控制子癎—小时后可考虑终止妊.向患者及家属交待病情，说明母儿均较危母亲随时可出现心脑血管意外，肝肾功能衰胎盘早剥,DIC等胎宫内死亡，治疗性早产新生儿存活率转儿科可能性大，远期预不良结局等。并下书面病危通知.二线值班XXX主医师同查病,指导上述诊治意见。签字上级师住医师二前置胎盘标准住院志住院志患者XX女,24吉林人满族,已婚主因宫内妊娠周反无痛性阴道出血月"于年月2日入院。现病史患平素月经规天末次月经2004年9日预产期2004年16日妊1产0停经天自查妊反），停经40+天出现严重早孕反应，滴水不因尿酮体阳性在社区医院输液7天好转，能进食，每日两食自孕三个月后逐渐好转。可以进普通饮食，不再呕早孕无感冒，发，无毒放射线接触史。孕10+曾出血1次休息后缓解孕5月胎动至今产检在海淀妇幼保健,唐氏风险筛查为低风停经周葡糖筛查试验复查正孕月至今有不规律宫,孕周始口服多力玛5mgTid至，孕期经过顺利，无头眼花，水肿孕周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血，色暗B超示胎盘低置收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩疗后好转后于孕周，31周次出现无诱因阴道出，孕31周示胎盘下缘达宫颈内口，予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转个小时前出现无诱因无痛性阴道出血于月经，为进一步诊疗收入我基础血压120/80mmHg，孕期体重增长既往史体.认心脏病,高血压，糖尿病,病否结核病史；否认外伤,药物过敏史.

月经婚育史患平素月经规13岁7/30天痛经（）月经量中等.岁婚未孕。爱人体健末次月经2004年月，预产期年月日妊1产0个人史生原无外地长期居住史,烟酒嗜好。家族史：无肿瘤病史，传染病史，无糖尿病家族.体格检查体温36℃脉搏80次分呼吸18次分血压体68Kg身高发育正常营养中等自主体位步自如,神志清,言流,体合作全粘膜皮肤无苍白无黄染,肝掌蜘蛛痣全浅表淋巴结无肿大头无畸形，眼睑水肿结膜无出血,睑结膜无苍巩膜无黄染双瞳孔等等圆对反射灵敏无畸,乳突无压痛。鼻无畸形鼻无异常分泌,副鼻窦无压痛口腔粘膜无糜烂无溃疡牙龈无红肿牙列齐,伸舌居中无细颤咽无充双侧扁桃体不大脉充盈颈动脉异常搏颈无抵抗，气管居中双侧甲状腺未及。胸廓无形，双侧呼吸动度一双侧触及语颤对称，无胸膜摩擦感双乳对称乳头无凹陷.双肺叩诊清音，双肺呼吸音未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋左锁骨中线内0处心前区未及震颤及心包摩擦感。心界叩诊不大，心率60次分，律,心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。肝脾触及不满意.部情况详见产科检脊椎四肢无畸形,水肿—）。四肢肌力，肌张力常生理反射正常对称引出，病理反射未引产科检查腹部膨,高腹围先露浮胎152次分有弱宫约23次/20分钟，压力弱。阴道检查：未查骨盆测量，肛查：未查辅助检查B超(单胎头位，双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm，股骨长5.6cm,盘I度羊水5.2cm,盘下缘达宫颈内口。子宫前壁平脐处可见实性低回声结节。胎儿脐带绕颈1周初步诊断：1宫内妊娠周妊产0头位边缘性置胎盘娠合并子宫肌瘤

儿脐带绕颈1周上级医师签/住院医师签字病程日志10AM患者XX,女岁，吉林满族,已主”宫内妊娠周反复无痛性阴道出血2个月于年11月2日10Am院。一病例特:，已婚未产育龄女反无痛性阴道出。患者平月经规,天，末次月经年39日,预产期年12日妊1产停经40+出现严重早孕反应，因尿酮体阳性，在社区医院输液7,好转；孕10+曾出血1次休息后缓解.孕5月胎动至今定产检,唐氏风险筛查低风险孕2450g葡糖筛查7.6mmol/l后复查正.孕5月至今有不规律宫口服多力玛5mgTid今孕周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血暗.B超胎盘低置收海淀妇保健院保胎抑制宫缩治疗后好转孕周31周再次出现无诱因阴道出血B示胎盘下缘达宫颈内口舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好个半小时前无诱因无痛性阴道出血多于月经为进一步诊疗收入我院。青霉素过.查体T36℃分R18/分Bp120/70mmHg.般情况好，心()，肝脾触及不满意产科查:部:膨隆，宫高36cm,腹围98cm先露,浮,胎心152/分有弱宫,约—3次/20分,压力弱骨盆测量，肛未查。辅助检:超单活胎头位，双顶径8.0cm,围8.3×86cm,股骨长。6cm,胎盘I度羊水52cm，胎盘下缘达宫颈内口.宫前壁平脐处可见实性低回声结节1胎脐带绕颈1周。二诊断与鉴别诊:宫妊娠33+5周妊1产0位平素月经规,7/30天末次月经年3月9日预产期年12月16日.经40天查尿妊(+)，停经天出现重度早孕反.孕5月感胎动至今查露头,浮,胎心次/分，考虑此诊断较明确。,缘性前置胎盘：患者现宫内妊娠，孕期反复无痛性阴道出孕周曾出血次休息后缓解。孕周现无诱因突发下腹痛阴道少量出色暗红B超胎低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好.后于孕周周再次现无诱因阴道出,

孕31行B超示胎盘下缘达宫颈内,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好.个小时前出现无诱因无痛性阴道出血，量多于月故考虑此诊断较明确超提示胎盘下缘达宫颈内口，故考虑为边缘性前置胎盘.，胎盘早剥：患者1个半小时前出现阴道出,多于月经，故应与本诊断鉴别。但患者无妊高病无外伤出血呈现反复无痛性的阴道出,体未见明显活动性阴道出血部子宫放松好，未见宫底升高。经B提示胎盘下缘达宫颈内口。胎盘后未见异常影故考虑本诊断目前可除外.要时可复查B超或待手术后进一步证娠合并子宫肌瘤：孕妇B超现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1