申请书（填写模板）

—1——2—食品生产许可申请书□食品□食品添加剂□首次□变更□延续□报告申请人名称：应与生产者营业执照标注的名称保持一致（签字或盖章）申请日期：年月日—声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。

一、申请人基本情况申请人名称应与生产者营业执照标注的名称保持一致法定代表人（负责人）应与生产者营业执照保持一致食品生产许可证编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）应与生产者营业执照标注的社会信用代码内容保持一致，生产者为个体工商户的，则填写生产者有效身份证号码；申请人在按规定取得社会信用代码之前，本证书社会信用代码可暂时填写组织机构代码。住所应与生产者营业执照保持一致生产地址**省**市**区（县）******(生产地址内容中间或后面不得有空格或全角字符。生产地址必须包括：1.省级行政区名称：省、自治区、（直辖）市、特别行政区；2.地级行政区名称：地区、盟、自治州、（地级）市；3.县级行政区名称：县、自治县、旗、自治旗、（县级）市、（市辖）区、林区、特区。)联系人***联系电话***（须包括手机号码）传真***电子邮件***变更事项（变更、延续申请时填写）变更事项变更前变更后企业名称、住所地址（迁址）、生产地址（迁址）、住所地址名称、生产地址名称、法人代表、产品类别及明细、外设仓库地址（其中的一项或几项）备注外设仓库地址二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1张经理大专、食品科学和工程2李量负责人高中3品管部经理4检验室主任5检验员6仓管三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细产品执行标准1饮料0601瓶(桶)装饮用水包装饮用水(饮用纯净水、饮用天然泉水、饮用天然水、其他饮用水)与品种明细一一对应20602碳酸饮料(汽水)碳酸饮料(汽水)(果汁型碳酸饮料、果味型碳酸饮料、可乐型碳酸饮料、其他型碳酸饮料、等)3其他食品3101其他食品酵母（酵母抽提物）4食品添加剂3201食品添加剂食品添加剂产品名称(采用的不同生产工艺或原料)53202食品用香精食品用香精[液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)]63203复配食品添加剂复配食品添加剂明细(使用GB26687规定的标准名称)(复配糕点乳化剂(食品添加剂(****、****、***),辅料(***、***、***))注：具体填写参照《食品分类目录》。四、食品生产加工场所信息表（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）类别编号3101类别名称其他食品序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1原料验收工序酵母抽提车间2自溶酶解工序酵母抽提车间3过滤分离工序酵母抽提车间4真空浓缩工序酵母抽提车间注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。四、食品生产加工场所信息表（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）类别编号3202类别名称食品用香精序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地12345678注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产主要设备、设施清单（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）类别编号2401类别名称糕点设备、设施序号名称规格/型号数量1调粉设备和面机1吨/GY25-38-6161打蛋机12成型设施月饼成型机1检验仪器（委托检验的提供委托协议）序号检验仪器名称精度等级数量1电子分析天平0.01g22通风柜1.1*0.6*1.6m13原子吸收光谱仪14箱式电阻炉1食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度（食品添加剂申请无须提供）3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度（食品添加剂申请无须提供）6不安全食品召回管理制度（食品添加剂申请无须提供）7食品安全事故处置管理制度（食品添加剂申请无须提供）8其他制度食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件、企业法人身份证复印件、组织机构代码证复印件（企业未取得社会信用代码时）;2.食品生产场地有权使用的证明材料;3.食品生产加工场所及其周围环境平面图；4.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；5.工艺设备布局图；6.食品生产工艺流程图；（食品添加剂申请无需提供）7.食品生产主要原材