妊娠并发多发性大动脉炎麻醉探讨（附3例报告）

妊娠并发多发性大动脉炎麻醉探讨〔附3例报告〕【内容摘要】目的讨论妊娠并发多发性大动脉炎病人的麻醉方法。方法对3例妊娠并发多发性大动脉炎行剖宫产手术的病人的麻醉经过进行回首性分析。3例病人均施行硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛。结果硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛麻醉效果好，生命体征平稳，手术顺利，3例病人均安全度过围手术期。结论硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛对妊娠并发多发性大动脉炎病人行剖宫产手术是较为安全合理的麻醉方法。【本文关键词语】妊娠并发症动脉炎麻醉,产科anesthesiaforpregnantwomencomplicatedwithtakayasu’sarteritis:areportofthreecaseswangguie,zhaoyang,chaijie(departmentofanesthesia,theaffiliatedhospitalofqingdaouniversitymedicalcollege,qingdao266003,china);［abstract］objectivetoexploretheanesthesiaforpregnantwomencomplicatedwithtakayasu’sarteritis.methodsdataoftheanesthesiaforcaesareansectioninthreepatientswithtakayasu’sarteritiswereretrospectivelyanalyzed.epiduralanesthesiaandpostoperativeepiduralanalgesiawereofferedtothethreepatients.resultstheefficacywasgood,vitalsignswerestable,andsurgerywassmooth.theperioperativecoursewasuneventful.conclusionepiduralanesthesiacombinedwithpostoperativeepiduralanalgesiaisasafeandreasonablechoiceforcaesareansectioninpatientswithtakayasu’sarteritis.［keywords］pregnancycomplications;arteritis;anesthesia,obstetrical多发性大动脉炎(takayasu’sarteritis)又称无脉症，是自动脉及其重要分支的多发性、非化脓性炎症性疾病。病变常进犯自动脉及其重要分支，引起不同部位的狭窄或闭塞，造成一系列缺血及高血压的临床症状和体征。该病多见于青年女性，妊娠期的生理变化可加重其症状，因而对妊娠并发多发性大动脉炎病人施行麻醉和手术具有很大风险。作者近年来成功对3例妊娠并发多发性大动脉炎病人施行麻醉，现将经历体验总结如下。1临床资料1.1一般资料例1，女，25岁，体质量75kg，因“孕38+1周，多发性大动脉炎〞入院行剖宫产术。病人于孕期惯例查体时发现双上肢血压不对称,b超示左锁骨下动脉狭窄，诊断为多发性大动脉炎，未予特殊治疗。近来病人偶有头晕，无胸闷憋气。入院体检：左侧桡动脉无搏动，左上肢血压测不到，右上肢血压19.3/12.6kpa，心率88min－1，双侧颈部均可闻及血管杂音。眼底检查未见异常。实验室检查：血红细胞沉降率48mm/1h，血惯例、肝功能、肾功能、心电图检查均正常。血管彩超示双侧颈总动脉内膜均明显增厚，左锁骨下动脉闭锁，心脏彩超未见明显异常。例2，女，32岁，体质量78kg，因“孕39+5周，多发性大动脉炎〞入院行剖宫产术。病人于5年前惯例查体时发现双上肢血压不对称，未予特殊治疗，现无明显不适。入院体检：左侧桡动脉搏动明显减弱，左上肢血压测不到，右上肢血压18.0/11.3kpa，心率为80min－1，双侧颈部均可闻及血管杂音。眼底检查未见异常。实验室检查：血红细胞沉降率40mm/1h，血惯例、肝功能、肾功能、心电图检查均正常。血管彩超示左锁骨下动脉狭窄70%，心脏彩超检查未见明显异常。例3，女，28岁，体质量72kg，因“孕38+3周，脐带绕颈〞入院行剖宫产术。病人于孕期未行惯例检查，入院查体时发现双上肢脉搏明显减弱，无法测及血压,双下肢足背动脉搏动好，下肢测压为18.6/12.0kpa，心率85min－1。诊断为多发性大动脉炎，病人无异常不适。双侧颈部均可闻及血管杂音。眼底检查未见异常。实验室检查：血红细胞沉降率55mm/1h，血惯例、肝功能、肾功能、心电图检查均正常。b超示双颈总动脉、锁骨下动脉、腋动脉及头臂干内膜均明显增厚，心脏彩超未见明显异常。1.2麻醉处理入室后面罩给氧，惯例心电、血氧饱和度监护，右侧桡动脉穿刺置管测压〔其中例3采取右足背动脉穿刺置管测压〕，右颈内静脉穿刺置管测压。麻醉方式均选择硬膜外阻滞，左侧卧位于l1～2间隙穿刺置管，经过均顺利。平卧后将手术台左倾15°，调快输液速度，给予地塞米松10mg静脉打针。试验量20g/l利多卡因3ml，5min后无脊髓麻醉及中毒症状，于10min内分2次共追加20g/l利多卡因12ml，总量为15ml。手术开始时麻醉平面达t6～8，血压略降低，心率无明显变化，病人无明显不适。手术经过顺利，婴儿一般情况好，apgar评分9～10分。婴儿娩出后台上给予缩宫素10u宫体直接打针，术中生命体征平稳，麻醉效果好，手术经过中中心静脉压维持于5～8cmh2o水柱，术中补充晶体液1000ml，胶体液500ml，手术时间40～50min，术毕硬膜外给予吗啡1mg，安全返回病房。术后随访2d，3例病人均无明显不适，1周后出院。2讨论多发性大动脉炎发病机制尚不明确，现多以为是链球菌、结核菌、病毒等感染引起的免疫复合物沉积导致的本身免疫性疾病。临床上根据受累动脉的不同，将多发性大动脉炎分为不同的临床类型，其中以头臂动脉型最为多见，本文3例均属此类型。妊娠期母体血循环发生明显变化，重要包含血容量、心排血量和心率增长，不同水平的水钠潴留，四周静脉压升高，新陈代谢和氧耗增长，而子宫增大、膈肌抬高、心脏移位、大血管扭曲等，将进一步加宿疾人的心脏负担。胎盘娩出后，胎盘血循环中止，子宫收缩大量血液忽然进入血循环，对心脏造成极大的负荷，容易引起心力衰竭、脑梗死等严重并发症[12]。因而，对妊娠并发多发性大动脉炎的病人施行麻醉和手术具有很大风险，术中应尽量避免血流动力学功能的剧烈改变。本文3例病人一般情况相对较好，采取小剂量分次给药的低位硬膜外麻醉对生理干扰相对较小，且可提供良好的术后镇痛，对该病较为适宜[3]。术前应对病人进行全面检查，对病人的病情有充足的了解，如有心衰症状应尽量纠正后再行手术。施行麻醉和手术前应根据病人的情况，选用需要的监测方法。除了惯例监测血压、心电图、血氧饱和度、尿量等，直接动脉压、中心静脉压能更快速地反映心功能的变化，若条件答应也应尽量采取。此类病人心脏负荷相对较大，为了安全应维持一个相对较低的中心静脉压，根据中心静脉压的变化及时调节输液量及输液速度。如病人肱动脉无法测及血压，可采取下肢动脉。在药物的选择上，利多卡因起效快，安全性相对较高，给药方式应采取小剂量分次给药，尽量减少麻醉药物的用量，控制麻醉平面不要过高，同时力求良好的麻醉效果，防止血流动力学功能的剧烈波动。肾上腺皮质激素是当下治疗多发性大动脉炎的一线用药[4]，地塞米松是常用的糖皮质激素类静脉用药，在这里类病人的手术及麻醉中应惯例使用。而且有研究表示清楚，地塞米松静脉打针能有效地预防术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心和呕吐[5]。缩宫素对心血管系统有兴奋作用，可给予宫体直接打针，避免直接静脉给药。因多发性大动脉炎病人血管腔狭窄较易构成血栓，且妊娠期血液处于高凝状况，容易发生栓塞，麻醉开始后适当应用胶体液除了可预防硬膜外麻醉所致的低血压外，还可起到一定的血液稀释作用，凝血因子和血小板也被稀释[6]，有利于预防栓塞。另外，术中可以适当应用改善微循环的药物如低分子右旋糖酐等预防栓塞,但应同时亲密监测中心静脉压的变化，避免容量过负荷的发生。手术后产褥期体内蓄积的液体经体循环排除，加重心脏负担，是发生心力衰竭和肺水肿最危险的时期，应充足看重，使病人平安度过围手术期。【以下为参考文献】[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[m].北京：人民卫生出版社,2003:13011324.[2]ler’sanesthesia[m].北京：北京大学医学出版社,2006:23162345.[3]hendersonk,fludderp.epiduralanaesthesiaforcaesareansectioninapatientwithseveretakayasu’sdisease[j].