外科学 直肠肛管疾病

1.损伤2.感染3.肿瘤

4.畸形5.其他

直肠肛管疾病分类：●直肠癌

●肛裂●直肠肛管周围脓肿●肛瘘●痔●直肠息肉内容1¤直肠上接乙状结肠，下接肛管，长约12-15cm，起自第3骶椎平面，骶骨前下行至尾骨平面同肛管相接形成90度弯曲。直肠上段与结肠大小相同，下段扩大为壶腹部，暂存粪便。

¤肛管上接直肠，下端为出口（肛门）。上为移行上皮，下部为鳞状上皮。2¤括约肌内括约肌为不随意肌，是下段直肠延伸增厚的环肌，绕肛管上2/3。外括约肌为随意肌，由直肠纵肌，肛提肌纤维穿过而成，分皮下部，浅部，深部。3皮下部：位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下方，肛管白线构成。浅部：椭圆形肌束，起自尾骨，两束向前围绕肛管，止于会阴部，与尾骨相连形成坚强的肛尾韧带。深部：位于浅部上方，是环状肌束，后部与耻骨直肠肌纤维合并，形成肛管直肠环。4●三个肛环（肛外括约肌组成）：上环（深部）：附着于耻骨联合，收缩时向前、上提举。中环（浅部）：与尾骨相接，收缩时向后拉。下环（皮下）：与肛门皮下相连，收缩时向前下拉。⊕上环损伤后可造成不同程度的肛门失禁。5四个间隙（具有临床意义）：

A．骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右

★肛提肌上↗各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；

↘B．直肠后间隙：直肠与骶骨之间、肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相通。

6四个间隙（具有临床意义）：

A．骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右

★肛提肌上↗各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；

↘B．直肠后间隙：直肠与骶骨之间、肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相通。A．坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛

★肛提肌下↗提肌下，左右各一，坐骨肛管横↘膈之上；B．肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及肛门周围皮肤之间。7四个间隙（具有临床意义）：

A．骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右

★肛提肌上↗各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；

↘B．直肠后间隙：直肠与骶骨之间、肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相通。A．坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛

★肛提肌下↗提肌下，左右各一，坐骨肛管横↘膈之上；B．肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及肛门周围皮肤之间。8直肠、肛管血供：

直肠上动脉（来自肠系膜下动脉）；直肠下动脉（来自髂内动脉）；骶中动脉（来自阴部内动脉）。直肠肛管静脉丛：直肠上静脉丛：齿状线上、直肠粘膜下层内。特点：无静脉瓣，易扩张形成团块。直肠下静脉丛：齿状线下肛管皮下层，亦易曲张呈团块。回流至阴部内静脉、髂内静脉。9齿状线的临床意义：◆上为粘膜，下为皮肤；◆上为直肠上下动脉供应，下为肛管动脉供应；◆上为直肠上静脉，无瓣，回流-→门脉；下为直肠下静脉，回流-→体静脉系。◆齿状线上淋巴回流腹主动脉旁，齿状线下为腹股沟淋巴网。◆齿状线上为植物神经支配（无痛），齿状线下为阴部内神经（痛觉）。10直肠肛管检查法：

体位（1）左侧卧位；（2）膝胸位（3）截石位；（4）蹲位；（5）弯腰前俯位。

1112视诊：肛门处有无血、脓、便、粘液、瘘管口及肿物，收缩时肛门的动作，有无肿块脱出。

指诊：括约肌松紧度、肛门白线完整性、触痛、肿块、狭窄、与相邻器官之间的关系。

辅助检查：肛镜、乙状结肠镜、结肠镜、X线钡灌肠、排粪造影、腔内B超等。直肠肛管检查法：1314

肛裂【定义】肛裂(analfissure)是指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡。

●

肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，与肛管纵轴平行。病变常位于肛管后正中线，多见于青中年。15●长期便秘，排便时机械性损伤肛管皮肤；●肛管括约肌浅部在肛管后方形成肛尾韧带伸缩性差、坚硬，此区血供差；●肛管与直肠成角相连，排便时，肛管后壁承受压力最大，腹后正中线易受损伤。

病因年龄：多见于青壮年，男女无差别部位：

♠后正中线：

♠前正中线：多见于女性，但不超10%，男性仅1%

♠肛管侧方：有无Crohn病、溃疡性结肠炎、结核等的可能16【临床表现】急性肛裂：疼痛便血便秘体检：指诊和肛镜可延时●疼痛;

●便秘;●出血（典型的临床表现）。17慢性肛裂：肿块裂口分沁物、瘙痒便血：有或无疼痛：轻或无脓肿肛瘘肛门狭窄体检：肛裂三联征：溃疡、前哨痔和肥大肛乳头18根据典型的肛裂“三联症”即：裂口、前哨痔、肛乳头肥大。【诊断】1920【治疗】

（1）保持局部清洁；（2）使大便软化、通畅；（3）扩肛。

非手术治疗原则高纤维素饮食，保持大便通畅

容积性泻药坐浴不推荐：含矿物质油的制剂栓剂21外科治疗1838年用于肛裂机理：阻断括约肌痉挛麻醉：局麻、全麻体位：截石位方法：男性：前后女性：左右1.肛管扩张22手术指征：病程长的慢性肛裂,便后剧痛持续1h以上，非手术方法难以治愈已有明显的肛裂三联征，已有肛门瘢痕狭窄，合并有内痔、混合痔肛裂合并肛瘘形成（1）肛裂切除；（2）肛管内括约肌切断。手术治疗23手术方式肛管内括约肌切开术后位内括约肌切开术侧方内括约肌切开术闭合式开放式24

直肠肛管周围脓肿【定义】

直肠肛管周围脓肿(perianorectalabscess)是指直肠肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染，所形成的脓肿。★绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛缘及感染引起。

★也可以继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骨髓炎等。

★

Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病亦易并发。病因2526【临床表现】

脓肿部位不同，表现也各异，但都具有炎症的特点。

27⒈肛门周围脓肿

多由于肛缘感染经外括约肌皮下部向外扩散而成，脓肿一般不大。主要表现：肛周持续性跳动性疼痛，局部红肿、痛性肿块或波动感肿块（可抽出脓液）

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⒉坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而成（脓肿较大而深）。主要表现：◙患侧局部出现持续性胀痛、跳痛（排便、行走疼痛加重）；

◙可有排尿困难、里急后重；

◙全身中毒症状明显（头痛、乏力、发热、寒颤等）；

◙肛门患侧红肿、双臀不对称；

◙指诊有压痛或波动感。

不及时切开，脓肿向下穿入肛管周围间隙，由皮肤而形成肛瘘。29主要表现：◙患侧局部出现持续性胀痛、跳痛、排便、行走疼痛加重）；◙可有排尿困难、里急后重；◙全身中毒症状明显（头痛、乏力、发热、寒颤等）；◙肛门患侧红肿、双臀不对称；◙指诊有压痛或波动感。

不及时切开，脓肿向下穿入肛管周围间隙，由皮肤而形成肛瘘。30⒊骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起，亦可由直肠炎、直肠溃疡、外伤引起。较少见、但重要。⒋肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）部位深，局部症状不明显。临床表现：▲会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重；

▲全身感染症状轻；

▲指诊可触及痛性包块。31⒋肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）部位深，局部症状不明显。临床表现：▲会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重；

▲全身感染症状轻；

▲指诊可触及痛性包块。32【治疗】◆非手术治疗（1）抗生素（合理选用）；（2）温水坐浴；（3）局部理疗；

（4）缓泻剂。◆手术治疗

一旦诊断明确，应及时切开引流。

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肛瘘定义肛瘘(analfistula)是指直肠肛管与肛门周围皮肤相通的感染性管道。

34【病因与病理】

大部分由直肠肛管周围脓肿引起。亦可由结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、恶性肿瘤、外伤感染引起。肛瘘由内口、瘘管、外口三部分组成。

内口常位于直肠下部或肛管（齿状线上肛窦处），由脓肿破溃引起，常为一个。外口常在肛周皮肤上，由脓肿破溃或切开引流处形成、可为一个或多个。35

瘘管为肉芽性管道，由反映性的致密纤维组织包绕、腔内上皮可上皮化，影响愈合。特点外口常生长快、常假性愈合。

【分类】⒈按瘘管位置高低分类：

①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。a低位单纯性瘘管：（一个瘘管）b低位复杂性肛瘘：（多个瘘口或瘘管）

②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。a高位单纯性瘘管：（一个瘘管）b高位复杂性肛瘘：（多个瘘口或瘘管）

3637⒉按瘘管与括约肌的关系分类：

①肛管括约肌间型（约占70%）

多由肛管周围脓肿引起；内口在齿状线附近；外口多在肛缘附近；瘘管位于内外括约肌之间。

②经肛管括约肌型（约占25%可低位或高位）

多由坐骨肛管间隙脓肿引起；内口可上、亦可下；外口在肛周皮肤上；瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙；特点：特点：38③肛管括约肌间上型为高位肛瘘，较少见、约占4%。④肛管括约肌间外型最少见、仅占1%。常因外伤、恶性肿瘤、病引起，治疗较难。【临床表现】

1、肛瘘的外口反复少量脓性分泌物排除，偶有大便或气体漏出。2、肛管周围脓肿或结核病等病史；3、肛旁肛周可见外口，指诊时内口处有轻度压痛，亦可扪及硬结样内口及索样瘘管。4、碘油瘘管造影有助于明确内口部位及瘘的类型。39【治疗】

1、挂线疗法；2、瘘管切开；3、瘘管切除。

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痔

痔的慨念：痔是（hemorrhoid）是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。严重时常拌有出血、脱出，嵌顿时可出现疼痛。4142【病因】1、肛垫下移学说：认为在肛管粘膜下有一层特殊的组织突向肛管内，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫（称肛垫），起闭合肛管、节制排便作用。一旦肛垫弹性回缩作用减弱，肛垫则充血、下移即形成痔。2、静脉曲张学说：认为痔的形成主要由静脉曲张淤血。3、长期进食刺激性食物，肛周感染，营养不良亦可诱发痔的发生。43痔的定义♠痔是一种常见疾病，是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块、出现坠胀、疼痛、出血、脱垂或嵌顿等临床表现，称为痔。44【痔的分类】

痔的分类是为了治疗，便于疗法的选择及疗效的比较。分类标准及方法的不同，反映了各个时期人们对痔认识上的不断深化过程。

内痔(internalhemorrhoid)Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度☆按所在部位不同分

外痔(externalhemorrhoid)

混合痔(mixedhemorrhoid)45◆内痔:痔垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。

(外科学第五版:由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜所覆盖。)

Ⅰ度:便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无内痔脱出。Ⅱ度:常有便血、排便时拌内痔脱出,便后可自行回纳。

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Ⅲ度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手辅助才可还纳。Ⅳ度：偶有便血，痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。4748【临床表现】

☆内痔：(与前分度同)

☆外痔：肛门不适,潮湿不洁,可伴发血栓形成及皮下血肿。

☆混合痔：内痔和外痔的症状可同时存在。

便血：无痛性间歇性便后鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。痔块脱出：第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的内痔或混合痔可出现痔块脱出。

疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。

瘙痒：痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。

（择自暂行标准及外科学第五版）

49【诊断】◆根据主要表现：排便时出血，肛门不适、瘙痒和痔块脱出，脱出伴有嵌顿、局部发炎时常出现疼痛。◆根据病史和检查即可明确诊断

★确定诊断的必要检查

1、肛门视诊：

脱出性内痔、外痔和混合痔视诊一目了然。

2、指诊：目的排除肛管及中低位直肠良、恶性肿块

3、肛门、直肠镜检查：可见痔块的情况，可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块的有无。50【诊断后的治疗程序】

肠道异常→→治疗偶尔出血→大肠检查↗

出血

↗

↘肠道无异常→观察↘保守治疗反复出血↗↘注射疗法→手术疗法

注射疗法痔块脱出↗

脱出↗↘胶圈套扎法↑↘混合痔伴→希望手术治疗者→→手术治疗↑内痔脱出→不希望手术治疗者→→保守治疗↑﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉↖嵌顿性痔→→→→→→→保守治疗观察

疼痛

↗保守治疗↘血栓性外痔↗↓↘血栓取除51【鉴别诊断】

1）

直肠癌

出血

肛裂

脱出痔核

疼痛

2）

直肠息肉发热

肛周脓肿

3）直肠脱垂52痔治疗的目的不是消除痔体，而是消除症状痔的疗效标准是视症状是否解除【治疗】53无症状痔无需治疗“不需治疗没有肛门体征的症状，不需治疗没有症状的肛门体征”54有症状的痔无需根治80%以上可经非手术方法解除症状痔不是严重的潜在性疾病，不会发展为恶性病，无需根治55非手术治疗通便、减轻腹内压清洁肛门消炎，保护直肠粘膜（太宁栓等）56手术治疗1、注射疗法；2、套疗法；3、手术切除。痔的治疗方法很多，有注射疗法、套扎疗法等，常用的是：外剥内扎术PPH术（图）57PPH痔上粘膜环切术肛管扩张器（CAD33）导入肛管通过CAD33导入肛镜缝扎器（PAS33）导入痔吻合器（HCS33）将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中，击发并发切除

手术前手术后58

结、直肠息肉与息肉病

结、直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结、直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变。

结、直肠息肉病（polypsisofcolonandrectum）与结、直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上。59结肠息肉:60结、直肠息肉病:61结、直肠息肉分类表

单发

多发新生物性（肿瘤性）管状腺瘤绒毛状腺瘤管状绒毛状腺瘤家族性（非家族性）腺瘤性息肉病Gardner综合征Turcot综合征错构瘤性幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征炎症性炎性息肉血吸虫性息肉良性淋巴样息肉假息肉瘤多发性血吸虫性息肉良性淋巴样息肉瘤化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉瘤其他黏膜肥大性赘生物621、新生物性息肉

结、直肠内新生物性息肉就是腺瘤性息肉，是公认的癌前病变。腺瘤越大，癌变的可能性越大。

★管状腺瘤（tubularadenoma）75%～90%

★绒毛状腺瘤(villousadenoma)7%～15%

★管状绒毛状腺瘤(tubulovillousadenoma)5%～10%亦称混合型腺瘤2、非肿瘤性息肉

★幼年性息肉：多见于幼儿，大多数在十岁以下。★炎性息肉：多见于溃疡性结肠炎、血吸虫病及克罗恩病等，为慢性炎症刺激所形成。631、家族性腺瘤性息肉病

（familiaradenomatouspolyposis）是常染色体显性遗传病，常在青春发育期出现结、直肠腺瘤，可以满布所有结、直肠黏膜，若不及时治疗，终将发生癌变。2、Peutz-Jeghers综合征