厥症新版的教案

厥症新版的教案第1页/共132页历史沿革厥证：古有寒厥、热厥、阴厥、阳厥、煎厥、薄厥、暴厥(大厥、尸厥)、风厥、太阳厥(踝厥)、阳明厥(骭厥)、少阳厥、太阴厥(臂厥)、少阴厥(臂厥、首厥)、厥阴厥、厥、痿厥、气厥、血厥、痰厥、食厥、色厥、蛔厥等。历代医家有以厥证统之者，有以中恶统之者，有以类中风统之者。第2页/共132页历史沿革厥证，首见于《内经》。《素问》有厥论专篇。还散见于其他三十多篇章之内，厥之不同名称大约有30多种。临床表现复杂。大体分三类：指暴不知人，卒然昏倒。《素问·厥论》：“厥或令人腹满，或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人事者……”，“巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为眴仆”，《素问·大奇论》：“脉至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知与人言”；指手足逆冷。《灵枢·五乱篇》指出，人体气机“乱于臂胫，则为四厥”，发为四肢逆冷；指六经形证。如《素问·厥论》叙述的太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴之厥等。前二种厥证，沿用至今。第三类厥证与近代厥证含义区别较大，如《素问·厥论》曰：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。”实指神志病证，今已罕用。第3页/共132页历史沿革《内经》对厥证病机认识已较深刻。认为厥证为气机逆乱，气血运行悖逆所致。《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《灵枢·五乱篇》以清浊之气逆乱阐述诸多厥证的病理。云：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是为大悗。故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥，乱于头，则为厥逆，头重眩仆。第4页/共132页历史沿革《伤寒论》在少阴篇和厥阴篇中，重点阐发了《内经》关于寒厥和热厥的理论和治法。认为寒厥、热厥的病机为阴阳气失去相对的平衡，不能相互贯通的结果，主要表现为四肢的逆冷。《伤寒论·厥阴篇》曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”关于寒厥的论述，《伤寒论》与《内经》相同，热厥则有区别。《素问·热论》所论热厥为手足热，而《伤寒论》所论之热厥为手足冷，认为热厥的病机为“热深厥亦深，热微厥亦微”，故手足逆冷为热邪深入，阻遏于里，不能外达于四肢之故。仲景补充了寒厥与热厥的治法，寒厥用四逆汤、当归四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，热厥用白虎汤，还提出热厥可用下法治疗。第5页/共132页历史沿革《诸病源候论·中恶病诸候》以中恶统括诸多厥证之候，对其病因病理论述相当翔实。认为某些厥证与精神因素密切相关，如谓“中恶者，是人精神衰弱，为鬼神之气，卒中之也。夫人阴阳顺理，荣卫调平，神守则强，邪不干正。若将摄失宜，精神衰弱，便中邪毒之气。指出机体的精神衰弱是发病的基础，外中邪毒之气为诱发因素。金·张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》不仅泛论了寒厥、热厥、尸厥、风厥、气厥、骨厥、臂厥、阳明厥等厥证，而且补充于痰厥、酒厥之证，丰富了厥证的内容。第6页/共132页历史沿革明代医家对厥证有较大的补充发展，使厥证的理论体系和辨证治疗方法日趋完善起来。如《景岳全书·厥逆》说：“言厥者，以其内夺，谓夺其五内之精气也，瘖声不能出也，非肢体偏废也……诸论则非风之义可知矣。”对厥证的寒热虚实，以及暑厥和酒厥也大有发挥。后世论厥多宗其说。清代《医宗金鉴·杂病心法要诀·类中风总括》谓厥证为类中风，分别论述了尸厥、虚中、气中、食中、寒中、暑中、中恶等证，明确地把有无口眼斜和偏废作为中风和厥证的鉴别要点。林佩琴《类证治裁·厥证》将厥证责之于肝，云：“《内经》论十二经阴阳之厥详矣，而仲景以厥隶厥阴，《活人》亦谓手足逆冷，皆属厥阴，以肝脏风火，为厥逆之主，故厥证种种，类由肝风痰火，冲激闭塞，以致昏痉为多。”第7页/共132页西医休克、中暑、低血糖昏迷，以及精神性疾病等出现厥证者，均可参照。第8页/共132页病因病机厥证是由于气机逆乱，升降失常，阴阳气不相顺接所致，如《证治汇补·厥》说：“人身气血，灌注经脉，刻刻流行，绵负不绝，凡一昼夜，当五十营于身，或外因六淫，内因七情，气血痰食，皆能阻遏运行之机，致阴阳二气不相接续，而厥作焉。”七情内伤瘀血阻滞痰饮内伏亡血失津饮食劳倦外邪侵袭剧烈疼痛第9页/共132页七情内伤七情内伤，气逆为病，以因怒而厥者为多。若所愿不遂，肝郁结，郁久化火，肝气上逆，或因大怒而气血并走于上等，以致阴阳不相顺接而发为厥证。此外，若其人平素精神衰弱，加上突如其来的外界影响，如见死尸，或闻巨响，或见鲜血喷涌等，亦可发为昏厥。第10页/共132页瘀血阻滞血总统于心，化生于脾，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，在肺气的推动下循经脉而运行周身。五脏功能障碍，气机运行失常，都能导致瘀血内生。瘀血形成之后，往往闭阻经络，瘀塞心窍，使营卫不通，阴阳气血不能顺接而形成厥证。《医学入门·厥》所谓：“气逆而不下行，则血积于心胸，《内经》谓之薄厥，言阴阳相薄气血奔并而成。即瘀血致厥的机理。”第11页/共132页痰邪内伏多见于形盛气弱之人，嗜食酒酪肥甘，脾胃受伤，运化失常，以致聚湿生痰，痰阻中焦，气机不利，日积月累，痰愈多则气愈阻，气愈滞则痰更甚，如痰浊一时上壅，清阳被阻则可发为昏厥。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出：“有涎如拽锯声在咽喉中为痰厥。”《丹溪心法·厥》指出：“痰厥者，乃寒痰迷闷。”《辨证录·厥证门》指出：“肝气之逆，得痰而厥。”第12页/共132页亡血失津如因大汗吐下，气随液耗，或因创伤出血，产后大量失血等，以致气随血脱，阳随阴消，神明无主，无可出现厥证。第13页/共132页饮食劳倦元气素虚者，如因过度饥饿，以致中气不足，脑海失养；过度疲劳，或睡眠不足，阴阳气血暗耗，以致中气不足，脑海失养；或因暴饮暴食，饮食停于胸膈，上下不通，阴阳升降受阻，亦可引起昏厥。第14页/共132页外邪侵袭感受六淫或秽恶之邪，使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，即可发为昏厥。此即《素问·缪刺论》曰：“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络……五络俱竭，令人身脉俱动，而形无知也，其状如尸，或曰尸厥。”六淫致厥，其中以中寒、中暑比较多见。中寒之厥，多发于严寒之时或高寒地区；中暑之厥，多发于酷暑季节；秽恶之邪，多发于入庙登塜，或深入矿井之内等。

第15页/共132页剧烈疼痛疼痛伤气，并可导致气机逆乱而卒然昏仆。《素问·举痛论》说：“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。”除寒邪疼痛致厥外，创伤、气滞、瘀血疼痛等，也可引起气机逆乱而发生昏厥。第16页/共132页病因病机小结基本病机：气机逆乱。厥证与肝关系最为密切。周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结血凝痰饮，跗肿臌胀、痉厥，……皆肝之不能舒畅所致也”。可见肝肝气郁则全身之气皆郁，肝气逆则全身之气皆逆也，气血并走于上则昏不知人，阳郁不达则四肢逆冷。厥之虚证，与肺脾的关系最为密切。盖肺脾气虚，清阳不升，气陷于下，血不上达，以致神明失主，而发为厥证。第17页/共132页诊断发病前常有先兆症状，如头晕心悸、视力模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症，缓解时如常人。发病前常有明显的情志刺激史，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿疾。应了解既往有无类似病证发生。注意询问发作时的体位、持续时间以及厥之前后的表现。血生化指标、血压监测、脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、MRI等检查有助于诊断。第18页/共132页诊断寒厥热厥寒厥之名，出自《素问·厥论》等篇。综合历代医家对寒厥的论述，系指阳虚阴盛所引起的厥证而言。可发生在外感热病过程中，表现为手足厥冷，恶寒蜷卧，下利清谷，口不渴；或见身冷蜷卧，腹痛面青，指甲青暗，甚则昏厥，舌多质淡苔润，脉多微细，或微细欲绝，治宜温阳益气为主。血虚寒凝者，则宜养血和荣。可分别选用四逆汤、参附汤、通脉四逆汤，附子理中汤，当归四逆汤。关于热厥证，所指有二：一是指邪热过盛，阴分不足所致，主证表现为手足热（见《素问·厥论》）；二提指因邪热过盛，阳郁于里，不能外达所致，主证表现为手足逆冷（《伤寒论》）。临床表现为手足冷，脉沉伏，按之滑，或畏热，或渴欲饮水，或扬手掷足，烦躁不得眠，胸腹灼热，便闭尿赤等。治宜宣通郁热，轻则用四逆散，重则用白虎汤、大承气汤、双解汤、凉膈散等。手足逆冷为寒厥、热厥的共同临床表现，如辨证差误，以热治热，以寒治寒，乱投方药，则后果严重，何以别之，热厥虽手足逆冷，但胸中灼热，渴欲饮水，舌红干燥，甚则舌干黑而有芒刺，小便黄赤，甚则黄赤而涩痛，大便闭结。而寒厥则无里热之证，故临证时，只要四诊合参，详加辨识，二者不难区别。第19页/共132页鉴别诊断痫症：常有先天因素，或有头部外伤史，以青少年为多见。痫之重者亦为突然昏仆，不知人事，发作时间短暂，发作时常伴有嚎叫，抽搐，口吐涎沫，两目上视，小便失禁等。常反复发作，每次症状均类似，苏醒缓解后如常人。此外，还可作脑电图检查以资鉴别。厥证与痫证虽然皆有卒然昏仆，但病作之后喉中发出异常叫声和反复发作等特点，为痫证所独有，这与厥证大不相同。周学海《读医随笔·风厥痓痫》说：“厥有一愈不发，癫痫必屡发难愈者”。实为经验之谈。第20页/共132页鉴别诊断中风：病以中老年人为多见。素有阴阳亢盛病史，中脏腑者，突然昏仆，并伴有口舌斜、瘫痪失语等症，神昏时间较长，苏醒后有瘫痪、失语等后遗症。厥证与中风均可出现卒然昏仆，但厥证没有口眼斜、偏废不用等后遗症。周学海《读医随笔·风厥痓痫》说：“风之为痛，其伤在筋，故有口眼斜，肢节痿缓之象。厥之为病，其伤在气……故气复即醒，醒即如常而无迁延之患。第21页/共132页鉴别诊断昏迷：为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重症候。一般来说发生较为缓慢，常有原发病存在，有昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。第22页/共132页辨证要点辨病因：厥证的发生，常有明显的病因可寻。气厥虚证，多平素体质虚弱，厥前有过度疲劳，睡眠不足，饥饿受寒等诱因；血厥虚证：则与失血有关，常继发于大出血之证；气厥、血厥实证，多形体壮实，而发作多与精神刺激密切相关；痰厥好发于恣食肥甘，体丰湿盛之人；食厥发于暴食之后；酒厥发生于暴饮之后；暑厥多在夏季久暴烈日或高温作业之时出现。故了解病史，察明病因，有助于辨清证候。第23页/共132页辨证要点辨虚实：辨虚实：“虚其虚”，“实其实”是治疗厥证大忌，往往关乎生命安危，故须辨别清楚。一般实证表现为昏厥而气壅息粗，喉间痰鸣，牙关紧闭，两握固，脉多沉实或沉伏；虚证表现为昏厥而气息微弱，面色苍白，张口自汗，肤冷肢凉，小便自遗，脉沉细微。第24页/共132页分型证候根据气血运行障碍的病机，结合病因分型。气厥血厥痰厥食厥暑厥酒厥色厥中恶第25页/共132页治则厥证总因气机逆乱，升降失常，阴阳之气不相顺接使然。证因阴阳偏衰者，以调阴阳、扶元气为主；气实而厥者，理气降逆；气虚而厥者，益气扶正；血瘀而厥者，袪瘀降逆；血脱而厥者，先收其散亡之气；因痰致厥者，豁痰开闭；因食致厥者，消食和中；因暑致厥者，祛暑清心；因酒致厥者，解酒化滞；因中恶致厥者，辟秽开窍。第26页/共132页气厥实证症状：主症：突然昏倒，不省人事，口噤拳握，呼吸气粗。兼次症：或四肢厥冷，发作前情结激动不安，或郁闷不乐，或觉胸前堵闷，四肢麻木。舌象：舌苔薄白。脉象：伏或沉弦。（脉沉或沉涩）分析：忧思郁怒，情志相激，肝失条达，郁闷不舒。“思则气结”，“怒则气上”，气机逆乱，上壅心胸，故见胸闷，阻塞清窍，心神不明，故见突然昏倒，不省人事，口噤拳握；肝气上逆，闭郁胸中，肺气不宣，则呼吸气粗；气闭于内，阳气被郁，不能外达，则肢体麻木，四肢厥冷；气闭于内，则见脉沉，肝气郁而未畅，则见沉弦。治法：理气开郁。方药：温开水灌服苏合香丸或玉枢丹。病人苏醒后，再服五磨饮子以理气降逆。第27页/共132页气厥实证组成：苏合香丸（《和剂局方》）：白术青木香乌犀角香附子朱砂诃黎勒白檀香安息香沉香麝香丁香荜拔龙脑苏合香油熏陆香。玉枢丹（《霍乱论》）：山慈姑五倍子千金子霜红芽大戟麝香五磨饮子（《济生方》）：槟榔沉香乌药木香枳壳方义：方中沉香、乌药降气调肝；槟榔、枳实、木香行气开郁。亦可加入白豆蔻、檀香、藿香之类以理气开郁。若肝阳上亢，症见头晕而痛，心烦易怒，可加入钩藤、菊花、石决明、磁石等以平肝潜阳。若苏醒后食欲不振，可加茯苓、白术健脾利湿。若醒后悲伤欲哭，或哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁、生牡蛎等药以安神定志，或加用甘麦大枣汤养心润燥。如两胁胀满，喜叹息，加郁金、香附疏肝理气，白芍养血柔肝。若痰声漉漉，痰多气壅者，可加胆星、贝母、竹沥、橘红等涤痰清热。精神刺激常可导致本证反复发作，平素可服逍遥丸、柴胡疏肝散等以调和肝脾，理气解郁，防止复发。第28页/共132页气厥虚证症状：主症：头晕目眩，心慌气短，突然昏仆。兼次症：呼吸微弱，面色苍白，汗出肢冷。或见小便自遗。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉沉微。分析：由于素体虚弱，气血不充，复因悲恐或疲劳过度，或站立过久，“悲则气消”，“恐则气下”，“劳则气耗”，一时中气下陷，清阳不升，气机不相顺接，因而眩晕昏仆；中气不足，则气息低微，心慌气短；气陷于下，血不上达，则面色苍白，小便自遗；阳气虚衰，不能敷布于外，则见肢冷不温；气虚则腠理不固，津液外泄，则汗出不止。舌质淡，脉沉细微均为正气不足的表现。治法：益气回阳。方药：灌服参附汤或芪附汤，同时可灌服糖开水或热茶。病人苏醒后，服四味回阳饮。第29页/共132页气厥虚证组成参附汤(《正体类要》)：人参、附子。芪附汤(《魏氏家藏方》)：黄芪、附子。四味回阳饮：人参、附子、干姜、炙甘草。方义：方为四逆汤加人参。以人参大补元气，附子、炮姜回阳救逆，甘草和中。若表虚自汗者，加黄芪、白术益气固表；汗出不止者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等固涩敛汗；若食少纳呆，可加白术、茯苓、陈皮、半夏等以健脾化湿和胃之品。若心慌气短，心悸不宁者，加白芍、当归、酸枣仁等养血安神，远志、茯神、生牡蛎以安神定志。另有在排尿时发生晕厥，亦为气虚所致，如《石室秘录》所云：“人有小解之时，忽然昏眩而倒者，亦阴阳之气脱也。”拟有逢土丹，用人参、附子、白术、菖蒲、半夏、生枣仁等药治疗。本证亦有反复发作者，因此平时必须注意调养，可经常服用香砂六君子丸、参苓白术丸、补中益气丸等健脾益气之品，以调理气血，增强体质。勿过劳、调情志亦是防止复发的重要环节。第30页/共132页血厥实证症状：主症：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫。兼次症：醒后头昏头痛。平时急躁易怒，口苦面赤，头晕胀痛。舌象：舌质红，苔薄黄。脉象：脉多沉弦。分析：肝为风木之脏，其性刚，主升主动，暴怒伤肝，怒则气上，气机逆乱，血随气升，并走于上，扰乱神明，清窍闭塞，因而突然昏厥，不省人事，牙关紧闭。面赤唇紫，头晕头痛，脉弦，皆是气逆上窜，血苑于上的表现，平时急躁易怒，口苦面赤，头晕胀痛，舌质红，苔薄黄，乃肝气失于条达，肝阳上亢的表现。气厥实证和血厥实证，病因基本相同，临床表现也颇相似，但血厥面赤唇紫，手足温和，与气厥面色苍白，手足厥冷有所区别。由于气血关系密切，病变时常相互累及，故这二种证型多演变成气血同病之证。临证既要注意二者的联系，又要分清主次。治法：理气活血。方药：急用醋或童便火焠，取烟熏鼻；亦可灌服童便（取男性儿童中段尿）。病人苏醒后，可服用通瘀煎。第31页/共132页血厥实证组成通瘀煎（《景岳全书》）：当归尾、红花、山楂、老葱、麝香、红枣、鲜姜、黄酒。方义：方中用归尾、红花、山楂活血散瘀；乌药、青皮、香附、木香理气开郁，气行则血行；用泽泻利湿降浊。若肝阳亢盛，头晕头痛者，可加钩藤、菊花、珍珠母等平肝潜阳，加白芍、枸杞子、生地以育阴，加牛膝引血下行。若急躁易怒，少寐多梦者，加钩藤、石决明、龙胆草、丹皮等平肝泄热；加郁金、薄荷疏肝理气，酸枣仁、远志等养心安神。此证若反复发作，以致气血难以平和，也可一厥不醒，终成危候。另有心痛骤发，四肢逆冷，进而昏厥者，可先用苏合香丸灌服，以开闭塞之窍，缓解后可按心痛辨证治疗。第32页/共132页血厥虚证症状：主症：心悸头晕，或眼前发黑，昏厥无知。兼次症：面色苍白，口唇无华，目陷口张，自汗肤冷，呼吸微弱，或四肢震颤。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉芤或细数无力。分析：平素气血亏虚，如因外伤失血，或崩漏不止，或其他疾病引起出血，则阴血更虚。（本证多发生于鼻衄、咳血、吐血、便血、妇女暴崩、外伤等，大量出血之后；也可发生于大汗、吐下之后。）血虚不能上承，则心悸头晕，眼前发黑，致清窍失养，昏厥发作；血脉不充则面色苍白，口唇无华；阴血内衰，阳气亦虚，正气不固，因而目陷口张，自汗肤冷，气息低微；气血不能达于四末，筋失所养，血虚生风则四肢震颤；舌淡，脉芤或细数无力，是失血过多而阴伤之证。气厥虚证和血厥虚证，均有明显的呼吸气短，乏力倦怠，脉弱无力等气虚证候，但气厥虚证，多发生于平素气虚之体，而血厥虚证多发生于大量失血之后，所以二者在病因上是不难鉴别的。气血互根，失血之证，若气随血脱，则可演变成气血两亏之证。第33页/共132页血厥虚证治法：益气养血方药：急服独参汤以收散亡之气，继用人参养荣汤。组成：独参汤(《景岳全书》)：人参。人参养营汤：人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、五味子、肉桂、远志、陈皮、生姜、大枣。方中人参、黄芪益气摄血，白术、茯苓、甘草健脾补中，当归、熟地、养血，白芍、五味子敛阴，肉桂温阳，远志安神定志，陈皮理中焦气机，使补而不滞，姜枣调和诸药。若出血不止者，当酌加止血药：崩漏者加茜草根、丹皮、侧柏叶，冲任虚寒者加炮姜、艾叶；咯血、吐血者加白芨、仙鹤草、白茅根；外伤出血者加三七等。若见自汗身冷，呼吸微弱者，加附子、干姜等温阳之品；心悸不眠者，加龙眼肉、酸枣仁、柏子仁等养心安神；若口干少津，加麦冬、石斛、北沙参等养胃生津。有看见血迹后，即觉头晕目眩心慌，站立不稳，肢冷汗出，发生昏厥者，亦为气血两虚，可参照本证进行治疗。第34页/共132页血厥虚证方药当归补血汤(《内外伤辨惑论》)：黄芪、当归。全真益气汤(《冯氏锦囊》)：人参、麦冬、五味子，熟地、白术、牛膝、附片。临证加减：若仍出血者，加阿胶、仙鹤草、藕节、茜草根等止血；心悸少寐者，加酸枣仁、龙眼肉、茯神养血安神；舌质红绛，口干少津者，去附子、白术，加沙参、黄精、石斛等养胃生津。治疗本证，若不重视益气，但用补血或寒凉之剂，则效果不佳。《景岳全书·厥逆》说：“但用血分等药，则几微之气，忽尔散失，阴无所主，无生机矣；其或有用寒凉以止血者，必致败绝阳气，适足以速其死耳。”第35页/共132页痰厥症状：主症：眩晕，或咳喘气急，突然昏厥，喉中痰鸣。兼次症：胸闷纳呆，或呕吐涎沫，呼吸气粗。舌象：舌苔白腻。脉象：脉象沉滑。分析：由于平素饮食不节或久咳之人脾肺俱伤，湿浊内蕴，复因恼怒气逆或外感六淫之邪，引动痰邪，痰随气升，上闭心窍，故突然眩晕昏厥；痰阻气道，痰气相击，故喉中痰鸣，呼吸气粗；痰邪上犯则呕吐涎沫；痰浊阻滞，气机不利，则胸闷；肺失宣降，则咳喘气急；痰湿困脾，脾失健运则纳呆；痰浊中阻，清阳不升，则眩晕；舌苔白腻，脉象沉滑，为痰浊内阻之征。治法：行气豁痰。第36页/共132页痰厥方药：痰在膈上者，急用盐汤探吐，并用黑白丑、甘遂研细末，拌和面粉为饼，贴足心。如口角流涎，脉沉滑者，多属寒痰，用巴矾丸研细调水灌服。如喉间痰鸣，面赤唇红，脉滑数者，多属热痰，用白金丸研细调莱菔汁灌服。病人苏醒后，可服导痰汤加减，并重视澄本清源。《景岳全书·厥逆》说：“如因火生痰者，宜清之降之；因风寒生痰者，宜散之温之；因湿生痰者，宜燥之利之；因脾虚生痰者，自宜补脾；因肾虚生痰者，自宜补肾。”以防痰浊滋生。组成：巴矾丸（《医宗金鉴》）：巴豆、白矾。白金丸（《本事方》）：白矾、郁金第37页/共132页痰厥方药：导痰汤：半夏、胆南星、陈皮、茯苓、枳实。方中半夏、胆南星燥湿化痰；陈皮理气燥湿，和中化痰；茯苓渗湿；枳实下气降逆。若痰气壅盛咳喘者，加杏仁、白芥子降气化痰。如头晕甚者，加天麻。食欲不振加白术健脾。胸闷加苏梗、桔梗疏理气机。如兼有外感表证，酌加荆芥、薄荷、金银花、连翘等以散风解表。若痰浊内阻，郁而化热，症见口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，可加全瓜蒌、黄芩、栀子、竹茹等清热化痰之品，或用礞石滚痰丸以豁痰清热降火。第38页/共132页痰厥由于厥多夹痰，所以袪痰法不仅用于痰厥证，亦参用于其它各类厥证之夹痰者。陈士铎《石室秘录·死治》说：“一时卒到，不醒人事也。此等病是邪气中之，痰迷心窍也。”在治法上，陈氏强调攻痰和开心窍。他在《石室秘录·厥证》说：“治法自宜攻痰为要，然徒攻痰而不开心窍，亦是徒然。方用启迷丹。”组成：启迷丹（《石室秘录》）：人参、半夏、莬丝子、皂荚、菖蒲、茯神、生姜、甘草。方义：方中半夏、人参同用，攻补兼施，则痰易消，气可复；用莬丝子则正气生，邪气散；皂荚、菖蒲、茯神开心窍，使气回而厥定；生姜、甘草和胃调中。第39页/共132页食厥症状：主症：暴饮过食，突然昏厥。兼次症：脘腹胀满，呕恶酸腐，头晕。舌象：舌苔厚腻。脉象：滑实。分析：由于暴饮多食，损伤脾胃，食积不化，填塞中脘，脾气不升，胃气不降，复遇恼怒，气逆于上，气与食并，壅塞于上，则清窍不利，故突发昏厥，或见头晕；胃府浊气上泛，故呕恶酸腐；食滞停积于中焦，则脘腹胀满；苔厚腻，脉滑，均为食滞不消、浊气不降之候。治法：消食和中。方药：昏厥若在食后未久，应用盐汤探吐以去食积，再用神术散合保和丸加减治之。第40页/共132页食厥组成：保和丸（《丹溪心法》）：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。神术散：藿香、苍术、厚朴、砂仁、甘草。方义：方中以山楂、神曲、莱菔子消食；以藿香、苍术、厚朴、砂仁、陈皮等理气和胃；以半夏、茯苓健脾和胃化湿；连翘清积滞之热；甘草调和诸药。若呕恶，加黄芩、竹茹，如腹胀而大便不通者，可用小承气汤导滞通腑。本证小儿为多，成人多见于饮食之后，复加恼怒而成，因此，本证重在预防，尤其是脾胃虚弱者，更应注意不要贪食，食后避免情志过极。第41页/共132页暑厥症状：主症：身热汗出，口渴面赤，继而昏厥，不省人事。兼次症：或有谵妄，头晕头痛，胸闷乏力，四肢抽搐。舌象：舌红而干，苔薄黄。脉象：洪数，细数或虚弦而数。分析：《诸病源候论·中恶病诸候》云：“夏暑炎热，人冒涉途路，热毒入内，与五脏相并，客邪炽盛，或郁瘀不宣，致阴气卒绝，阳气暴壅，经络不通，故奄然闷绝。”由于感受暑邪，暑热内闭，蒙塞清窍，则卒然昏厥；扰动神明，则神识昏乱，狂妄谵语；暑热内袭，热郁气逆，故见头晕头痛；胸闷身热，汗出面赤，为暑热内蒸之象；热蒸汗出，气阴两伤，则口渴乏力；舌质红而干，苔薄黄，脉洪或细数，均为暑热内盛，气阴两伤的表现。第42页/共132页暑厥治法：开窍醒神，清暑益气。方药：本证多因烈日曝晒，或高温环境所引发，故昏厥发生后，应立即将患者移至阴凉通风之处，再用牛黄清心丸或紫雪丹等，以凉开水调服，清心开窍醒神为主。继则可因证选用白虎加人参汤或清暑益气汤，以祛暑清热，益气生津。组成：白虎加人参汤：石膏、知母、粳米、甘草。清暑益气汤：方中以生石膏、知母、荷梗、黄连、竹叶、西瓜翠衣清热解暑；以西洋参、人参、麦冬、石斛、粳米、甘草等益气生津。第43页/共132页暑厥若暴受暑邪，邪热蒸迫于内，津液外泄，症见头晕心悸、四肢无力、面色苍白、多汗肢冷、卒然昏厥、脉象濡数者，为气阴大伤、宜益气生津，固表止汗，急灸百会、关元、气海，同时与服参附龙牡汤。组成：方中以人参补气，附子回阳，煅龙骨、煅牡蛎敛汗摄阴。可加麦冬、石斛养阴生津，知母、西瓜皮清暑解热。切忌芳香开窍之品，以防耗伤正气。第44页/共132页暑厥若暑热内闭，热灼阴伤，肝风内动，昏厥不醒，四肢抽搐者，治宜清热解暑，凉肝熄风，方用羚羊钩藤汤加减，组成：方中羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清热凉肝，熄风止痉；生地、白芍、甘草凉血清热，缓解挛急；川贝、茯神、竹茹清热化痰，可加西瓜皮、荷叶、知母等清热解暑之品。《医学心悟·类中风》：“凡人和农于赤日，行旅于长途，暑气逼迫，卒然昏倒，自汗面垢，昏不知人，急用千金消暑丸灌之，其人立苏。此药有回生之功，一切暑药，皆不及此，村落中各宜预备。灌醒后，，以益元散清之，或以四味香薷饮（香薷饮加甘草）云厚朴，加丹参、茯苓、黄连治之。”第45页/共132页暑厥若是暴受秽浊之气，内闭清窍，气机不利，症见突然昏厥，不醒人事，口噤不开，手足厥冷，面色晦暗，脘腹胀满，二便闭塞不通，宜用苏合香丸或玉枢丹辟秽开窍。第46页/共132页酒厥主症：纵饮不节，饮后昏倒，轻者犹能知人，重者神志昏迷。兼次症：或烦躁、或痰涎如涌，或气喘发热。脉象：脉滑数。分析：酒慓悍滑疾，其气上冲于头，发为酒厥。治法：解酒化滞。方药：急用盐汤探吐，然后用梨汁、绿豆汁、浓茶交替灌之，继用分消酒湿，和中健脾之剂，方如葛花解酲汤。组成第47页/共132页酒厥方药方中葛花解酒，使邪从肌表而出；二苓、泽泻淡渗，使邪从小便而去；更以砂、蔻、青、陈、木香、干生姜调气温中；参、术、神曲补脾健胃，适用于酒积伤脾之证。酒厥之证，每随人的体质不同而有寒化、热化之证。葛花解酲汤适用于治脾胃虚寒，中阳不振，湿从寒化之证。湿从热化，湿热内盛而见面赤烦热，口渴饮冷等证，又当减云辛温之品，酌加黄芩、黄连等清热之品。或选用抽薪汤。方用黄芩、栀子、黄柏、木通、泽泻清热利湿，使邪从小便分利；枳壳行气化湿；石斛、甘草生津止渴。枳椇子善解酒毒，可配入主方中应用，或单独使用。第48页/共132页色厥症状：男女同房，发生昏厥。病机分析：本证多发生于中年之后。其病机为纵欲竭精，精竭于下，气脱于上。《景岳全书·厥逆》曰：“色厥之证有二，一曰暴脱，一曰动血也。凡色厥之暴脱者，必以其人本虚，偶因奇遇，而悉力勉为者有之，或因相慕日久，而纵竭情欲者亦有之，故于事后则气随精去而暴脱不返”，“又色厥之动血者，以其血气并走于上，亦血厥之属也。但与大怒血逆者不同，而治法亦有所异。盖此因欲火上炎，故血随气上，……其证则忽尔暴吐或鼻衄不能禁止，或厥逆，或汗出，或气喘，或咳嗽，此皆以阴火上冲而然。”治法：益气固脱。方药：属暴脱者，治宜益气固脱。用独参汤频频灌之。若阴火上冲，鼻衄不止，可用加减一贯煎。第49页/共132页色厥方药方中生地、麦冬、知母、白芍、地骨皮滋阴清热；熟地、炙甘草滋补精血。若阴竭于下，火不归源，别无烦躁脉证，吐血、衄血而昏厥不醒，病势垂危者，可用镇阴煎。方用熟地、炙甘草滋补精血；牛膝引血下行，肉桂、附子引火归源。第50页/共132页其它治法单方验方：凡属气厥、痰厥、暑厥、中恶之实证者，均可用生半夏末或皂荚末，取少许吹入鼻中，使之喷嚏不已；或以菖蒲末吹鼻中，桂末纳舌下，并以菖蒲根汁灌服之，这些方法有通窍醒神之效。针灸：在厥证的抢救中，针灸比内服药发挥作用快，简便有效，是一个重要的抢救措施。其中灸法有回阳救逆，温阳散寒的作用，常用于脱证和寒邪阻闭之证。针刺能开闭通阳，多用于闭证。针刺常用穴位：人中、内关、百会、素髎、十宣、十井等。邪实闭盛者，可十宣少量放血。耳针：皮质下、肾上腺、内分泌、交感、心肺、升压点、呼吸点。第51页/共132页其它治法针灸灸法：常用穴位：百会、神阙、关元、气海、足三里。运用灸法时，还可加一些药物作熨敷，以增强疗效。如用吴萸和食盐炒烫，布包熨脐下；或以盐填脐中，盖蒜艾灸；或以胡椒粉纳脐中，以膏药封上，热熨。《幼幼集成·回生艾火》高度评价：“凡男妇一切中风中痰气厥阴证，虚寒竭脱、凶危之候，咸宜用之，有起死回生之功，幸毋轻视。”第52页/共132页转归厥证之转归取决于患者正气之强弱及阴阳失调、气血逆乱之轻重。若阴阳气血相失，进而阴阳离绝，则发展为一厥不复之死证。若阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰瘀等邪气内闭，气机逆乱而阴阳尚未离决，这类厥证，或生或死，取决于正气来复与否和治疗措施是否得当，若正气来复或治疗得当，则气复返而生，反之，则气机逆乱加重，气不复返而死。或病机转化演变为他证。如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀或肝阳上亢之证；血厥虚证，常转化为脱证等；气血痰瘀等邪气郁闭之极，可以致厥，但也可转化为内闭外脱之征。第53页/共132页预后厥证的预后，与患者平素正气的强弱、邪气的盛衰及抢救治疗得当与否密切相关。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。（选用生半夏、细辛、皂角、石菖蒲末吹鼻取嚏，或喷嚏频作者，预后良好。）反之，若气息微弱，久久一息，甚则鼻中无气，说明肺气已绝；或见怪脉，或如屋之漏、或若虾游鱼翔，脉象沉伏如一线游丝，或散乱无根，或人迎、寸口、趺阳之脉全无，说明心气已绝；或见昏愦不语，或手冷过肘、足冷过膝，唇口指甲青黑者，说明阴阳之气严重不相顺接；多属危候，预后不良。第54页/共132页预防及护理措施病人昏厥发作跌倒时，应让其平卧，迅速解开衣领，注意保持呼吸道通畅。痰多时，应吸痰，以免痰液阻塞，气道不利。当患者开始清醒时，不要急于坐起，更不要站起，应再平卧几分钟，然后徐徐坐起，以免昏厥再发。因本证发作之前常有先兆，当有头晕眼花，出冷汗，心慌，面色苍白等前驱症状时，应立即嘱其平卧，以免跌倒受伤。对于平素体质虚弱，病后或老年气血亏虚者，应注意避免过度疲劳，不要站立过久，在变换体位时动作宜缓，不可过急，以免诱发昏厥。平素肝气不舒，肝阳偏亢而失于调理者，尤应注意戒郁怒，节忧思，避免情志相激而致发病。体胖湿盛痰多之人，饮食宜清淡，戒烟酒，以免痰湿内生。偶然发病者，苏醒后要注意调理，避免再发；经常反复发作者，要找出病因，予以积极治疗。第55页/共132页小结厥证是以突然昏倒、不省人事或有四肢厥冷为主要表现的一种病证。病因多由七情内伤、外邪侵袭、亡血失津、饮食劳倦等引起气机逆乱，阴阳气不相顺接所致。临床分：气、血、痰、食、暑等厥。治疗以醒神回厥为总则。气厥、血厥应详辨虚实。厥证常复发，故预防调理尤为重要。第56页/共132页西医定义：晕厥是临床常见的一种综合征，表现为突然发生的短暂意识丧失，由于肢体的肌张力突然降低，躯体不能保持直立而倒地，这常是由于全脑供血不足导致大脑皮质功能抑制所造成。晕厥发作前，患者可表现有自主神经症状，如：面色苍白，出汗、耳鸣、视物模糊，感头部及全身不适，恶心、呕吐等，若此时让患者取头低位，躺卧姿势常作。晕厥发生时，轻者表现为眩晕、、躯体发软，重者表现为意识突然丧失，肢体肌张力消失，肌肉松驰而倒地，此时检查会发现多数患者有呼吸暂停、血压下降、心率减慢、瞳孔散大、尿失禁。此过程发作时间短暂，一般持续1~2分钟，若意识丧失超过15~20秒，可发生阵挛动作。患者苏醒后，可有短时间的意识混浊状态，有极度疲劳感、嗑睡，不愿讲话。第57页/共132页发病机制脑血流量正常为45~50ml/100g·min，当脑血流量骤减至30ml/100g·min，则可发生晕厥。脑血流量骤减的原因脑血管广泛性闭塞，导致脑血流量不足，如：一侧脑的大血管已经闭塞，对侧的大动脉如再受压，即使在正常心输出量和血压情况下也可引起晕厥。心输出量突然减少或心脏停搏，影响大脑的血流灌注，人若处于直立位，停止脑灌注3~4秒，则可发生意识丧失。血压急剧下降，人处于直立位时，约需25mmHg的平均动脉压来维持脑血流灌注，当血压急剧下降，脑灌注压受到影响，即可引起晕厥。这常是由于血管舒缩反射障碍及交感性反射感觉器功能缺失造成的。第58页/共132页各类晕厥反射性晕厥直立性低血压(体位性低血压)晕厥单纯性晕厥(血管减压性晕厥)颈动脉窦性晕厥(颈动脉综合征)排尿性晕厥咳嗽性晕厥吞咽性晕厥仰卧位低血压综合征排便性晕厥潜水晕厥第59页/共132页各类晕厥心源性晕厥急性心排血受阻瓣膜狭窄心室流出道梗阻心房粘液瘤心包填塞肺动脉高压先天性心脏病心律失常病态窦房结综合征或房室传导阻滞预激综合征伴室上性心动过速长QT间歇综合征，伴发尖端扭转型室性心动过速二尖瓣脱垂伴发的室性快速心率第60页/共132页各类晕厥脑源性晕厥短暂性脑缺血发作主动脉弓综合征延髓性晕厥脑动脉硬化其他高血压病、妊娠毒血症引起的高血压，患者有头痛、呕吐、晕厥、肢体抽搐、局限性运动或感觉障碍，视乳头水肿，意识丧失的时间较一般晕厥长。第61页/共132页反射性晕厥直立性低血压：常发生于由卧位或蹲位突然起立，或持续站立时，其特点是血压急剧下降，于1分钟内可降至60mmHg以下，舒张压也相应下降，随后意识丧失。发病因素包括中央循环血容量的减少和心血管自主神经功能障碍。发病时有心跳加速、面色苍白、四肢湿冷、出汗等症状提示是由于周围静脉血淤滞而中央血容量不足。发病时无心跳加速、苍白、出汗等症状，在晕厥的发作期间有少汗、膀胱及直肠功能障碍等植物神经功能失调表现，提示以自主神经功能障碍为主。直立性低血压晕厥的类型低血容量所致直立性低血压晕厥：大量利尿严重丢失体液、胃肠道出血、肾上腺皮质功能不全，可引起血容量减少，交感活性增高，心室壁张力增高，心输出量减少，动脉压降低，使脑灌注压下降。下肢极度静脉曲张或应用某些血管扩张剂，如亚硝酸盐、慢性消耗性疾病，长期卧床或孕妇突然直立时，由于缺乏促进静脉回流的调节作用，使血液积滞于下肢，回心血量减少，心输出量减少，导致一过性脑供血不足而发生晕厥。第62页/共132页反射性晕厥直立性低血压压力感受器反射弧病损：应用氯丙嗪、L-多巴、胍乙啶、利血平等，交感神经切除术后，使反射弧传出纤维障碍，或是由于糖尿病、多发性神经病或脑干病变影响脑干网状结构内的血管运动中枢。特发性直立性低血压：起病隐袭，进展缓慢，男性多于发性，主要症状为自主神经功能障碍、直立性低血压，患者卧位时血压正常，但站立时收缩压及舒张压下降较快，可达20~30mmHg或更多，直立体位时的主要症状为头晕、视物模糊、发音含糊、共济失调等。男性患者在直立性低血压前常已有性功能减退、阳痿等。扩约肌障碍明显，如：尿失禁、尿潴留、便秘或顽固性腹泻，局部或全身出汗障碍，皮肤温度异常，这些症状与体位无关，起病数年后可出现共济失调、眼球震颤、锥体束征、震颤麻痹、精神异常等。24小时尿中去甲肾上腺素和肾上腺素的排泄量可低于正常。直立性低血压性晕厥的诊断依据，主要是体位的改变和血压急剧下降，发作前无前驱症状和先兆，晕厥发生后，经卧床头低位，意识很快恢复。第63页/共132页反射性晕厥单纯性晕厥(血管减压性晕厥)：此型多发于青少年，尤其多见于青春期体质较弱的女性。诱因：听到噩耗、看到出血、拔牙、受到惊吓、小手术等。在情紧张、精神疲惫、饥饿、妊娠、发热、闷热环境、贫血、剧烈劳动后尤易发生。症状：发作之前，先感头晕、软弱、出汗、苍白、注意力不集中、上腹不适、恶心等症状，起初心跳加速，血压尚可维持，以后血压迅速下降，脉搏减至每分钟40~50次/分，此时可有听觉障碍、视物模糊，继而晕倒；如在前驱症状出现时即行卧倒，则可避免晕厥发生，一旦晕厥发生而卧倒，神志也可恢复，但乏力、苍白、出汗、恶心等症状可持续数分钟，此时若急于起立，则易于再次发生晕厥。与体位性低血压的鉴别是：发作不因体位的变化而发生，常有明显诱因及前驱症状。第64页/共132页反射性晕厥颈动脉窦性晕厥：又名颈动脉综合征，多见于40岁以上的人，表现为眩晕、晕倒，可有心率减慢、血压下降，多无恶心、面色苍白等前驱症状，由于颈动脉窦附近的肿瘤或肿大淋巴结、颈动脉体瘤压迫颈内动脉，手术结扎颈内动脉、颈总动脉，手压迫颈动脉窦或颈部突然转动、衣领过紧等牵张了颈动脉窦。心脏抑制型(迷走型)：最常见，发作时，由于迷走神经反射而致心跳缓慢，甚至停止，血压下降，导致脑血流灌注不足而发生晕厥，发作与体位无关，可用阿托品治疗。减压型(血管抑制型)：有显著的血压下降，而无心动过缓或房室传导阻滞。起病多由于领口过紧、转颈或颈部肿块等直接加压于颈动脉窦而引起。可用肾上腺素治疗。中枢型：晕厥发生时，无明显的心率或血压改变，可发生于任何体位。颈动脉窦对血液循环调节有一定作用，颈动脉窦按摩不能随便试用，尤其是双侧按摩是危险的，可造成心脏骤停、脑栓塞甚至死亡。第65页/共132页反射性晕厥排尿性晕厥：发病多在醒后排尿或排尿后，白天排尿时亦可发生，发病前无前驱症状，晕厥发生时，患者突然意识丧失，晕倒在地，持续1~2分钟后自行苏醒，发作后可有心动过缓或心律不齐，血压多无明显改变。发病机制：夜间迷走神经张力增高，膀胱收缩可产生强烈的迷走神经反射，使心律变慢和心律不齐；排尿时的屏气动作，腹腔内压力增加，颅内压亦增加，使脑血流量减少；身体由卧位变为立位，反射性周围血管扩张；睡眠时有肌肉松弛、血管扩张等因素存在；各种因素使血管运动中枢不能及时调整，导致暂时性脑供血不足而产生晕厥。预防：夜间排尿时，采取蹲位，增加外周阻力，阻止血压下降；排尿时勿急速起立、起床，并要平和呼吸，在床上坐起1~2分钟，再站立排尿。第66页/共132页反射性晕厥咳嗽性晕厥：患者在剧烈咳嗽时，突然意识丧失，呼吸规律时，自行苏醒，发作前偶有头晕、眼花、出汗等前驱症状。本病多见于有慢性支气管炎、肺气肿等阻塞性肺部疾患的患者。发病机制：可能是咳嗽时胸腔内压力升高，阻碍静脉回流，回心血量减少，心输出量下降，使脑供血不足，同时颅内压增高，影响脑血流，致使脑供血减少从而引起晕厥发作。第67页/共132页反射性晕厥吞咽性晕厥：本病见于Ⅲ°房室传导阻滞、病窦综合征和舌咽神经痛，咽、喉、食管及纵隔疾病、胆囊绞痛以及支气管镜检查时，由于以上疾病和吞咽动作刺激迷走神经，引起反射性心律失常，从而导致晕厥。发作与体位无关。阿托品可终止其发作，安装心脏起搏器可防止其发作。第68页/共132页反射性晕厥仰卧位低血压综合征：多发生于妊娠后期孕妇及腹腔内有巨大肿瘤的患者仰卧时。如改变体位可使症状缓解并能预防发作。临床表现：血压骤降、心律加快和晕厥，发病机制：由于机械性压迫下腔静脉，使回心血量减少所致。第69页/共132页反射性晕厥排便性晕厥：主要见于老年人，夜间起床机械或手法排除嵌顿于直肠内的粪便时发生晕厥。发病机制：可能是直肠内突然减压及排便时的屏气动作，反射性引起的心动过缓甚至房室传导阻滞、心输出量减少，进而影响脑部供血。第70页/共132页反射性晕厥潜水晕厥：在水下潜泳时突发神志不清。其可能的原因是：血管舒缩功能抑制、缺氧及反射性心动过缓。第71页/共132页心源性晕厥心脏排血受阻瓣膜狭窄：以主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄多见，常见于劳累或用力后，心排血量不能随需血量相应增加，致脑缺血晕厥。主动脉瓣狭窄时，还可因瓣膜的纤维化和钙化病变累及房室结而引起房室传导阻滞，合并快速室性心律失常或反射性迷走神经张力增高等因素也可导致晕厥。心室流出道梗阻：以梗阻型心肌病最常见，该病是由于心室流出道肌肉肥厚，使心室排血受阻引起的。晕厥容易在激动或运动后、交感神经兴奋时发生。心房黏液瘤：由于体位改变，使黏液瘤嵌顿于房室瓣口，造成暂时排血障碍或中断，引起晕厥，此时可能听到心前区杂音。心包填塞：因外伤或急性心肌梗死后心脏破裂，心包腔内突然积血达200~300ml以上，即可发生心包填塞。此时心包腔内压力超过心房内压力，使血液回流入心房受阻，心室排血量减少导致发病。肺动脉高压：由于右心室排血量减少，当劳累或运动时，心排血量不能随之增多，可表现为心绞痛，伴有紫绀的窒息性呼吸困难。先天性心脏病：先天性心脏病合并右至左分流，以法乐氏四联征最常见。用力或运动时，周围血管阻力减低，使右向左分流增加，肺血流量和氧合作用减少导致脑缺氧，从而引起晕厥。第72页/共132页心源性晕厥心律失常：无论过快或过慢的心率，若反射性血管收缩不能及时使血压上升和心室充盈改善，则使脑血流减少而使晕厥发生。心率缓慢发生晕厥见于病态窦房结综合征或房室传导阻滞。快速心率而发生晕厥常见于预激综合征伴室上性心动过速长QT间歇综合征，伴发尖端扭转型室性心动过速二尖瓣脱垂伴发的室性快速心率由心律失常引起的晕厥可发生于立位、坐位、卧位，以立位多见，若心搏暂停时间较长，除意识丧失外，尚可发生肢体抽搐。第73页/共132页脑源性晕厥供应脑部的血管病变或受压，导致血流不畅或阻塞，可引起脑血流减少，导致晕厥。TIA：是脑的局部或全脑的一过性急剧血循环障碍，表现为多种神经症状群，发作一般持续数分钟至数下分钟(不超过24小时)。主动脉弓综合征(多发性大动脉炎、无脉症)：年青女性多见，多在起立、走路或活动中发生晕厥，病变主要侵及主动脉的分支，往往是几根血管同时受累，病理特点是多发性大动脉炎、硬化、狭窄、血栓形成与闭塞。其病因可能与结核、链球菌感染所致的变态反应有关，有的患者与风湿性心脏病并发，表现为发作性眩晕、肢体麻木或无力、晕厥、桡动脉搏动减弱或消失、血白细胞增高、血沉快、游走性关节痛、颈部血管杂音。延髓性晕厥：脑干病变影响到延髓的血管运动中枢而引起。见于脑干血管病、肿瘤、脱髓鞘病、变性病、高位脊髓灰质炎、脑外伤、安定镇静剂、抗抑郁剂等影响，多发性感染性神经根神经炎或其他上行性麻痹，预后差。脑动脉硬化：较少发生晕厥，但有时由于各种因素导致患者血压骤降、心输出量减少时，或突然变换体位而血管舒缩功能未能立刻适应，则会引起脑部进一步供血不足而发生晕厥。其他高血压病、妊娠毒血症引起的高血压，患者有头痛、呕吐、晕厥、抽搐、局限性运动或感觉障碍，视乳头水肿，意识丧失时间较一般晕厥长。第74页/共132页鉴别诊断与失神癫痫发作的鉴别要点：①晕厥发作多伴有跌倒而失神癫痫则无；②晕厥发作时血压下降、面色苍白持续至晕厥后期，失神癫痫无明显的血压改变及面色苍白现象；③晕厥的发作及终止均较失神癫痫慢；④晕厥发作后全身无力，失神癫痫发作后仍能继续活动；⑤失神发作的脑电图可见3次/秒棘慢综合波。与强直-阵挛发作的鉴别要点：①晕厥发作常无先兆，癫痫发作多有先兆；②晕厥发作时少见咬破舌头或尿失禁，而强直-阵挛发作则多见；③晕厥恢复较快，无明显后遗现象，癫痫发作后恢复较慢，常遗有嗜睡、无力、头痛等后遗现象。与眩晕的鉴别要点：眩晕主观感觉自身或周围景物运动，无意识障碍，且眩晕感可为头部或眼球的运动所加剧。第75页/共132页鉴别诊断与癔病的鉴别要点：癔病的意识障碍不是真正的意识丧失，发作时无出汗、苍白，血压与脉率无变化，其发作常因暗示而终止或加强，跌倒时常无外伤，患者多为青年或中年女性。与发作性睡病的鉴别要点：发作性睡病不论在正常人较易入睡的情况下(如乘车、饱餐后静坐等)，或不易入睡的场合，如：进食、骑自行车、工作等，均可反复出现不可抑制的睡眠，其性质与正常睡眠无异，可随时唤醒，并无意识丧失。与昏迷的鉴别要点：昏迷患者意识障碍时间长，有阳性神经科体征，有外伤、低血糖，颅内感染、脑血管病等病因。第76页/共132页心脏骤停与心肺复苏第77页/共132页心肺复苏术适应征-1１．呼吸骤停

多种原因可造成呼吸骤停：包括溺水、卒中、气道异物阻塞、药物过量、各种原因引起的昏迷等。原发性呼吸停止后，心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应。当呼吸骤停时，保证气道通畅，进行急救人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。第78页/共132页心肺复苏术适应征-2２．心脏骤停

各种原因造成心脏骤停：心源性因素如冠心病、心肌炎，心肌病等。非心源性因素如电击、严重电解质紊乱，药物过敏等。心脏骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。

第79页/共132页判断病人反应轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名。Help!第80页/共132页判断大动脉搏动1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉评价时间不要超过10s如不能肯定是否有循环立即开始胸外按压。第81页/共132页胸外心脏按压(C)胸外按压是在胸骨下１/2处按压，通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，可为脑和其它重要器官提供血液灌注。按压频率大于100次／min第82页/共132页心脏按压技术——患者体位和抢救者位置患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间。抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位。第83页/共132页心脏按压技术——按压要领将手掌根贴在胸骨下1/2处，另一手掌叠放在手背上手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指抢救者双肘关节伸直，垂直用力向下按压，第84页/共132页第85页/共132页心脏按压技术——按压要领按压幅度为5cm。最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁。按压与放松间隔比为1∶1时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。第86页/共132页第87页/共132页第88页/共132页胸外按压的合并症正确的CPR技术可减少合并症。在成人患者，即使胸外按压动作得当，也可造成肋骨骨折，但婴儿和儿童，却很少发生肋骨骨折。胸外按压的其它合并症包括：肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓子。按压过程中，手的位置要正确，用力要均匀有力，虽然有时可避免一些合并症，但不能完全避免。第89页/共132页开放气道(A)气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。仰头抬颏法双手托颌法下颌角与耳垂连线和地面垂直第90页/共132页开放气道——仰头提颏法如无颈部创伤，可采用仰头提颏法开放气道。清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物方法：一手按压开下颌，另手食指抠出异物。第91页/共132页开放气道——托颌法开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面，握紧下颌角，用力向上托下颌。效果肯定，但费力，有一定技术难度。第92页/共132页人工呼吸(B)口对口呼吸口对鼻呼吸口对口鼻呼吸口对气管套管呼吸口对面罩呼吸球囊面罩呼吸第93页/共132页口对口呼吸简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气持续1秒以上，确保患者胸廓起伏。口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气发生。第94页/共132页口对口呼吸第95页/共132页球囊面罩装置（简易呼吸器）球囊面罩可提供正压通气，球囊充气容量约1L-2L，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。成人球囊面罩通气特点：①有入口阀门，允许最大氧气流量30L/min；②有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气；③具有非再呼吸出口阀门。如仅单人提供呼吸支持，患者头后仰打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分。双人球囊-面罩通气效果更好。第96页/共132页简易呼吸器第97页/共132页第98页/共132页人工呼吸的合并症急救人工呼吸时，由于过度通气和通气流量过快，都易发生胃扩张，通过维持通畅的气道，缓慢行人工呼吸，限制通气容量，就能最大限度降低胃扩张发生率。第99页/共132页2010年指南从A-B-C更改为C-A-B《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中，建议将成人、儿童和婴儿的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）第100页/共132页2010年指南非专业施救者成人心肺复苏建立了简化的通用成人基础生命支持流程对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）第101页/共132页2010年指南非专业施救者成人心肺复苏更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C）。单人施救者应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了避免延误首次按压。按压速率应为每分钟至少100次（而不是每分钟“大约”100次）。成人按压幅度已从4至5厘米的范围更改为至少5厘米。第102页/共132页2010年指南强调胸外按压2010（新增）：如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only.（单纯胸外按压）的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏，直至AED到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。第103页/共132页2010年指南医务人员基础生命支持第104页/共132页电除颤（D）第105页/共132页第106页/共132页电除颤重要性大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动。除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%～10%。在社区，早期除颤指EMS接到求救5min内完成电除颤。在医院和其它医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（Ⅰ类），对大多数患者，应在心跳骤停后的（3±1）分钟内给予除颤。为达到这一目标，必须培训BLS的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重复训练除颤器应用。第107页/共132页心室颤动第108页/共132页多形性室速（Torsadedepointes）60岁，M，冠心病多形性宽大QRS波，RR间期可变，轴在等电位线两侧扭转第109页/共132页非同步直流电除颤对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用第110页/共132页除颤时间与抢救成功率

时间（分）成功率（