女性盆底解剖基础及诊治演示文稿

女性盆底解剖基础及诊治演示文稿当前1页，总共89页。女性盆底解剖基础及诊治当前2页，总共89页。盆底女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉与筋膜组成，有尿道、阴道、直肠贯穿其中。盆底内肌群、筋膜、韧带及其神经构成复杂盆底支持系统，承托并保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。当前3页，总共89页。盆底结构由外向内三层：1、外层即浅层筋膜与肌肉浅层筋膜：会阴浅筋膜浅层肌肉：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌2、会阴隔膜3、盆底肌一对肛提肌，一对尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支持结构，由前内向后外为：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、髂尾肌。尾骨肌协助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器，固定骶、尾骨位置。当前4页，总共89页。盆底结缔组织1、盆壁筋膜骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔筋膜2、盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下筋膜3、盆脏筋膜直肠侧韧带、宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔、耻骨膀胱韧带当前5页，总共89页。盆腔脏器1、子宫子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、宫骶韧带、耻骨子宫颈韧带2、子宫附件卵巢、输卵管3、阴道、直肠、膀胱、输尿管当前6页，总共89页。盆底支持系统1、盆底肌分上、中、下三层上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝门的双重做用）中：肛管纵形肌（协助打开排尿通道）下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌（起固定远端尿道、阴道、肛门作用）2、盆底结缔组织发挥支持作用的结缔组织，包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜当前7页，总共89页。盆腔脏器括约系统1、尿道括约系统以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分为近、中、远三段近：膀胱颈置耻骨内缘，在尿控中有重要意义。中：会阴隔膜深方的部分，是完成尿道括约功能的骨骼肌所在部位，包括尿道外括约肌、尿道膜部括约肌、尿道阴道括约肌。远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出的管口。2、肛门括约系统当前8页，总共89页。髂骨耻骨坐骨闭孔骨盆（前面观）当前9页，总共89页。后外侧角前内侧角当前10页，总共89页。闭膜管闭孔膜当前11页，总共89页。闭孔动、静脉和神经当前12页，总共89页。坐骨直肠窝前隐窝当前13页，总共89页。髂总动脉髂内动脉闭孔动脉臀上动脉臀下动脉当前14页，总共89页。当前15页，总共89页。当前16页，总共89页。当前17页，总共89页。当前18页，总共89页。无张力尿道中段吊带术治疗女性SUI当前19页，总共89页。背景尿失禁是女性最常见的慢性病之一发病率：国际报道11%-57%

国内报道18%-53%

老年妇女37%-70%压力性尿失禁（SUI）是尿失禁最常见的类型占总数：40%-50%当前20页，总共89页。压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。当前21页，总共89页。较明确的相关因素一、年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高二、生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性三、盆腔脏器脱垂：两者常伴随存在四、肥胖：肥胖者显著增高，减肥可降低其发生率五、种族和遗传因素：当前22页，总共89页。可能相关的危险因素（1）雌激素：质疑（2）子宫切除术：尚无足够的循证医学证据（3）吸烟：争议（4）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据（5）其他可能的相关因素：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等当前23页，总共89页。女性尿控的生理机制正常女性尿控机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、神经系统间复杂的相互作用完成。尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿道内压必须超过膀胱内压，才能保持尿液不流出。正常尿控机制主要由下面几方面维持：1、尿道黏膜的闭合作用2、膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生的张力作用3、尿控的解剖机制，即膀胱颈后尿道周围的支持结构当前24页，总共89页。非手术治疗：（一）保守治疗：高度推荐：盆底肌训练推荐：减肥可选：戒烟改变饮食习惯阴道重锤训练电刺激治疗磁刺激治疗当前25页，总共89页。非手术治疗：（二）药物治疗：作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂可选：丙咪嗪

β-肾上腺素受体拮抗剂

β-肾上腺素受体激动剂雌激素当前26页，总共89页。手术治疗：主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术当前27页，总共89页。手术治疗：（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TVT-S等当前28页，总共89页。手术治疗：（二）推荐1、Burch阴道壁悬吊术

原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。2、膀胱颈吊带(Sling)术

原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。当前29页，总共89页。手术治疗：（三）可选术式Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术针刺悬吊术注射疗法人工尿道括约肌阴道前壁修补术

当前30页，总共89页。无张力尿道中段吊带术手术路径1、耻骨后路径自下而上：TVT术自上而下：SPAC术2、闭孔路径由外向里：TOT由里向外：TVT-O当前31页，总共89页。当前32页，总共89页。当前33页，总共89页。经阴道无张力尿道中段悬吊带术

（tensionfreevaginaltape,TVT）减少手术时间2.

减少住院时间

3.

减少并发症

4.

恢复快

5.

减少费用

当前34页，总共89页。当前35页，总共89页。

TVT适应症适应于以下原因引起的女性张力性尿失禁

尿道过度活动

尿道括约肌损伤

当前36页，总共89页。TVT禁忌症怀孕病人

未完成发育的病人

计划要怀孕的病人

当前37页，总共89页。TVT手术穿刺针自腹直肌鞘的穿出点，位于耻骨联合上1cm，中线处旁开1.5cm，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直肌外缘内侧1cm处。预防膀胱损伤方法：1、穿刺前充分排空膀胱。2、穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿孔风险。3、术中弧形钢针走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引杆控制膀胱颈及尿道位置。当前38页，总共89页。TVT产品系列TVT网带推针器导引杆当前39页，总共89页。Prolene网带当前40页，总共89页。TVT网带

长45公分,宽一公分的网带,成分为聚丙烯网带的两侧边有特意编制的毛刺,增加其在腹壁中的摩擦力,将带子固定在腹壁中外面包有一层塑料套,塑料套在中间分开网带的两头分别为长30公分,直径为5毫米的针.手术中,针通过阴道前壁切口,带着网带穿过腹壁,使其置于尿道中段下网带的网眼大小适中,术后结缔组织会长在网眼中,加强盆底的组织

当前41页，总共89页。推针器当前42页，总共89页。推针器

推针器的方形头部结在针的方形尾部,手术中,术者的手握住推针器的T形手柄,帮助针顺利穿过腹壁当前43页，总共89页。导引杆当前44页，总共89页。导引杆导引杆在手术中的作用主要是推开膀胱,防止穿针过程中产生膀胱穿孔它从18号导尿杆进入膀胱,从左侧穿针,就将膀胱推向右侧,反之亦然当前45页，总共89页。TVT术前准备手术介绍

病人手术风险

血肿

感染

膀胱穿孔

尿潴留

排斥反应

复原期望

当前46页，总共89页。

术前抗生素

停止使用抗凝剂

当前47页，总共89页。手术需要的器械阴道重锤/拉钩弯剪-分离蚊式钳-钳住塑料套,抽出长的硬膜外针头-局麻膀胱镜-观察膀胱情况18号(单枪/双枪)导尿管当前48页，总共89页。手术过程病人准备切口分离，穿针，放置网带

网带松紧度调整

结束手术

当前49页，总共89页。病人体位截石位，膝盖与耻骨联合平行插18号导尿管,排空膀胱当前50页，总共89页。麻醉局麻+静脉加强骶麻或全麻

当前51页，总共89页。当前52页，总共89页。当前53页，总共89页。切口阴道前壁在离尿道外口1cm处作1.5cm纵向切口腹部在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一个切口两切口相距最宽4-5公分

当前54页，总共89页。在离尿道外口1cm处作1.5cm纵向切口当前55页，总共89页。在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一个切口，两切口相距最宽4-5公分当前56页，总共89页。阴道前壁分离

在尿道旁和尿道下进行钝性分离当前57页，总共89页。插入TVT导引杆当前58页，总共89页。当前59页，总共89页。推入TVT网带通过阴道切口推入针头指向髂骨绕过耻骨从腹壁切口出当前60页，总共89页。当前61页，总共89页。当前62页，总共89页。当前63页，总共89页。当前64页，总共89页。膀胱镜针穿过后,使用膀胱镜确保膀胱完好将膀胱注液后使用膀胱镜

当前65页，总共89页。膀胱穿孔当前66页，总共89页。膀胱穿孔当前67页，总共89页。第二根针的穿入重新插导尿管,排空膀胱重复第一次穿针的步骤确保网带没有扭转再次使用膀胱镜针从腹壁切口拉出

当前68页，总共89页。调整网带在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳拉腹壁端的网带,直到网带贴住剪刀将针剪去先不要拉出塑料薄膜

当前69页，总共89页。腹压测试膀胱注液250毫升取出尿道下的剪刀/或止血钳取下阴道重锤要病人用力咳嗽调整网带松紧度调整松紧度时,剪刀要置于网带和尿道之间当前70页，总共89页。初步腹压测试当前71页，总共89页。器械放置在网带和尿道间,调整网带当前72页，总共89页。当前73页，总共89页。完成手术抽出塑料薄膜

剪去腹壁上多余的网带

缝合皮肤和阴道粘膜切口

排空膀胱

取出导尿管

当前74页，总共89页。当前75页，总共89页。当前76页，总共89页。出院前的术后评估出血/血肿

餐饮

排尿

当前77页，总共89页。术后要求3-4天抗菌素限制活动驾驶锻炼性生活工作当前78页，总共89页。随访3weeks6monthsYearly当前79页，总共89页。并发症及其治疗方法尿潴留当前80页，总共89页。膀胱穿孔使用膀胱镜确认取出针,重新穿导尿管留置1-2天

当前81页，总共89页。阴道出血/后腹膜血肿