急性肾衰诊断思路

关于急性肾衰诊断思路第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭：以往的认识

是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（2天~2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。

（Scr↑≥0.3至1mg/dl/d或2.0mg/dl）第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭的常见病因急性肾衰1、血容量绝对不足

大出血

胃肠道丢失（呕吐、腹泻）皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2、血容量相对不足

充血性心力衰竭败血症肝衰竭休克心肺复苏或肾移植后3、肾血管阻力增加或闭塞肾动脉栓塞肾静脉血栓形成

药物性肾血流动力学障碍

肾前性肾实质性肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性肾小球疾病急性感染后肾炎急进性肾炎恶性IgA肾病狼疮性肾炎急性肾小管坏死肾后性双侧尿路梗阻结石、肿瘤前列腺过度肥大急性肾间质疾病1、药物相关性

急性间质性肾炎2、感染性肾皮质坏死病毒感染缺血性肾前性原因持续存在肾毒性败血症多脏器衰竭外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一老年人常见的急性肾衰竭

—应用ACEI/ARB时的危险因素—脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一导致急性肾衰竭的药物类型常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药

第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾损伤（最新）定义－48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）

第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一肾功能衰竭不可逆>4周肾功能衰竭持续>3月高危阶段Risk损伤阶段Injury衰竭阶段Failure丢失阶段Loss终末期肾衰ESKDGFR下降>25%或

Scrx1.5倍>24h尿量<0.5/ml/kg/hx6hGFR下降

>50%

或

Scrx2倍尿量<0.5/ml/kg/hx12hGFR下降

>75%

或Scr3倍或≥4mg/dl尿量<0.3/ml/kg/hx24h或无尿x12h非少尿型少尿型急性肾损伤的RIFLE标准第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义大多数患者可描述急性发病过程部分患者既往病史不清楚即使提供既往病史但发病前情况不明既往病史可靠性差第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭诊断思路（1）是急性肾衰还是慢性肾衰？短期内出现少尿/无尿BUN/Scr增高慢性肾脏疾病或系统疾病史双肾体积缩小/肾皮质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙/磷水平夜尿增多ARFCRF无有第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价

不符合典型所见的原因ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病糖尿病肾病早期瘤细胞浸润肾脏大小正常时诊断价值难以评价第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一12.8mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脱氧核糖

指甲肌酐

正常成人3.420.09mm/月慢性肾炎3.030.05mm/月0.1mm/天3.5~4.2月

血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF

血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一鉴别肾衰竭原因的化验指标评价

不符合典型所见的原因贫血—常见于CRF，但也可见于

—急性肾小管间质性肾病—急进性肾炎—原发性小血管炎—慢性肾脏病基础上发生的ARF

—ARF同时伴有出血性病变低血钙/高血磷—常见于CRF，但也可见于

—慢性肾脏病基础上发生的ARF夜尿增多—常见于CRF，但也可见于—某些急性肾小管间质性肾病第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一鉴别ARF/CRF各项指标的评价病史：85%短（如果可靠），可供参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐：符合率85%以上贫血：有例外，可供参考血钙、血磷水平：有例外，只供参考夜尿：影响因素多，不可靠第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一有有无肾衰竭病史ARF无CRForAonC肾脏大小不知道CRF多囊肾淀粉样变ARF大小指甲肌酐高不确定ARFCRF高不高参考Hb,Ca，P等正常鉴别ARF/CRF各项指标的应用急诊肾活检不确定密切观察符合ARF第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭诊断思路（2）

是哪一类ARF？ARF双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实有肾后性ARF具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加无有肾前性ARF肾实质性ARF无第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义典型表现

—双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张—膀胱尿潴留无典型表现的原因—双肾出血血块梗阻输尿管—双肾结石碎石后堵塞输尿管尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义

在未扩容利尿前计算诊断指数

急性肾小管坏死肾前性氮质血症1、尿常规尿蛋白+++，沉渣可见肾小管正常上皮细胞、管型及少许细胞等2、尿比重＜1.012＞1.0203、尿渗透压(mmol/L)

＜350＞500

4、尿／血肌酐＜20＞405、BUN/Cr ＜10-15 ＞20 6、尿钠(mmol/L)＞40＜207、钠排泄分数(％)

＞1＜1

8、肾衰指数(mmol/l)＞1＜1

注：钠排泄分数(％)=(尿钠x血肌酐)/(血钠x尿肌酐)xl00；肾衰指数＝尿钠浓度/(尿/血肌酐)第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一补液/利尿试验

在肾前性ARF诊断中的意义补液试验5%葡萄糖1000ml在1小时内静滴利尿试验补液后静脉注射速尿100-200mg肾前性ARF：上述试验2小时后尿量增加至40ml/hr

第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭诊断思路（3）

是哪一种肾实质性ARF？第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一有助鉴别肾实质性ARF的临床特点肾小管/肾间质性ARF

—常有肾缺血/肾中毒/药物过敏等病因—ARF发生迅速（数小时-数天）—伴有明显的肾小管功能损害—仅有轻度蛋白尿（除NSAID），一般无明显尿沉渣异常肾小球/肾血管性ARF—常难发现明确病因—ARF发生相对较缓（数周-数月）—以肾小球功能损害最为明显，肾小管损害不突出（无肾性糖尿）—常有大量蛋白尿及肾炎综合征第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭的肾活检指征ARF原因不明或3－6周肾功能不恢复怀疑过敏性AIN，临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床表现符合ATN，但少尿期>2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭肾活检的术前准备1、纠正贫血（Hb>8g/L）2、纠正高血压（BP<160/100mmHg）3、防止出血倾向，术前可输新鲜血或血小板，术前、术后用止血药4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平－肾穿前24小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素－肾穿后72小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭诊断思路（4）

有哪些影响预后的因素存在？急性肾衰竭少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治原发病因？第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一少尿与非少尿型ARF的不同特点

少尿型

非少尿型

常见病因

缺血

中毒、肾小球病尿量<400ml/d>400ml/d肾功能减退

严重

稍轻临床症状

严重

稍轻合并症

发生率高

发生率较低需透析治疗

多

少死亡率50％30％第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾衰竭常见合并症及并发症心功能衰竭肺部感染电解质紊乱（高血钾、低血钠—低血钾、低血钠）代谢性酸中毒消化道出血、ARDS、DIC多脏器衰竭第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一ARF伴高分解代谢的临床特点

高分解代谢指征

BUN升高

：每日>14.3mmol/L(>40mg/dl)

Scr升高：每日>177mmol/L(>2mg/dl)

血钾升高：每日>1-2mmol/L

血HCO3-下降

：每日>2-5mmol/L高分解代谢常见原因

广泛组织创伤或严重感染热量供给不足或伴有出血并发症应用肾上腺皮质激素第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一急性肾小管坏死的诊断及治疗第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现典型病程分三期：少尿期多尿期恢复期第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现（一）典型病程分三期：

少尿期：

典型:1—2周，长达6周少尿型（<400ml）,非少尿型可出现全身各系统并发症水、电解质、酸碱平衡紊乱：第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现（二）

少尿期：全身各系统并发症a.消化系统：胃肠道反应，严重消化道出血b.呼吸系统：肺水肿、肺感染第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现（三）少尿期：c.循环系统：容量负荷过重；毒素滞留、电解质紊乱、贫血、酸中毒致各种心律失常及心肌病变第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现（四）少尿期：d.神经系统：意识障碍、抽搐等尿毒脑e.血液系统：出血、贫血第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现（五）

少尿期：水、电解质、酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒：高钾血症：K>6.5mmol/L

低钠血症：稀释性多见(Na<125mmol/L)

低钙、高磷：第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现（六）多尿期：

肾小管细胞再生，修复，肾小管完全恢复尿量>500ml始，可高达5000ml/d以上持续1—3周

第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期一临床表现（七）恢复期：

小管上皮细胞恢复长达数月肾小球滤过功能多在3-6月内恢复第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期一诊断（一）依据：1.病史、临床表现、体征2.理化检查：尿液：常规pro+-++,

尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、RBC、

WBC。尿比重：<1.015

第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期一诊断（二）

尿液：尿钠：20—60mmol/L

肾衰指数：>1

滤过钠排泄分数：>

1第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期一诊断（三）

血液：常规：轻、中度贫血生化：Scr增长>44.2umol/L.d,

高分解>176.82umol/L.d,

钾>5.52mmol/L.d,

钙、磷血ph<7.35第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期一诊断（四）

指甲肌酐：正常反应三个月以前的血肌酐水平影像学：双肾超声：大小正常，实质厚>1.5mm肾活检：适应症—无明显肾缺血、肾毒素导致

ATN的临床证据，需行肾活检。第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期一治疗原则（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤严重外伤心衰急性失血、体液丢失第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期一治疗原则（二）维持体平衡严格记每日出入量，入量前日尿量加

500ml/d，每日体重变化

第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期一治疗原则（三）饮食和营养热量：147kJ/kg/d(1500kcal),脂肪、碳水化合物蛋白质：0.8g/(kg.d)优质蛋白尽量减少钠、钾、氯摄入第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期一治疗原则（（四）高钾血症处理钾>6.5mmol/L

钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml

纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml

胰岛素：50%葡萄糖50ml+RI10u

降钾树脂：15-30g/d

透析：第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期一治疗原则（五）低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱髓鞘、脑细胞损伤纠正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h,

至125mmol/L（135）慢性：0.5mmol/L,不超过