异常子宫出血诊断与治疗指南解读

关于异常子宫出血诊断与治疗指南解读第一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一制定背景国际世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究国内妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南第二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一制定背景引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”梳理AUB病因诊断治疗流程第三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一适用范围本指南限定于育龄期非妊娠妇女不包含青春发育前和绝经后出血需排除妊娠和产褥相关的出血限定于源自子宫腔的异常出血需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血4第四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治第五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一AUB分类

—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB

器质性改变AUB

子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB

全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）

子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）

医源性AUB（AUB-I）

未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011第六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.第七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一AUB定义

正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发<21d月经稀发>35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经<7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长>7d经期过短<3d月经量月经过多>80ml月经过少<5ml第八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一AUB分类

—按发病进程提出了新术语慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者第九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一AUB病因诊断流程

AUB

规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南第十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治第十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.第十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（一）AUB-P临床表现及诊断临床表现：子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.第十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（一）AUB-P治疗观察随诊：适用于息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险第十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（二）AUB-A临床表现及诊断诊断：临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊需病理检查临床表现：子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经第十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（二）AUB-A治疗药物治疗：症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS手术治疗：无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定第十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一COC用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：通过抑制排卵来抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达使用疗程：可长期服用安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发1.中华妇产科杂志,

2013,48(3)：233-6第十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一GnRH-a用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3第十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一LNG-IUS用于治疗AUB-A有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月临床应用：适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7第十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（三）AUB-L临床表现及诊断临床表现：子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表现为经期延长或月经过多黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断：可经盆腔B超、宫腔镜检查发现确诊可通过术后病理检查第二十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（三）AUB-L治疗药物治疗：以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗：合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等第二十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一子宫肌瘤药物治疗总结AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分类作用获益风险不良反应COC抑制排卵，抑制雌孕激素合成使子宫平滑肌瘤增长风险降低17%；减少出血并增加血细胞比容血栓事件；肝细胞腺瘤（极少）点滴出血；乳腺疼痛；头痛；胃肠不适孕激素抑制排卵及抑制雌孕激素合成；使内膜蜕膜化，形成“假孕”改善出血高达70%；闭经率达30%，减小子宫体积达50%骨质流失（长期使用注射用醋酸甲羟孕酮）不规则出血/点滴出血；卵巢囊肿LNG-IUS使子宫内膜萎缩降低出血高达99%；缩小子宫体积达40%宫内节育器脱落卵巢囊肿；痤疮GnRH-a通过促性腺激素分泌激素的抑制作用降低雌激素水平减小子宫体积高达50%，闭经高发长期使用导致骨质流失潮热（>90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM（米非司酮）抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期安全性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID:非甾体抗炎药,LNG‑IUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统,COC:复方口服避孕药,GnRH‑a:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂,第二十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现：主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生少数为IMB，患者常有不孕常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因第二十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（四）AUB-M治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗第二十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.第二十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现：病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因第二十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（五）AUB-C临床表现及诊断诊断：须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：（1）初潮起月经过多（2）具备下述病史中的1条：既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤每月1～2次鼻出血经常牙龈出血有出血倾向家族史第二十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（五）AUB-C治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血药物治疗：妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸、COC也可能有帮助手术治疗：药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）第二十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（六）AUB-O临床表现及诊断临床表现：伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血诊断：最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因第二十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（六）AUB-O治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗止血及适用人群：孕激素子宫内膜脱落法：适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者大剂量雌激素内膜修复法：出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素内膜萎缩法：此法不适用于青春期患者刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变COC：适用于长期而严重的无排卵出血第三十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（六）AUB-O治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗调整周期：主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素COC主要适合于有避孕要求的妇女对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生长期治疗第三十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（六）AUB-O治疗治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因手术治疗：已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫第三十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（七）AUB-E临床表现及诊断临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致第三十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（七）AUB-E治疗药物治疗：建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者（3）短效口服避孕药（COC）（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，从周期第5天开始，连续服用20～21天手术治疗：刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术第三十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一AUB-E各项治疗措施的疗效及作用机制治疗选择作用机制减少月经出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制内膜增生95%氨甲环酸抗纤维蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宫内膜增生43%口服孕激素抑制子宫内膜增生83%子宫内膜去除术去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生与LNG-IUS效果类似子宫切除术月经出血的器官摘除100%Heavymenstrualbleeding,clinicalguideline,Jan.2007,NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth第三十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一（八）AUB-I临床表现及诊断可包括以下临床表现：避孕药的漏服表现为撤退性出血放置宫内节育器可表现为经期延长首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内常会发生（BTB*)使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I诊断：需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血