导管相关血流感染预防与控制

导管相关血流感染

预防与控制

医院感染管理科

常见的医院感染严重危害患者安全增加医疗费用延长住院时间导管相关血流感染CR-BSI22023/3/21导管相关血流感染：美国的现状每年使用近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管粗死亡率10%-35%、归因死亡率1%-25%住院日延长：5-20天每病例花费8千-超过5万美金美国的CLABSI在下降32023/3/21108家ICUs的干预措施每日核查表手卫生全身无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd42023/3/21在3年内持续降低CLA-BSI(7.7to~1.0/1000导管日).“集束”干预，依从性，新技术应用（涂层导管、CHG敷料等）Pronovostetal.BMJFeb,2010美国密歇根ICU持续降低CRBSI：观察研究52023/3/216预防CR-BSI：

bundle留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管插管后的护理62023/3/21美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染

褥疮血管插管相关感染手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响国际安全目标72023/3/21导管相关血流感染的发生机制82023/3/212011年美国CDC指南

CRBSI预防Bundle

插管bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

维护bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）92023/3/211.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。2011年美国CRBSI防控要点102023/3/21IA类：极强烈推荐的措施，IB类：强烈推荐的措施，IC类：政府相关规定、法令或标准的要求

II类：建议性措施，未解决的问题：代表一个尚未解决的争议性措施推荐的强度112023/3/211.明确插管指征、操作和维护程序、感染控制措施。ⅠA2.周期性评估置管和维护人员的指南知晓和遵从性。ⅠA3.经培训考核才可进行周围和中心静脉置管和维护。ⅠA4.确保相当的护理水准。ⅠB

没有经验的护士或患护比例增加，与CR-BSI相关1.教育、培训与人员配备

122023/3/21教育项目的效果外科ICU制定10页护士自学模块材料总体的BSI发生率教育前：10.8/1000导管日教育后：3.7/1000导管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002SICU中心静脉导管相关BSI与患护比有关FridkinSK,etal.ICHE,1996132023/3/212.导管及插管部位选择

142023/3/211.成人：选择上肢部位。Ⅱ2.儿童：可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）。Ⅱ3.根据目的、维持时间、操作者经验，选择导管种类。ⅠB4.静脉输液治疗可能超过6天时，使用中线导管或PICC。Ⅱ6.使用透明敷料者，敷料外触诊和肉眼观察，每天评估插管部位情况。使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。Ⅱ7.患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。ⅠB（一）外周及中线导管midlinecatheter152023/3/211.成人，避免选择股静脉作为穿刺点。ⅠA2.成人进行中心静脉置管时，选择锁骨下静脉。ⅠB3.血透或终末期肾病，避免锁骨下静脉以防静脉狭窄。ⅠA4.长期透析的慢性肾衰患者，采用造瘘或植入等而非CVC。ⅠA5.超声引导中心静脉置管，减少试探次数和机械并发症。ⅠB6.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。未明确7.当无必要时，应及时拔除导管。ⅠA8.不能确保无菌技术时（如急诊放置），48小时内更换。ⅠB（二）中心静脉导管（CVC）162023/3/21股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)颈内VS股静脉：肥胖患者股静脉置管的导管细菌定植风险升高Merrer,etal.JAMA2001(N=289)锁骨下VS股静脉：感染和血栓形成风险增加Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande(2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente(2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%股静脉穿刺CVC增加感染的风险（观察研究）定植血流感染172023/3/211.在触摸插管部位前、后，插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后，进行手卫生。插管部位消毒后，除用无菌操作外，不应再触摸该部位。ⅠB2.插管和维护时须无菌操作。ⅠB3.周围静脉置管时若不再触碰消毒后的皮肤，可戴清洁手套ⅠC4.动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，须戴无菌手套。ⅠA5.更换导丝时，接触新的导管前应更换无菌手套。Ⅱ6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。ⅠC3.手卫生和无菌操作

182023/3/21无菌操作前准备手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣192023/3/21放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）4.最大无菌屏障措施

202023/3/211.周围静脉置管前，采用消毒剂清洁皮肤。（ⅠB）2.中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。禁忌使用氯己定时选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（ⅠB）5.插管部位皮肤准备

212023/3/211.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。ⅠA2.患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，选用纱布覆盖。（Ⅱ）3.敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（ⅠA）4.除透析导管外，不在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不使导管及插管部位浸入水中，做好防护措施后方可淋浴。（ⅠB）6.短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB）7.使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（ⅠB）6.插管部位敷料应用

222023/3/218.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（ⅠB）13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（ⅠB）15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（Ⅱ）232023/3/21填写置管日期、置管人敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。现有资料体外实验杀菌效果抑制非备皮部位皮肤菌落生长预防备皮部位的菌落再生临床性能以及个人的偏好-预防感染信息有限浸润CHG水凝胶垫敷料242023/3/21CLA-BSI:1.4/1000导管日VS0.4/1000导管日3天更换与7天更换没有区别使用覆盖全身的无菌屏障皮肤消毒剂使用4%PIsolnTimsit,etal.JAMA,2009在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI252023/3/217.患者清洁

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）

洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用262023/3/21CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%272023/3/218.导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。（Ⅱ类）9.抗菌药/消毒剂涂层导管

对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）282023/3/2110.

全身性抗生素预防

不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（ⅠB）

11.抗生素/消毒剂软膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（ⅠB）292023/3/213012.

抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防

长期置管患者，最大程度执行无菌操作，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等）及人群302023/3/21FlushSolutionContainers

冲管装置的选择Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilledsyringes预冲式注射装置312023/3/213213.抗凝剂

多数患者不常规抗凝来减少感染风险。（Ⅱ）

14.更换外周及中线导管1.成人不需要短于72~96小时更换外周置管。（ⅠB类）2.成人更换外周导管的临床指征尚无推荐意见。（未明确）3.儿童仅在有临床指征时更换外周导管。（ⅠB类）4.仅在有特别指征时才更换中线置管。（Ⅱ类）322023/3/21不常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管。ⅠB不仅因发热而拔除CVC或PICC，根据临床表现综合评估。Ⅱ15.更换CVC、PICC及