循证护理在中的应用

关于循证护理在中的应用第一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

获取知识及查询资料的能力；整理资料及信息的能力；对所收集到的资料进行评价；采用所选取的标准进行护理项目的改变（计划、沟通、执行、评价能力）。

★循证护理人员应具有的能力第二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一★相关支持

是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络；

是否有适当的循证护理培训人员指引方向；

如何成立循证护理工作小组；

循证护理工作小组的工作目标、定期规划、预期成果；是否有循证护理培训计划。第三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一ICU护理安全问题

窒息、院内感染、非计划拔管、压疮等人员配置因素、设备设施因素、护理技术因素第四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

留置导尿管病人更换导尿管时间实例1：第五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一一、确定问题对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？第六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一二、文献检索通过系统的文献查寻，发现：一般硅胶导尿管在使用3－4周后才可能发生硬化现象美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。随机控制设计的实验性研究结果表明：导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值>6.8者发生堵塞的机率比pH<6.7者高10倍第七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一三、文献综合根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：

应动态监测尿液的pH值

pH>6.8---更换导尿管的时间为2周

pH<6.7---4周第八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一四、应用证据

将研究结果应用于临床护理实践中第九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一五、评价证据评价新措施的护理效果第十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一压疮病人的循证护理实例2：第十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一1、确定问题在众多褥疮处理方法中，哪些措施最有效？对此患者应如何预防褥疮再发生？

第十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一2、文献检索检索词“bedsoreandtreatmentorprevention”检索资源

CochraneLibrary（2002年第2期）

Medline(1996～2002.4)Sumsearch第十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一2、文献检索检索证据

Cochranelibrary已完成的SR3个

Medline资料库Meta分析3个、RCT144个

Sumsearch资料库系统评价为3个，RCT101个第十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一3.文献评价相关证据

Cochranelibrary3个

Medline资料库Meta分析3个，RCT38个

Sumsearch资料库系统评价3个，RCT91个第十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一3.文献评价分析与评价（1）不同类型床垫对预防褥疮的发生是有效的

一个纳入29个RCT的SR分析发现，不同类型泡沫床垫与医院常用普通床垫相比，可减少褥疮高危患者褥疮的发生第十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一3.文献评价分析与评价（2）缩短褥疮愈合时间的方法

电磁治疗不同敷料对褥疮愈合的效果局部用药对促进褥疮愈合是否有效营养支持对褥疮的预防或愈合是否有效第十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一4.应用证据循证后的护理方案（1）局部创面用苯妥英钠粉剂，用康惠尔溃疡贴（胶原敷料）保护伤口，每2～3天更换一次（2）使用预防褥疮气垫床，每2小时翻身一次（3）加强营养支持疗法：留置胃管，管喂高热量、高蛋白流汁饮食，热量1800kcal/日，蛋白质

90g/日第十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一5.评价效果患者褥疮经以上处理，创面10天愈合，未再发生褥疮第十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑,两便后及时擦净,每天1次床上擦浴,浴后扑上爽身粉,每天2次按摩受压部位,每2h翻身1次，营养支持纠正负氨平衡。试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。研究方法:第二十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一循证问题：是否常规对受压位进行定时按摩?应采取什么卧位?多长时间翻身一次?选择哪种压力装置以减轻压力?针对老年患者,需要机械通时,应该采取预防措施中的哪一项,还是需要哪几项联合？第二十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一循证支持积极评估病人情况是预防疮关键的一步[2];吴群等[3]发现,急性压疮的发生与AIS-S评分(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关;

tman[4]提出与侧卧位相比,将患者侧倾30°,并用枕头支的这种体位,使患者始终避开了自身骨突起部位,较好地散了压力,因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每2h翻1次,平卧位时抬高床头不应超过30°;体温每升高1℃，代谢的氧需要量增加10%,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加褥疮的易发性[5];而国外护理不主张对受压部位进行按摩文献分析与评价:按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的RCT(随机对照试验)后所作的SR(系统评价)的措施在本病区是否可行?对病人的利弊?病人及家属是否接受?病人因疾病能否按时变动体位等。第二十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

①在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析;②注意改善全身营养状况,合理补充营养成分;③皮肤压红禁按摩,应避免继续受压;④脑出血病人应卧床休息,2~3h轻轻翻身左或右斜30°,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平体位,以避免剪切力及摩擦力;⑤严格卧床病人抬高床头不超过30°,臀部放置水垫,可每隔1~2h抬臀抬背1次,每次10min左右,抬臀时更换水垫,并用吹风机吹2~3min,或根据病人经济承受能力使用充气式气垫床等。制定护理方案:将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制定出适合病人个体需要的完整护理方案,根据系统文献回顾和实证查寻,推荐的护理方法是:第二十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

循证观察：实施护理计划,评价证据,将确认后的护理计划实施到卧床病人的压疮预防中,严密监测护理效果。试验组49例卧床病人,均无压疮发生。通过对压疮预防的循证护理,实证转化为临床资料,将其运用到护理操作程序中,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈,改进方法,形成动态循环。评价指标:主要包括压疮发生率、患者或家属互动合作率、患者或家属满意度等。统计方法:将资料输入计算机进行整理,采用χ2检验及t检验。两组主要观察指标比较,见表1。表1研究对象主要指标比较组别压疮发生率(%)患者或家属互动合作率(%)患者或家属满意度(%)试验组094·27±4·05*96·59±2·58*对照组1·8585·75±1·2589·26±4·24注:两组各项指标比较,*P<0·05第二十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一循证护理在机械通气患者吸痰

中的应用实例3：第二十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一一、临床资料

临床研究的资料为ICU48名机械通气的患者，我们按年龄、机械通气的时间、诊断、机械通气前肺部状况等情况列表如下：第二十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一年龄分组107823第二十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一机械通气时间第二十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一诊断315541389第二十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一肺部状况气管插管气管切开呼吸机与病人连接方式第三十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一三、方法和步骤—循证问题

—循证支持—循证观察—循证应用第三十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通气有重要作用。常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的发展。不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。循证问题第三十二页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

因此我们决定将循证护理用于“机械通气患者吸痰”的护理中，确定的健康问题为：“机械通气患者如何有效吸痰”。主要循证吸痰间隔的时间、吸痰前是否气道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何种方法供氧。循证问题第三十三页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

2、根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。

循证支持

通过检索查询数据库（医学索引在线、中国循证医学中心数据等、万方数据库、重症医学网），查阅了89篇期刊文献，并手检了相关杂志、会议记录、参考文献等，寻找到与吸痰相关的117篇文献。第三十四页，共四十六页，编辑于2023年，星期一适时吸痰法

一致推荐适时吸痰法。吸痰过频可导致不必要的气管粘膜的损伤，加重低氧血症和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低，而适时吸痰时保证通气效果的关键。吸痰管插入深度

藤静等认为常规气管切开患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管内的痰液，而当分泌物布及支气管及深度时应达12-18cm；季美香等认为要想吸尽深部痰液常规气管插管患者插入深度10-15cm远远不够，推荐30-40cm；胡景英等也认为原则上宁深勿浅。气道灌洗98%人认为气道灌洗可稀释痰液，应视为吸痰常规。但孟宝珍等人为盐水对分泌物移动变稀不仅无效，而且有害，影响氧合也增加感染。但无提供相关试验的研究结果。吸痰前后供氧

通过临床观察，大家认为吸痰前后应及时提高氧浓度，可有效的防治低氧血症的发生。采用的方法有使用人工呼吸囊进行高度氧合、过度通气+高度氧合、使用呼吸机行单次控制性肺膨胀与提高氧浓度结合、CPAP+手动模式+提高氧浓度；有使用呼吸机叹息通气但王建荣等认为应用比较广泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成气压伤的危险。有关文献资料循证支持第三十五页，共四十六页，编辑于2023年，星期一观察项目观察者样本和方法结论适时吸痰法廖征刘敏32例脑外科机械通气的患者ICU29名重症机械通气的患者，均采用常规法与适时吸痰对照，得出的统计结果有统计学意义。

适时吸痰能有效的保证机械通气的效果，减少并发症，病人满意率也高。关于吸痰管插入深度岳阳

对45例机械通气患者随即分成三组，分别插入不同深度，观察24小时呼吸音、心率、SatO2、肺不张发生率，得出的结果有统计学意义。

吸痰深度应达20-40厘米。随机的对照实验循证支持第三十六页，共四十六页，编辑于2023年，星期一观察项目观察者样本和方法结论吸痰前后供氧于风英

对28例气管切开机械通气的患者进行随机分组，对照组为常规吸痰，实验组为吸痰前后增加氧浓度，结果显示实验组在吸痰后SatO2下降的程度、恢复的时间、下降率均优于对照组。

吸痰前后应增加氧浓度。王建珑对25例机械通气分别进行常规法、通气过度后吸痰、高度氧合后吸痰、通气过度+高度氧合后吸痰四种方法比较，经统计学检验，通气过度+高度氧合法有机显著意义。

吸痰前给于100%氧供1分钟，加大潮气量150%，能避免患者产生低氧血症。张琪霞

采用20例机械通气的患者，待自主呼吸恢复后分别吸10分钟空气后和吸纯氧1分钟后的5秒、10秒、15秒、吸痰，监测SatO2变化，发现后种方法的SatO2比前种方法的SatO2提高3%、6%、8%。

吸痰前后应增加纯氧，预防吸痰后产生的缺氧。项明真32例机械通气的患者随机分成两组，使用人工呼吸囊，对照组吸痰前只供给纯氧，实验组使用纯氧+过度通气，吸痰后监测SatO2、PO2、PCO2变化，所得的数据经统计学检验有显著意义。

使用人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气可减少肺不张的发生，有效减少缺氧。循证支持第三十七页，共四十六页，编辑于2023年，星期一医院适时吸痰法气道灌洗吸痰前后供氧北京安贞医院使用无

北京阜外医院使用常规

上海儿医中心使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气华西医科大附属医院使用无吸痰后增加0呼吸机氧浓度多伦多儿童医院使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气

使用常规查尔斯王子医院使用常规人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气国内外各大医院的吸痰常规循证支持麻州医学院附院人工呼吸囊吸痰前进行纯氧+过度通气人工呼吸囊吸痰前进行纯氧吸痰后增加0呼吸机氧浓度第三十八页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

对上述科研实证的有效性、实用性进行审慎评审，将获得的实证和临床专业知识、患者的需求及ICU设施相结合，制定护理计划。循证支持3、系统评价实证第三十九页，共四十六页，编辑于2023年，星期一推荐出吸痰的方法为：定时翻身排背体疗按需吸痰使用一次性吸痰管吸痰前常规气道灌洗我们推荐吸痰深度气管切开病人12-15cm,气管插管病人25-35cm吸痰前后供氧应用人工呼吸囊高度氧合+过渡通气通过听诊呼吸音和监测SatO2检验吸痰效果循证支持第四十页，共四十六页，编辑于2023年，星期一循证支持吸痰步骤第四十一页，共四十六页，编辑于2023年，星期一

我们将新的吸痰方法应用于48名患者护理中，发现，患者肺部并发症发生率、低氧血症发生率、机械通气的时间较往年同种病例相比显著减少。我们对护理人员就此方法进行问卷调查，内容涉及机械通气