危重病人的病情观察与护理

关于危重病人的病情观察与护理第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期日病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容一、一般情况的观察1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2．饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期日3．面容与表情：

1）急性病容2）慢性病容

3）二尖瓣面容4）贫血面容

5）满月面容6）甲亢面容

7）肾病面容8）肝病面容

9）伤寒面容10）苦笑面容

11）面具面容12）粘液性水肿面容

13）肢端肥大症面容4．体位：主动体位、被动体位、被迫体位5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痨患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期日皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物：时间方式性状量颜色气味伴随症状8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期日意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期日2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期日房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律3）脉搏：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。脉搏：B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期日4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。注意：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高5）中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾CVP意义正常值及临床意义：5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期日CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理示意图CVPBP

原因

处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

３、呼吸系统的观察

正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。

1）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期日5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。6)呼吸音异常干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。7）气管插管术后护理（1）气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。给以氧气吸入时要从气管插管处插入吸氧导管，切忌从鼻腔吸氧。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期日（2）保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的½，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。（3）保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以1—2升/分为宜。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。（4）随时了解气管导管的位置病人回ICU后，可通过X线了解导管深度，或听诊双肺呼吸音，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。（5）气囊松紧适宜每4-6h放气5-10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

（6）拔管程序：①拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。②拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。③吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。④解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。（7）拔管后护理：①观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。②床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行再次气管插管或气管切开。第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

4、体温的观察1）体温过高低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。2）体温过低轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死温度：23—250C

马上行保暖处理及环境升温。

第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

5、泌尿系统观察1）常见的尿量异常：多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。2）常见的尿色异常：血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

6、水、电解质、酸碱平衡监测水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。1）水平衡紊乱高渗性脱水：以水的丢失为主，失水＞失钠，[Na+]＞150mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

等渗性脱水失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压正常脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低尿量减少口渴

Hb、Hct升高低血压、休克低渗性脱水：[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L

早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮肤弹性降低面色苍白、四肢发凉、血压下降脑水肿表现2）电解质失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；

Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L电解质分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的

第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。（1）高钠血症：[Na+]＞145mmol/L。①原因：脑性高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性（潴钠性高钠血症）钠排出减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排钠减少高渗性脱水：浓缩性高钠血症②临床表现 浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现意识障碍、深反射亢进、惊厥③治疗治疗原发病，纠正引起高钠血症的原因浓缩性高钠血症：按高渗性脱水处限制钠摄使用排钠利尿剂透析第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

（2）低钠血症：[Na+]<135mmol/L①原因：缺钠性：摄入不足、排出过多（呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全）稀释性低钠血症：水摄入过多、心衰、肾病综合征等消耗性：结核、肝硬化、恶性肿瘤等消耗性疾病缺钠性：摄入不足、排出过多（呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全）稀释性低钠血症：水摄入过多、心衰、肾病综合征等消耗性：结核、肝硬化、恶性肿瘤等消耗性疾病②临床表现缺钠性：出现脱水、血容量不足表现：口渴、皮肤弹性低、低血压、意识障碍稀释性：脑细胞水肿：意识障碍消耗性：无明显表现③治疗处理原发病补充钠：Na+(mmol/L)=（142－测定[Na+]值)×体重（Kg）×0.6（女性0.5）

（1gNaCl含17mmolNa+）第一天补充1/3-1/2加生理需要量4.5g，余量3-4天补足。以后根据血钠测定结果，再决定补量。第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

（3）高钾血症：K+>5.5mmol/L①原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧②临床表现心血管系统：①心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③治疗限制钾摄入增加钾排出：①利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②导泻：20%甘露醇100ml

促进钾细胞内转移：①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u

使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml

透析第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

（4）低钾血症：K+<3.5mmol/L①原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。②临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：<3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，<2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，<1mmol/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘

ECG：T波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R间期延长第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

③治疗处理原发病因补钾：轻度(>3mmol/L)口服补钾3-6g/d，中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）静脉补充，首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4mmol，约提高0.37mmol/L④补钾注意事项：补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/L。注意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

（5）高钙血症：Ca>2.75mmol/L病因：某些恶性肿瘤（骨髓瘤、骨转移癌等）、甲状旁腺功能亢进临床表现：精神神经方面表现：淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱治疗：①病因治疗②降钙素（6）低钙血症：Ca<2.1mmol/lL病因：甲状旁腺功能减低、维生素D缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血。临床表现：手足麻木、抽搐、肌张力增高。治疗：补充钙剂、维生素D。（7）低镁血症：Mg<0.7mmol/l病因：长期禁食、呕吐、胃肠引流临床表现：手足抽搐、健反射亢进、惊厥治疗：补充硫酸镁第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期日

3）酸碱失衡①酸碱平衡判断常用指标

PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45碱中毒

PaCO2：35-45mmHg，>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒

HCO3—：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27